右美托咪定對采用Trendelenburg體位的宮頸癌老年患者圍手術(shù)期的影響研究*

段佳琪，黃厚剛，稅春玲，羅 希，江 偉

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院麻醉科，重慶 永川 402160)

宮頸癌作為婦科最常見的惡性腫瘤之一，對女性健康危害極大，其治療方法包括手術(shù)、放療、化療等。近年來，腹腔鏡手術(shù)因其操作簡便、微創(chuàng)、有效及預(yù)后良好等優(yōu)勢，成為宮頸癌的首選治療方法[1-2]。但是，在腹腔鏡手術(shù)中為充分暴露術(shù)野、方便術(shù)者操作，患者常采用特殊的Trendelenburg體位(以下簡稱T位，即15°～35°甚至45°的垂頭仰臥位)。這樣會導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生顯著變化，且二氧化碳?xì)飧?、麻醉操作和手術(shù)刺激等均可造成不同程度的炎性反應(yīng)[3]。尤其老年患者機(jī)體素質(zhì)低下，各器官代償功能降低，對手術(shù)和麻醉的耐受性較差，因此應(yīng)減少術(shù)中各種應(yīng)激反應(yīng)帶來的不良影響。右美托咪定能有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性[4-5]。本文旨在探討右美托咪定對宮頸癌老年患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)及炎性因子的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3—12月該院確診為宮頸癌并行腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)(或加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù))老年患者70例，年齡大于或等于65歲，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級。按隨機(jī)數(shù)字表法將研究對象分為對照組和觀察組，各35例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有心、肺等重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷病史；(2)術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹；(3)對右美托咪定過敏。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。2組年齡、體重指數(shù)(BMI)、麻醉時間及手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法 術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食8 h，術(shù)前均不用藥。入室后開放外周靜脈輸液通道，常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度(SpO2)，并行有創(chuàng)動脈血壓連續(xù)監(jiān)測(右側(cè)橈動脈)。觀察組術(shù)前10 min靜脈泵注右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格2 mL∶200 μg)0.5 μg/kg，術(shù)中以0.5 μg/(kg·h)靜脈輸注至術(shù)畢前30 min。對照組靜脈輸注等容量生理鹽水。所有患者麻醉誘導(dǎo)均采用咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格2 mL∶2 mg)0.05 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格1 mL∶50 μg)0.5 μg/kg、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20010368，規(guī)格20 mL∶0.2 g)2 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格10 mg)0.15 mg/kg，面罩吸氧(氧濃度100%)2 min后行氣管插管，連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～14次/分鐘，維持呼氣末CO2分壓在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術(shù)中泵注瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格1 mg)0.1～0.4 μg/(kg·min)、丙泊酚4～8 mg/(kg·min)，間斷靜脈注射苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg，維持腦電雙頻指數(shù)40～60，SpO2>90%，氣道壓小于30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。術(shù)中靜脈輸注復(fù)方氯化鈉注射液(石家莊四藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H13023036，規(guī)格500 mL)和琥珀酰明膠注射液[貝朗醫(yī)療(蘇州)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113119，規(guī)格500 mL∶20 g]，容量比例3∶1，術(shù)前5 min停用丙泊酚及瑞芬太尼。術(shù)中氣腹采用標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓12 mm Hg。所有腹腔鏡手術(shù)及麻醉均由同一組外科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生執(zhí)行。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)血流動力學(xué)指標(biāo)。觀察患者T0～T8時(T0為入室時，T1為麻醉開始時，T2為手術(shù)開始時，T3為T位開始時，T4為T位30 min，T5為T位60 min，T6為恢復(fù)仰臥位時，T7為術(shù)畢，T8為拔管時)的心率(HR)和平均動脈壓(MAP)。(2)血清炎性因子水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測患者T0、T7及術(shù)后24 h(T9)時血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-1β及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，檢測試劑盒由重慶博培生物技術(shù)有限公司提供。(3)不良反應(yīng)。觀察2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組術(shù)后拔管時間和住院時間比較 觀察組術(shù)后拔管時間和住院時間顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后拔管時間和住院時間比較

2.22組不同時間HR、MAP水平比較 2組除T0時外其他各時間點(diǎn)HR、MAP水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組不同時間HR、MAP水平比較

2.32組不同時間點(diǎn)血清炎性因子水平比較 2組T7、T9時血清TNF-α、IL-6、IL-1β及CRP水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組不同時間點(diǎn)血清炎性因子水平比較

2.32組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

宮頸癌作為婦科發(fā)病率和病死率較高的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅女性生命健康。采用腹腔鏡手術(shù)治療時，患者常采用T位。該體位下膈肌和腹部內(nèi)容物向頭側(cè)移動，較平臥位能更好地為下腹部及盆腔手術(shù)提供開闊術(shù)野[6]。但是在重力作用下，患者回心血流量增多，血流動力學(xué)發(fā)生顯著變化，如MAP、中心靜脈壓、全身血管阻力升高等[7]。有研究證實(shí)，在腹腔鏡手術(shù)中，各種應(yīng)激反應(yīng)可使TNF-α、IL-1β和IL-6等炎性因子釋放增多[3]，造成心、肺等重要臟器不同程度損害[8-9]。老年患者機(jī)體代償能力不足，血流動力學(xué)的不穩(wěn)定、氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)等均不利于患者術(shù)后快速康復(fù)[10]。因此，術(shù)中通過藥物干預(yù)來降低該體位產(chǎn)生的各種不良影響，對提高宮頸癌老年患者手術(shù)安全性及改善預(yù)后具有重要臨床意義。

右美托咪定作為一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動劑，其不僅在鎮(zhèn)靜、催眠和鎮(zhèn)痛方面優(yōu)勢明顯，而且具有抗炎、抗交叉感染作用，能有效抑制各種應(yīng)激反應(yīng)，且無明顯的呼吸抑制作用[4-5]。本研究結(jié)果顯示，2組T0時HR、MAP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而此后觀察組各時間點(diǎn)HR、MAP水平均顯著低于對照組(P<0.05)，且波動更小。提示右美托咪定具有良好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，能有效減輕插管、切皮等刺激帶來的應(yīng)激反應(yīng)。這可能與高選擇性結(jié)合中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周血管的α2腎上腺素受體后，可抑制去甲腎上腺素等兒茶酚胺的釋放，以及降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的緊張度有關(guān)[11]。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，采用T位后，2組HR、MAP水平均顯著升高，而觀察組各指標(biāo)水平明顯低于對照組。有研究表明，在婦科腹腔鏡手術(shù)中，右美托咪定的使用可顯著降低術(shù)后心肌損傷標(biāo)志物水平[8]。提示右美托咪定可能通過抑制多種應(yīng)激反應(yīng)，降低血清兒茶酚胺水平[12]，改善氧的供需平衡，具有一定的心臟保護(hù)作用。

炎性反應(yīng)作為外科手術(shù)中常見的重要生理反應(yīng)之一，術(shù)中各種應(yīng)激反應(yīng)均可導(dǎo)致炎性因子的釋放增多。外科創(chuàng)傷可誘導(dǎo)體內(nèi)巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞合成并釋放TNF-α，進(jìn)一步刺激IL-1β和IL-6等炎性因子的產(chǎn)生，引發(fā)持續(xù)的炎性反應(yīng)[13-14]。IL-6作為炎癥急性期調(diào)節(jié)因子，是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)最重要、最敏感的標(biāo)志物之一；CRP通常被視為急性創(chuàng)傷或感染患者炎癥急性期反應(yīng)指標(biāo)[14]。本研究結(jié)果顯示，2組T0時血清TNF-α、IL-1β、IL-6和CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；T7、T9時上述各指標(biāo)水平顯著升高，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。因此，右美托咪定的應(yīng)用可顯著減輕患者圍手術(shù)期炎性反應(yīng)與氧化應(yīng)激反應(yīng)。有研究證實(shí)，IL-6和TNF-α等炎性因子可透過血-腦屏障，誘導(dǎo)腦內(nèi)炎性反應(yīng)或直接損傷神經(jīng)元，引起腦內(nèi)自身免疫反應(yīng)，并可能會加重神經(jīng)塌陷和神經(jīng)元損傷[15]及肺部炎性反應(yīng)，使中性粒細(xì)胞大量黏附聚集，促炎性細(xì)胞因子和抗炎性細(xì)胞因子失衡[9]。因此，右美托咪定可通過減少圍手術(shù)期炎性因子的釋放，減輕心、肺、腦等重要臟器的損害，其抗炎機(jī)制可能與以下途徑相關(guān)：(1)直接激活α2腎上腺素能受體，增加膽堿能遞質(zhì)釋放，減輕應(yīng)激反應(yīng)，從而降低全身炎性反應(yīng)；(2)通過直接或間接影響免疫細(xì)胞，刺激細(xì)胞因子基因表達(dá)從促炎性轉(zhuǎn)變?yōu)榭寡仔訹13]；(3)可通過抑制Toll樣受體-髓樣分化因子88-核轉(zhuǎn)錄因子-κB信號通路，下調(diào)炎癥介質(zhì)的表達(dá)[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后拔管時間、住院時間及不良反應(yīng)發(fā)生率顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示右美托咪定的臨床應(yīng)用具有良好麻醉效果與安全性，與加速康復(fù)外科理念高度契合。本研究限于樣本量不足及樣本來源單一，其具體機(jī)制有待進(jìn)一步探究。

綜上所述，右美托咪定可減輕采用T位的宮頸癌老年患者圍手術(shù)期炎性反應(yīng)，具有良好血流動力學(xué)穩(wěn)定性，有利于改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。