術(shù)前右美托咪定滴鼻在再次手術(shù)患兒中的應(yīng)用研究*

楊海扣，孫 劍，周 靜，張玉鳳，張 浩，楊 勇，拾翠翠

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬淮安婦幼臨床學(xué)院/淮安市婦幼保健院麻醉科，江蘇 淮安 223002)

嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，許多因素尤其是情緒反應(yīng)會(huì)強(qiáng)化患兒對疼痛的認(rèn)知，如果處理不當(dāng)可能會(huì)對其遠(yuǎn)期神經(jīng)行為產(chǎn)生負(fù)面影響[1]。3歲前是兒童大腦快速發(fā)育期，此階段重復(fù)暴露于全身麻醉(全麻)藥物可能對大腦發(fā)育產(chǎn)生不利影響[2]。這些麻醉鎮(zhèn)靜藥物可能影響患兒遠(yuǎn)期認(rèn)知功能，也可能對再次手術(shù)的麻醉效果產(chǎn)生影響。右美托咪定是新型選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其作用機(jī)制不同于常用全麻藥物。該藥物不僅可以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮，還有抗炎及腦保護(hù)作用，尤其適用于嬰幼兒術(shù)前診療及圍手術(shù)期鎮(zhèn)靜麻醉。本研究探討右美托咪定(2 μg/kg)術(shù)前滴鼻給藥在再次手術(shù)患兒中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年3月本院擇期手術(shù)患兒50例，年齡1～3歲，體重8～15 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，手術(shù)時(shí)間5～30 min?；純航跓o上呼吸道感染，無過敏史，無心肺及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無精神疾病。根據(jù)手術(shù)情況將患兒分為首次手術(shù)組和再次手術(shù)組，各25例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均簽訂知情同意書。2組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較

1.2方法

1.2.1麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁水2 h。患兒在家長協(xié)助下采取仰頭平臥位，護(hù)士用1 mL不帶針注射器于患兒雙側(cè)鼻腔等量注入右美托咪定2 μg/kg(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào):190221BP)，給藥后維持患兒滴鼻時(shí)體位3 min，并輕捏雙側(cè)鼻翼促進(jìn)藥物吸收。鼻腔給藥30 min后，患兒與家長分離進(jìn)入手術(shù)室。入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度，七氟烷吸入麻醉誘導(dǎo)成功后開放靜脈，靜脈注射芬太尼3 μg/kg、羅庫溴銨0.3 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、長托寧0.01 mg/kg,2 min后置入喉罩，確定喉罩到位后機(jī)械通氣。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓、心率(HR)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、血氧飽和度、呼氣末CO2分壓(PETCO2)，七氟烷持續(xù)吸入，維持BIS值在40～60，調(diào)整呼吸參數(shù)使PETCO2為35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),術(shù)畢停用七氟烷，適時(shí)拔除喉罩后送入麻醉恢復(fù)室(PACU)。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)記錄滴藥后10 min(T11)、20 min(T12)、30 min(T13)，拔管后10 min(T14)、30 min(T15)、60 min(T16)時(shí)Ramsay評分，其中焦慮躁動(dòng)或煩躁不安為1分；平靜配合，有定向力為2分；只對指令有反應(yīng)為3分；嗜睡但對大聲呼喚反應(yīng)敏捷為4分；嗜睡且對大聲呼喚反應(yīng)遲鈍為5分；對刺激無反應(yīng)，呈深睡狀態(tài)為6分。(2)記錄入室時(shí)(T21)、插管時(shí)(T22)、切皮時(shí)(T23)、拔管后10 min(T24)、30 min(T25)、60 min(T26)時(shí)HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)的變化。(3)記錄蘇醒時(shí)間與拔管時(shí)間，其中蘇醒時(shí)間為從停用七氟烷至患兒睜眼時(shí)間；拔管時(shí)間為從停用七氟烷至拔出喉罩時(shí)間。(4)記錄入PACU 10 min(T31)、30 min(T32)、60 min(T33)時(shí)躁動(dòng)評分，其中1分為睡眠狀態(tài)；2分為清醒，安靜；3分為激惹，哭鬧不安；4分為無法安撫，哭鬧不止；5分為嚴(yán)重躁動(dòng)，定向力障礙?！?分時(shí)需要采用藥物進(jìn)行治療。(5)記錄術(shù)后躁動(dòng)、心動(dòng)過緩、嘔吐、呼吸暫停、低氧血癥等不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組患兒不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay評分比較 2組患兒T11～T16時(shí)Ramsay評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay評分比較分)

2.22組患兒不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP水平比較 2組患兒T21～T26時(shí)HR、MAP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP水平比較

2.32組患兒不同時(shí)間點(diǎn)躁動(dòng)評分比較 2組T31～T32時(shí)躁動(dòng)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患兒術(shù)后躁動(dòng)評分最高為3分，無需藥物處理。見表4。

表4 2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)躁動(dòng)評分比較分)

2.42組患兒蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較 2組患兒蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患兒蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組均未發(fā)生嚴(yán)重躁動(dòng)、呼吸抑制、心動(dòng)過緩、低血壓等不良反應(yīng)。

續(xù)表3 2組患兒不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP水平比較

3 討 論

美國每年約有10%的兒童由于各種原因接受深度鎮(zhèn)靜或麻醉，美國食品及藥品管理局曾警告，3歲以內(nèi)的兒童重復(fù)或長時(shí)間行麻醉或鎮(zhèn)靜可能影響其腦部發(fā)育[3]。中國人口基數(shù)龐大，接受麻醉鎮(zhèn)靜藥物的兒童數(shù)更多，因此麻醉鎮(zhèn)靜藥物的潛在負(fù)面影響更值得關(guān)注。右美托咪定的作用機(jī)制不同于臨床常用全麻藥物，對N-甲基-D-門冬氨酸和γ-氨基丁酸受體均無影響。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明右美托咪定對發(fā)育期大腦的保護(hù)作用隨劑量增加而增強(qiáng)，并且對多種麻醉藥物有效[4-6]。目前，歐美有2個(gè)關(guān)于全麻藥物對發(fā)育期大腦影響及右美托咪定神經(jīng)保護(hù)作用的研究，由于臨床大樣本研究的復(fù)雜性，尚未得出最終結(jié)論。國內(nèi)對于嬰幼兒麻醉藥物重復(fù)暴露后全麻藥物的作用效果是否有差異的研究較少見。

右美托咪定無色無味，臨床給藥途徑多樣化，其中滴鼻給藥簡單方便，對鼻黏膜刺激小，可直接由鼻黏膜吸收入血作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)。有研究對患兒行右美托咪定1 μg/kg滴鼻，用藥后血漿中右美托咪定達(dá)到峰濃度的時(shí)間為(49.6±7.2)min，消除半衰期時(shí)間為(117.0±16.0)min，經(jīng)鼻給藥的生物利用度為65%[7-8]。LI等[9]對比右美托咪定1 μg/kg滴鼻和鼻腔噴霧的臨床療效，結(jié)果顯示，滴鼻法給藥起效時(shí)間稍遲，但二者在鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間、鎮(zhèn)靜深度及生物利用度方面無顯著差異。本研究采用右美托咪定2 μg/kg原液滴鼻，滴鼻前清理鼻腔分泌物，依據(jù)患兒鼻腔情況可以分次給藥，確保藥液在鼻腔充分吸收。JONG等[10]對涉及1 138例患兒的13個(gè)研究進(jìn)行meta分析后發(fā)現(xiàn)，與其他方法相比，術(shù)前右美托咪定滴鼻后，患兒與父母分離時(shí)可以獲得滿意鎮(zhèn)靜效果，而且可以減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用。本研究結(jié)果顯示，滴鼻30 min內(nèi)隨時(shí)間延長鎮(zhèn)靜程度逐漸加深。提示鎮(zhèn)靜程度有劑量相關(guān)性，這與張輝等[11]研究結(jié)果一致。在拔管后60 min內(nèi)鎮(zhèn)靜深度逐漸減淺，這種鎮(zhèn)靜變化與右美托咪定體內(nèi)藥物代謝過程一致。通過臨床觀察，低齡患兒較年長患兒鎮(zhèn)靜早、鎮(zhèn)靜程度深，更易與家長分離，即使患兒未入睡，但是易于被玩具、語言、視頻等吸引，有利于“無哭聲手術(shù)室”的實(shí)施。有學(xué)者對3歲以下行心臟超聲檢查患兒使用右美托咪定2 μg/kg滴鼻后發(fā)現(xiàn)，檢查成功率為84.5%，且年齡越大，失敗率越高[12]。這可能與不同年齡階段神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育特點(diǎn)有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，采用右美托咪定滴鼻后，患兒圍手術(shù)期HR、MAP波動(dòng)小，這與全麻藥物發(fā)揮協(xié)同穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)作用有關(guān)。邱永升等[13]認(rèn)為，對于單側(cè)斜疝修補(bǔ)術(shù)患兒，分別采用右美托咪定1 μg/kg和2 μg/kg滴鼻后30 min內(nèi)及術(shù)后心率、血壓與對照組無顯著差異。將右美托咪定應(yīng)用于腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后心率、血壓與對照組無顯著差異[14]。有研究在成人麻醉誘導(dǎo)前30 min使用右美托咪定2 μg/kg滴鼻時(shí)觀察到低血壓和心動(dòng)過緩。本研究中未見此類心血管抑制現(xiàn)象，可能與兒童心血管系統(tǒng)交感神經(jīng)占優(yōu)勢有關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，2組患兒拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間無顯著差異。有研究顯示，將鼻噴霧右美托咪定1 μg/kg用于兒童齒科手術(shù)后，患兒拔管時(shí)間為(5.93±2.03)min，蘇醒時(shí)間為(29.50±12.40)min，與對照組相比無顯著差異[16]。有研究采用右美托咪定2 μg/kg滴鼻，結(jié)果顯示，鎮(zhèn)靜起效時(shí)間為(7.00±1.18)min，蘇醒時(shí)間為(142.64±45.63)min[17]。該研究結(jié)果與本研究有差異，可能與全麻藥物不同有關(guān)。

對扁桃體切除術(shù)患兒運(yùn)用右美托咪定2 μg/kg術(shù)前滴鼻，能明顯減少術(shù)后躁動(dòng)，并且能發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，不延長術(shù)后蘇醒時(shí)間，沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)[18]。本研究結(jié)果顯示，2組患兒術(shù)后10、30、60 min時(shí)躁動(dòng)評分無顯著差異。提示再次使用右美托咪定不影響其鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，這與全麻藥物代謝、患兒適應(yīng)術(shù)后狀態(tài)等因素有關(guān)。右美托咪定的常見不良反應(yīng)有低血壓和心動(dòng)過緩。當(dāng)右美托咪定負(fù)荷劑量過大或給藥速度過快時(shí)均可導(dǎo)致心動(dòng)過緩，其機(jī)制與增加心臟迷走神經(jīng)傳出有關(guān)。右美托咪定還能延長QT間期，可致嚴(yán)重心律失常[19]。有研究顯示，老年患者行骨科手術(shù)時(shí)泵注右美托咪定約15 min時(shí)出現(xiàn)頻發(fā)室早二聯(lián)律[20]。有研究在術(shù)前采用右美托咪定4 μg/kg滴鼻后，患兒出現(xiàn)室上性心動(dòng)過速[21]。雖然本研究未觀察到這些異常，但是在用藥時(shí)要注意觀察。

綜上所述，再次手術(shù)時(shí)使用右美托咪定2 μg/kg在術(shù)前30 min滴鼻能發(fā)揮良好鎮(zhèn)靜作用，能穩(wěn)定圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)，不影響術(shù)后拔管和蘇醒，且未見心動(dòng)過緩和呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)，是安全有效的術(shù)前用藥。本研究也存在不足之處，如未能將2次手術(shù)間隔時(shí)間等因素納入研究范圍，下一步將繼續(xù)探索。