重度子癇前期患者外周血胎兒有核紅細(xì)胞與胎盤病理改變及患者妊娠結(jié)局的關(guān)系*

白月婷，陳立東，梁慧麗，王 碩,劉亞杰，崔 佳

1.北京市海淀區(qū)婦幼保健院，北京 100080；2.河北省人民醫(yī)院，河北石家莊 050050

妊娠期高血壓疾病(HDP)是妊娠期的特有疾病之一，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期及妊娠期合并原發(fā)性高血壓[1]。其中重度子癇前期是導(dǎo)致臨床早產(chǎn)及新生兒死亡的主要原因，研究顯示，子癇前期的發(fā)生與胎兒細(xì)胞、滋養(yǎng)層細(xì)胞、炎性合體滋養(yǎng)層細(xì)胞穿透胎盤、向母體輸送與釋放增加有關(guān)[2-3]。近年來，無創(chuàng)性產(chǎn)前診斷的胎兒有核紅細(xì)胞(FNRBC)的穿透成為學(xué)者關(guān)注的焦點(diǎn)[4]。研究報(bào)道顯示，子癇前期孕婦外周血中FNRBC數(shù)量明顯增加，可能是子癇前期發(fā)生發(fā)展的機(jī)制之一[5]。本研究從病理角度進(jìn)行分析，探討重度子癇前期患者外周血FNRBC與胎盤病理改變及患者妊娠結(jié)局的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年5月在北京市海淀區(qū)婦幼保健院住院分娩的重度子癇前期患者72例作為子癇前期組，其中早發(fā)型重度子癇前期患者34例、晚發(fā)型重度子癇前期患者38例。再選取同期在北京市海淀區(qū)婦幼保健院分娩的健康產(chǎn)婦60例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)子癇前期組患者參照《婦產(chǎn)科學(xué)》(第7版)中重度子癇前期相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)均為漢族；(3)對(duì)照組無胎兒生長受限；(4)均自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病史、原發(fā)性高血壓、感染性疾病，臨產(chǎn)；(2)合并其他產(chǎn)科并發(fā)癥及內(nèi)科并發(fā)癥；(3)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙；(4)藥物濫用或合并精神疾病病史。該項(xiàng)研究獲得北京市海淀區(qū)婦幼保健院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集 記錄并比較兩組臨床資料，包括年齡、分娩孕周、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、新生兒體質(zhì)量及胎盤重量。

1.2.2胎盤病理檢查 胎盤娩出后1 h內(nèi)將完整胎盤送病理科由高年資病理專家挑選肉眼可見且有明顯病變的部位取材、固定，并進(jìn)行病理檢查。標(biāo)本使用10%甲醛溶液固定后石蠟包埋，連續(xù)5 μm切片，并進(jìn)行HE染色，普通光學(xué)鏡下觀察胎盤組織病理變化情況。

1.2.3FNRBC檢測 采用密度梯度離心富集FNRBC，兩組產(chǎn)婦分娩前外周血取6 mL，將2 mL分離液ISO 1107及2 mL分離液ISO 1077帖壁加入到離心管中充分混合，將磷酸鹽緩沖液(PBS)加入到外周血中進(jìn)行稀釋，并將稀釋好的外周血6 mL加入到離心管中，室溫下進(jìn)行離心處理，轉(zhuǎn)速設(shè)置為1 500 r/min，離心時(shí)間為30 min，將細(xì)胞懸浮于各分層頁面呈白膜狀，對(duì)下層界面細(xì)胞進(jìn)行收集，然后進(jìn)行再次離心處理，轉(zhuǎn)速設(shè)置為1 500 r/min，離心時(shí)間為10 min，棄上清液后進(jìn)行細(xì)胞重懸，并將其置于流式細(xì)胞儀上進(jìn)行細(xì)胞類型鑒定，將制成的細(xì)胞懸液中加入藻紅蛋白-糖蛋白A單克隆抗體，比例為1∶500，將其作為陽性對(duì)照組，同時(shí)取少量細(xì)胞懸液加入PE-Isotopic抗體，比例同樣為1∶500，將其作為陰性對(duì)照組，采用流式細(xì)胞儀檢測富集前后母血中單個(gè)核細(xì)胞靶細(xì)胞群糖蛋白A陽性細(xì)胞水平[7]。本研究將對(duì)照組平均FNRBC值作為劃分標(biāo)準(zhǔn)，高于該數(shù)值者為FNRBC陽性，低于或等于該數(shù)值者為FNRBC陰性。

2 結(jié) 果

2.1兩組產(chǎn)婦臨床資料比較 兩組產(chǎn)婦年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而子癇前期組產(chǎn)婦分娩孕周、新生兒出生體質(zhì)量、胎盤重量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；子癇前期組產(chǎn)婦SBP、DBP高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦臨床資料比較

2.2胎盤病理改變 重度子癇前期患者胎盤病理學(xué)表現(xiàn)包括肉眼觀察：胎盤較一般健康妊娠者小，且重量較輕，胎盤母體面胎盤小葉大小不等，胎兒面常有胎糞污染；顯示多灶的梗死性病變，包括急性梗死及慢性梗死，并可見血腫形成。鏡下觀察：胎盤絨毛灶性變性壞死，絨毛周圍出現(xiàn)纖維性沉積，滋養(yǎng)細(xì)胞變性，合體細(xì)胞結(jié)節(jié)、出芽有明顯增多，絨毛血管基底明顯增厚，且部分血管內(nèi)可見有血栓形成；絨毛纖維素樣壞死及絨毛內(nèi)小動(dòng)脈閉塞性內(nèi)膜炎；脫膜動(dòng)脈壁粥樣硬化，管壁內(nèi)膜和中膜纖維結(jié)締組織增生。病理診斷為胎盤急性和慢性梗死。典型病例病理檢查結(jié)果見圖1、2。典型病例分析，患者1年齡28歲，最終確診為重度子線前期，病理檢查顯示：臍帶偏心性附著；胎膜蛻膜層個(gè)別血管缺乏生理性轉(zhuǎn)變；胎盤絨毛發(fā)育不良，部分發(fā)育過度成熟伴合體結(jié)節(jié)增多，部分絨毛間質(zhì)血管擴(kuò)張淤血伴灶狀鈣化，底板可見少量纖維素沉積?；颊?年齡32歲，最終診斷為重度子癇前期，病理檢查顯示：(1)臍帶偏心性附著，切面可見3根血管；(2)胎膜未見明顯異常；(3)胎盤絨毛膜膜板下可見較多纖維素樣物沉積；胎盤絨毛發(fā)育欠佳，以終末絨毛為主，部分絨毛纖細(xì)，直徑小，合體細(xì)胞結(jié)節(jié)增多。

圖1 典型病例病理檢查結(jié)果(患者1，×200)

2.3子癇前期組與對(duì)照組胎盤梗死灶范圍占比比較 子癇前期組患者胎盤梗死灶范圍占比與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-8.840,P<0.05)；早發(fā)型重度子癇前期患者胎盤梗死灶范圍占比與晚發(fā)型重度子癇前期患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.877，P<0.05)。見表2。

圖2 典型病例病理檢查結(jié)果(患者2，×400)

表2 子癇前期組與對(duì)照組胎盤梗死灶范圍占比比較 [n(%)]

2.4兩組外周血FNRBC水平比較 子癇前期組外周血FNRBC水平[(17.39±5.22)個(gè)/6 mL]顯著高于對(duì)照組[(7.20±2.16)個(gè)/6 mL],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；早發(fā)型重度子癇前期患者FNRBC水平[(19.54±3.22)個(gè)/6 mL]顯著高于晚發(fā)型重度子癇前期患者[(11.31±1.12)個(gè)/6 mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.5重度子癇前期患者胎盤梗死灶范圍與FNRBC的關(guān)系 胎盤梗死灶<10%、胎盤梗死灶10%～30%、胎盤梗死灶>30%的重癥子癇前期患者FNRBC水平依次為(12.47±3.02)個(gè)/6 mL、(15.69±3.47)個(gè)/6 mL、(21.37±4.58) 個(gè)/6 mL,不同胎盤梗死灶范圍重癥子癇前期患者FNRBC水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨胎盤梗死灶范圍增大FNRBC水平顯著升高(P<0.05)。

2.6重度子癇前期患者胎盤梗死灶范圍與妊娠結(jié)局的關(guān)系 不同胎盤梗死灶范圍重癥子癇前期患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨著胎盤梗死灶范圍的加大患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯升高(P<0.05)，見表3。

2.7不同F(xiàn)NRBC水平產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較 將高于對(duì)照組平均FNRBC值作為陽性，低于或等于對(duì)照組FNRBC值作為陰性，分析不良妊娠結(jié)局顯示，F(xiàn)NRBC陽性患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯高于FNRBC陰性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 重度子癇前期患者胎盤梗死灶范圍與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系

表4 不同F(xiàn)NRBC水平產(chǎn)婦妊娠結(jié)局發(fā)生率比較

3 討 論

隨著健康妊娠孕婦孕周的增加，胎盤可出現(xiàn)一系列變化，一般來說，足月時(shí)11%～30%絨毛出現(xiàn)合體細(xì)胞結(jié)節(jié)增多，血管合體膜變薄，妊娠晚期主要常見合體細(xì)胞為絨毛主要結(jié)構(gòu)及功能細(xì)胞[8]。此外，螺旋動(dòng)脈及微小胎盤梗死灶等結(jié)構(gòu)變化均為妊娠期適應(yīng)性改變，此類改變的出現(xiàn)有助于母體與胎兒間的氣體交換，通過胎兒-胎盤及母體-胎盤血循環(huán)從而滿足胎兒生長發(fā)育所需要的營養(yǎng)[9]。觀察顯示，重度子癇前期患者胎盤出現(xiàn)一系列的病理變化，包括胎盤母體面胎盤小葉大小不等、切面胎盤組織灶性出血及多灶梗死性改變，同時(shí)可見血腫形成。病理切片觀察顯示，重度子癇前期患者胎盤絨毛及胎膜細(xì)胞浸潤、合體細(xì)胞結(jié)節(jié)數(shù)明顯增多，同時(shí)絨毛出現(xiàn)明顯的纖維素樣壞死、充血，且臍動(dòng)脈周圍充血或出血改變等異常損傷性及代償性病理改變，導(dǎo)致母體與胎兒之間的物質(zhì)交換障礙，從而影響胎兒的生長發(fā)育。本研究結(jié)果顯示，子癇前期組患者胎盤梗死灶范圍占比與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與其他學(xué)者相關(guān)報(bào)道結(jié)果相似[10]，重度子癇前期患者胎盤出現(xiàn)明顯變化，從而影響胎兒血供。

有研究證實(shí)，孕婦外周血中存在多種不同類型的胎兒細(xì)胞，其中FNRBC形態(tài)學(xué)特征明顯，具有特異性的細(xì)胞分選標(biāo)志，且在胎兒期數(shù)量豐富，攜帶胎兒全套遺傳學(xué)信息，成為最理想的靶細(xì)胞類型之一[11-13]。有學(xué)者研究顯示[14]，對(duì)于子癇前期孕婦，早期外周血FNRBC水平明顯升高，表明胎兒細(xì)胞在孕早期已經(jīng)進(jìn)入母體外周血中。本研究結(jié)果顯示，子癇前期組外周血FNRBC水平顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果相似[15-16]，重度子癇前期可能存在著某種胎-母細(xì)胞傳輸紊亂機(jī)制，從而導(dǎo)致胎兒細(xì)胞大量漏入母體，并進(jìn)一步加重胎盤植入缺陷。

本研究結(jié)果顯示，不同胎盤梗死灶范圍重癥子癇前期患者FNRBC水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨胎盤梗死灶范圍增大FNRBC水平顯著升高(P<0.05)。提示隨著胎盤梗死病灶的增加，外周血FNRBC水平也顯著增加，外周血FNRBC與胎盤的病理改變密切相關(guān)。重度子癇前期作為妊娠期特有并發(fā)癥之一，妊娠本身就是一個(gè)從免疫排斥到免疫耐受，最終達(dá)到平衡及穩(wěn)定的免疫應(yīng)答過程，F(xiàn)NRBC作為生物異物可進(jìn)入母體并對(duì)其產(chǎn)生潛在影響，從而出現(xiàn)免疫病理反應(yīng)，在造成自身損傷的同時(shí)可造成胎盤和腎臟等臟器的免疫病理損傷，導(dǎo)致胎盤出現(xiàn)嚴(yán)重的病理學(xué)改變，梗死灶范圍明顯增加，從而影響胎兒的營養(yǎng)供應(yīng)[17-18]。此外，分析胎盤梗死灶范圍與重度子癇前期患者不良妊娠結(jié)局之間的關(guān)系，結(jié)果顯示，不同胎盤梗死灶范圍重癥子癇前期患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，隨著胎盤梗死灶范圍的加大患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯升高(P<0.05)。提示隨著胎盤梗死灶面積的增大，不良妊娠結(jié)局發(fā)生危險(xiǎn)明顯增加，由于胎盤大面積梗死，導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，從而影響胎兒生長發(fā)育，與其他學(xué)者報(bào)道結(jié)果相似[19-21]。本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)NRBC陽性患者不良妊娠發(fā)生率明顯高于FNRBC陰性患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示FNRBC水平與其妊娠結(jié)局存在明顯相關(guān)性。因此筆者認(rèn)為，早期的FNRBC檢測，可作為預(yù)測胎盤病理變化的潛在指標(biāo)，但是關(guān)于FNRBC檢測臨界水平，還需要進(jìn)一步大樣本的研究分析，以更好地預(yù)測患者胎盤變化及妊娠結(jié)局，從而為臨床治療方案的擬訂提供依據(jù)。

重度子癇前期患者出現(xiàn)胎盤病理性改變及大面積梗死，且以早發(fā)型重度子癇前期患者改變更為明顯，患者胎盤梗死灶范圍與外周血FNRBC水平及患者妊娠結(jié)局密切相關(guān)，提示外周血FNRBC可能作為患者胎盤病理變化及妊娠結(jié)局的潛在預(yù)測指標(biāo)。