楊???,孫 劍,周 靜,張玉鳳,張 浩,楊 勇,拾翠翠
(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安婦幼臨床學(xué)院/淮安市婦幼保健院麻醉科,江蘇 淮安 223002)
嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟,許多因素尤其是情緒反應(yīng)會強(qiáng)化患兒對疼痛的認(rèn)知,如果處理不當(dāng)可能會對其遠(yuǎn)期神經(jīng)行為產(chǎn)生負(fù)面影響[1]。3歲前是兒童大腦快速發(fā)育期,此階段重復(fù)暴露于全身麻醉(全麻)藥物可能對大腦發(fā)育產(chǎn)生不利影響[2]。這些麻醉鎮(zhèn)靜藥物可能影響患兒遠(yuǎn)期認(rèn)知功能,也可能對再次手術(shù)的麻醉效果產(chǎn)生影響。右美托咪定是新型選擇性α2腎上腺素能受體激動劑,其作用機(jī)制不同于常用全麻藥物。該藥物不僅可以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮,還有抗炎及腦保護(hù)作用,尤其適用于嬰幼兒術(shù)前診療及圍手術(shù)期鎮(zhèn)靜麻醉。本研究探討右美托咪定(2 μg/kg)術(shù)前滴鼻給藥在再次手術(shù)患兒中的應(yīng)用效果。
1.1一般資料 選取2018年1月至2020年3月本院擇期手術(shù)患兒50例,年齡1~3歲,體重8~15 kg,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ~Ⅱ級,手術(shù)時間5~30 min。患兒近期無上呼吸道感染,無過敏史,無心肺及神經(jīng)系統(tǒng)疾病,無精神疾病。根據(jù)手術(shù)情況將患兒分為首次手術(shù)組和再次手術(shù)組,各25例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患兒監(jiān)護(hù)人均簽訂知情同意書。2組患兒一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
表1 2組患兒一般資料比較
1.2方法
1.2.1麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食8 h,禁水2 h?;純涸诩议L協(xié)助下采取仰頭平臥位,護(hù)士用1 mL不帶針注射器于患兒雙側(cè)鼻腔等量注入右美托咪定2 μg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批號:190221BP),給藥后維持患兒滴鼻時體位3 min,并輕捏雙側(cè)鼻翼促進(jìn)藥物吸收。鼻腔給藥30 min后,患兒與家長分離進(jìn)入手術(shù)室。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度,七氟烷吸入麻醉誘導(dǎo)成功后開放靜脈,靜脈注射芬太尼3 μg/kg、羅庫溴銨0.3 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、長托寧0.01 mg/kg,2 min后置入喉罩,確定喉罩到位后機(jī)械通氣。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、心率(HR)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、血氧飽和度、呼氣末CO2分壓(PETCO2),七氟烷持續(xù)吸入,維持BIS值在40~60,調(diào)整呼吸參數(shù)使PETCO2為35~45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),術(shù)畢停用七氟烷,適時拔除喉罩后送入麻醉恢復(fù)室(PACU)。
1.2.2觀察指標(biāo) (1)記錄滴藥后10 min(T11)、20 min(T12)、30 min(T13),拔管后10 min(T14)、30 min(T15)、60 min(T16)時Ramsay評分,其中焦慮躁動或煩躁不安為1分;平靜配合,有定向力為2分;只對指令有反應(yīng)為3分;嗜睡但對大聲呼喚反應(yīng)敏捷為4分;嗜睡且對大聲呼喚反應(yīng)遲鈍為5分;對刺激無反應(yīng),呈深睡狀態(tài)為6分。(2)記錄入室時(T21)、插管時(T22)、切皮時(T23)、拔管后10 min(T24)、30 min(T25)、60 min(T26)時HR、平均動脈壓(MAP)的變化。(3)記錄蘇醒時間與拔管時間,其中蘇醒時間為從停用七氟烷至患兒睜眼時間;拔管時間為從停用七氟烷至拔出喉罩時間。(4)記錄入PACU 10 min(T31)、30 min(T32)、60 min(T33)時躁動評分,其中1分為睡眠狀態(tài);2分為清醒,安靜;3分為激惹,哭鬧不安;4分為無法安撫,哭鬧不止;5分為嚴(yán)重躁動,定向力障礙。≥4分時需要采用藥物進(jìn)行治療。(5)記錄術(shù)后躁動、心動過緩、嘔吐、呼吸暫停、低氧血癥等不良事件發(fā)生情況。
2.12組患兒不同時間點(diǎn)Ramsay評分比較 2組患兒T11~T16時Ramsay評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
表2 2組患兒不同時間點(diǎn)Ramsay評分比較分)
2.22組患兒不同時間點(diǎn)HR、MAP水平比較 2組患兒T21~T26時HR、MAP水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
表3 2組患兒不同時間點(diǎn)HR、MAP水平比較
2.32組患兒不同時間點(diǎn)躁動評分比較 2組T31~T32時躁動評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患兒術(shù)后躁動評分最高為3分,無需藥物處理。見表4。
表4 2組患兒不同時間點(diǎn)躁動評分比較分)
2.42組患兒蘇醒時間、拔管時間比較 2組患兒蘇醒時間、拔管時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。
表5 2組患兒蘇醒時間、拔管時間比較
2.52組不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組均未發(fā)生嚴(yán)重躁動、呼吸抑制、心動過緩、低血壓等不良反應(yīng)。
續(xù)表3 2組患兒不同時間點(diǎn)HR、MAP水平比較
美國每年約有10%的兒童由于各種原因接受深度鎮(zhèn)靜或麻醉,美國食品及藥品管理局曾警告,3歲以內(nèi)的兒童重復(fù)或長時間行麻醉或鎮(zhèn)靜可能影響其腦部發(fā)育[3]。中國人口基數(shù)龐大,接受麻醉鎮(zhèn)靜藥物的兒童數(shù)更多,因此麻醉鎮(zhèn)靜藥物的潛在負(fù)面影響更值得關(guān)注。右美托咪定的作用機(jī)制不同于臨床常用全麻藥物,對N-甲基-D-門冬氨酸和γ-氨基丁酸受體均無影響。動物實(shí)驗(yàn)表明右美托咪定對發(fā)育期大腦的保護(hù)作用隨劑量增加而增強(qiáng),并且對多種麻醉藥物有效[4-6]。目前,歐美有2個關(guān)于全麻藥物對發(fā)育期大腦影響及右美托咪定神經(jīng)保護(hù)作用的研究,由于臨床大樣本研究的復(fù)雜性,尚未得出最終結(jié)論。國內(nèi)對于嬰幼兒麻醉藥物重復(fù)暴露后全麻藥物的作用效果是否有差異的研究較少見。
右美托咪定無色無味,臨床給藥途徑多樣化,其中滴鼻給藥簡單方便,對鼻黏膜刺激小,可直接由鼻黏膜吸收入血作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。有研究對患兒行右美托咪定1 μg/kg滴鼻,用藥后血漿中右美托咪定達(dá)到峰濃度的時間為(49.6±7.2)min,消除半衰期時間為(117.0±16.0)min,經(jīng)鼻給藥的生物利用度為65%[7-8]。LI等[9]對比右美托咪定1 μg/kg滴鼻和鼻腔噴霧的臨床療效,結(jié)果顯示,滴鼻法給藥起效時間稍遲,但二者在鎮(zhèn)靜持續(xù)時間、鎮(zhèn)靜深度及生物利用度方面無顯著差異。本研究采用右美托咪定2 μg/kg原液滴鼻,滴鼻前清理鼻腔分泌物,依據(jù)患兒鼻腔情況可以分次給藥,確保藥液在鼻腔充分吸收。JONG等[10]對涉及1 138例患兒的13個研究進(jìn)行meta分析后發(fā)現(xiàn),與其他方法相比,術(shù)前右美托咪定滴鼻后,患兒與父母分離時可以獲得滿意鎮(zhèn)靜效果,而且可以減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用。本研究結(jié)果顯示,滴鼻30 min內(nèi)隨時間延長鎮(zhèn)靜程度逐漸加深。提示鎮(zhèn)靜程度有劑量相關(guān)性,這與張輝等[11]研究結(jié)果一致。在拔管后60 min內(nèi)鎮(zhèn)靜深度逐漸減淺,這種鎮(zhèn)靜變化與右美托咪定體內(nèi)藥物代謝過程一致。通過臨床觀察,低齡患兒較年長患兒鎮(zhèn)靜早、鎮(zhèn)靜程度深,更易與家長分離,即使患兒未入睡,但是易于被玩具、語言、視頻等吸引,有利于“無哭聲手術(shù)室”的實(shí)施。有學(xué)者對3歲以下行心臟超聲檢查患兒使用右美托咪定2 μg/kg滴鼻后發(fā)現(xiàn),檢查成功率為84.5%,且年齡越大,失敗率越高[12]。這可能與不同年齡階段神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育特點(diǎn)有關(guān)。
本研究結(jié)果顯示,采用右美托咪定滴鼻后,患兒圍手術(shù)期HR、MAP波動小,這與全麻藥物發(fā)揮協(xié)同穩(wěn)定血流動力學(xué)作用有關(guān)。邱永升等[13]認(rèn)為,對于單側(cè)斜疝修補(bǔ)術(shù)患兒,分別采用右美托咪定1 μg/kg和2 μg/kg滴鼻后30 min內(nèi)及術(shù)后心率、血壓與對照組無顯著差異。將右美托咪定應(yīng)用于腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù),術(shù)后心率、血壓與對照組無顯著差異[14]。有研究在成人麻醉誘導(dǎo)前30 min使用右美托咪定2 μg/kg滴鼻時觀察到低血壓和心動過緩。本研究中未見此類心血管抑制現(xiàn)象,可能與兒童心血管系統(tǒng)交感神經(jīng)占優(yōu)勢有關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示,2組患兒拔管時間和蘇醒時間無顯著差異。有研究顯示,將鼻噴霧右美托咪定1 μg/kg用于兒童齒科手術(shù)后,患兒拔管時間為(5.93±2.03)min,蘇醒時間為(29.50±12.40)min,與對照組相比無顯著差異[16]。有研究采用右美托咪定2 μg/kg滴鼻,結(jié)果顯示,鎮(zhèn)靜起效時間為(7.00±1.18)min,蘇醒時間為(142.64±45.63)min[17]。該研究結(jié)果與本研究有差異,可能與全麻藥物不同有關(guān)。
對扁桃體切除術(shù)患兒運(yùn)用右美托咪定2 μg/kg術(shù)前滴鼻,能明顯減少術(shù)后躁動,并且能發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛作用,不延長術(shù)后蘇醒時間,沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)[18]。本研究結(jié)果顯示,2組患兒術(shù)后10、30、60 min時躁動評分無顯著差異。提示再次使用右美托咪定不影響其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,這與全麻藥物代謝、患兒適應(yīng)術(shù)后狀態(tài)等因素有關(guān)。右美托咪定的常見不良反應(yīng)有低血壓和心動過緩。當(dāng)右美托咪定負(fù)荷劑量過大或給藥速度過快時均可導(dǎo)致心動過緩,其機(jī)制與增加心臟迷走神經(jīng)傳出有關(guān)。右美托咪定還能延長QT間期,可致嚴(yán)重心律失常[19]。有研究顯示,老年患者行骨科手術(shù)時泵注右美托咪定約15 min時出現(xiàn)頻發(fā)室早二聯(lián)律[20]。有研究在術(shù)前采用右美托咪定4 μg/kg滴鼻后,患兒出現(xiàn)室上性心動過速[21]。雖然本研究未觀察到這些異常,但是在用藥時要注意觀察。
綜上所述,再次手術(shù)時使用右美托咪定2 μg/kg在術(shù)前30 min滴鼻能發(fā)揮良好鎮(zhèn)靜作用,能穩(wěn)定圍手術(shù)期血流動力學(xué),不影響術(shù)后拔管和蘇醒,且未見心動過緩和呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng),是安全有效的術(shù)前用藥。本研究也存在不足之處,如未能將2次手術(shù)間隔時間等因素納入研究范圍,下一步將繼續(xù)探索。