張海濤 楊佳俊 李淑婷

1904年Toti等報道了第一例淚囊鼻腔吻合術(shù)(dacryocystorhinostomy,DCR)，該術(shù)式歷經(jīng)多年的改進，已成為治療鼻淚管阻塞和淚囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但該術(shù)式仍然存在損傷大及面部留疤的不足。1989年McDonogh等首次報道了經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)(endoscopic dacryocystorhinostomy，EDCR)[1]，隨著時間推移，EDCR的臨床應(yīng)用越來越廣泛。近年來，隨著內(nèi)鏡外科技術(shù)在鼻眼相關(guān)疾病的發(fā)展，EDCR已經(jīng)成為治療鼻淚管阻塞及淚囊炎的首選術(shù)式[2-6]。目前，眼科及五官科醫(yī)生在鼻內(nèi)鏡技術(shù)上積累了扎實的功底,準(zhǔn)備或正在開展 EDCR手術(shù),均會碰到學(xué)習(xí)曲線的問題。累積和分析法(cumulative sum analysis，CUSUM)于20 世紀(jì)70年代被引入醫(yī)學(xué)臨床分析[7]，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于學(xué)習(xí)曲線的檢測。本研究回顧性分析我院同一術(shù)者連續(xù)開展的EDCR資料，借助CUSUM得到并分析其學(xué)習(xí)曲線，以幫助醫(yī)生順利開展EDCR。

資料與方法

一、資料選取

2016 年1月至2020年1月我院由同一醫(yī)生主刀一共完成了連續(xù)117例(117只眼)EDCR手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn):淚道沖洗時沖洗針頭觸及淚囊內(nèi)壁，沖洗不通，有膿性分泌物返流。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)凝血功能不正常者；(2)全身條件差，不能耐受手術(shù)者；(3)鼻中隔嚴(yán)重偏曲、鼻竇炎、鼻息肉等疾病影響手術(shù)者?；颊呔炇鹗中g(shù)同意書，完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，經(jīng)耳鼻喉科醫(yī)生會診了解患者鼻腔情況。最后共117 例納入研究， 基線資料見表1。

表1 經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)患者術(shù)前一般資料比較

二、方法

1.治療方法:所有患者均在全身麻醉下接受EDCR，均由同一位術(shù)者手術(shù)。術(shù)中均放置了淚囊支架(ND-05D)，該支架為球囊狀，在術(shù)后1個月淚囊瘺口周圍的黏膜完全上皮化后取出。術(shù)中出血量以手術(shù)結(jié)束后引流袋中液體量減去術(shù)中沖洗用生理鹽水量獲得。

EDCR：全身麻醉滿意后，用稀釋的腎上腺素棉片填塞中鼻道收縮鼻黏膜。于中鼻甲前端附著緣起，以鉤突為后界弧形切開鼻黏膜，咬骨鉗咬除上頜骨及淚骨部分骨質(zhì)，制作骨窗，暴露淚囊；U形切開淚囊，淚囊造口內(nèi)放置淚囊支架，用納吸棉壓迫固定淚囊瓣與鼻黏膜瓣使之吻合。

2.術(shù)后處理:術(shù)后常規(guī)抗感染1周，術(shù)后1周門診鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥，清理淚囊鼻腔吻合口周圍血痂，每天生理鹽水沖洗鼻腔3次，激素噴鼻2次。術(shù)后1個月至門診在鼻內(nèi)鏡下取出淚道支架，繼續(xù)每天用生理鹽水沖洗鼻腔3次，激素噴鼻2次，堅持至術(shù)后3個月。術(shù)后6個月至門診在鼻內(nèi)鏡下復(fù)查并記錄結(jié)果。

3.療效判斷標(biāo)準(zhǔn):解剖學(xué)成功：淚道沖洗通暢，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合口開放，完全上皮化。

4.觀察指標(biāo)：(1)一般情況:年齡、性別、眼別、高血壓病史；(2)與手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時間、術(shù)中出血量等；(3)術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)：淚道是否通暢。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

一、學(xué)習(xí)曲線(圖1)

圖1 累積和法得出EDCR學(xué)習(xí)曲線，在第48例和66例處出現(xiàn)拐點

通過手術(shù)時間CUSUM曲線得出兩個轉(zhuǎn)折點在 第48 例和第66例患者處。結(jié)果顯示學(xué)習(xí)曲線可以分為3個階段:第1階段為學(xué)習(xí)期，包括1～48例手術(shù)；第2階段為能力增強期，包括49～66例手術(shù)；第3三階段為成熟期，包括67～117例手術(shù)。

二、術(shù)前及術(shù)后觀察值的比較

3個階段患者術(shù)前的一般資料(表1),包括性別、年齡、眼別、高血壓病史無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。表2為患者術(shù)中及術(shù)后相關(guān)資料，結(jié)果顯示隨著術(shù)者手術(shù)例數(shù)的增加，患者手術(shù)時間逐步縮短(圖2)，術(shù)中出血量逐步減少(圖3)，患者手術(shù)成功率逐步提高(圖4)。3個階段的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)成功率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

圖2 手術(shù)時間在學(xué)習(xí)曲線三個階段中的變化

圖3 術(shù)中出血量在學(xué)習(xí)曲線三個階段中的變化

圖4 手術(shù)成功率在學(xué)習(xí)曲線三個階段中的變化

表2 經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后資料比較

討 論

EDCR創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，患者滿意度高，已經(jīng)成為治療鼻淚管阻塞類疾病的首選術(shù)式，且取得了與外路DCR相當(dāng)?shù)某晒β蔥2-6，8，9]。但由于該手術(shù)受到鼻腔視野小、操作空間窄及鼻內(nèi)鏡使用不熟練的挑戰(zhàn)，使得開展EDCR必須具備扎實的解剖知識、豐富的DCR手術(shù)經(jīng)驗、熟練的鼻內(nèi)鏡操作技能及默契的團隊配合。了解EDCR學(xué)習(xí)曲線對于順利開展該手術(shù)有很大的幫助，但目前國內(nèi)外未見EDCR學(xué)習(xí)曲線的報道。

CUSUM是一種可以表現(xiàn)個體手術(shù)時間與平均手術(shù)時間連續(xù)性差異的一種統(tǒng)計學(xué)方法，能夠檢測手術(shù)時間的連續(xù)性改變并且直觀的展現(xiàn)學(xué)習(xí)曲線。20 世紀(jì)70年代被引入醫(yī)學(xué)臨床分析[7]，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于學(xué)習(xí)曲線的檢測中。如圖1所示：本研究的學(xué)習(xí)曲線大致可以分為學(xué)習(xí)期、能力增強期、成熟期，第1階段為學(xué)習(xí)期,包括 1 到48 例手術(shù)操作；第2階段為能力增強期，為 46 到 76例手術(shù)操作；第3階段為成熟期，為 77 到 112 例手術(shù)操作。在第1階段，曲線上升，說明患者的手術(shù)時間大于手術(shù)平均時間，術(shù)者處于學(xué)習(xí)期；曲線達到最高點(第1個拐點)出現(xiàn)平臺期，說明患者的手術(shù)時間接近平均手術(shù)時間，術(shù)者進入能力增強期，已經(jīng)基本掌握了該手術(shù)技能，但仍不穩(wěn)定；度過平臺期之后出現(xiàn)曲線下降，出現(xiàn)第2個拐點，術(shù)者進入成熟期，說明患者的手術(shù)時間小于平均手術(shù)時間。在學(xué)習(xí)曲線的研究中，應(yīng)該重點關(guān)注第1階段，因為該階段最容易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，手術(shù)時間最長，術(shù)中出血最多，手術(shù)成功率最低。一旦平穩(wěn)度過第一階段，第2階段和第3階段就是量的積累和質(zhì)的飛躍。

為了進一步證實上述學(xué)習(xí)曲線的結(jié)果，本研究分析比較了患者的術(shù)前一般資料和術(shù)中術(shù)后資料，如表1所示，患者術(shù)前一般情況沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。如表2所示，隨著術(shù)者學(xué)習(xí)曲線3個階段的完成，相應(yīng)的3個階段的患者平均手術(shù)時間、平均術(shù)中出血量和手術(shù)成功率的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進一步證實了學(xué)習(xí)曲線的結(jié)果。如圖2～4所示，直觀的反應(yīng)了術(shù)中術(shù)后觀察指標(biāo)的變化趨勢。

如何縮短EDCR的學(xué)習(xí)曲線：(1)對于鼻科相關(guān)的解剖知識必須熟悉。因為鼻內(nèi)鏡下所涉及的范圍較廣，有鼻腔、鼻竇、前顱底、海綿竇及視神經(jīng)，并且鼻腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，位置較深，變異很大，術(shù)中操作不熟練或淚囊定位不準(zhǔn)極易損傷相鄰組織。Wormald等人的解剖學(xué)研究準(zhǔn)確地定義了淚囊的鼻內(nèi)投影位置，并發(fā)現(xiàn)淚囊的主要部分位于中鼻甲腋的上方而不是前下方，淚囊在鼻內(nèi)的準(zhǔn)確解剖定位促進了EDCR的快速發(fā)展[10]。(2)要熟練掌握鼻內(nèi)鏡的使用。國外研究表明，鼻內(nèi)鏡掌握的熟練程度會影響EDCR的手術(shù)成功率[11-14]。由于內(nèi)鏡技術(shù)是看著監(jiān)視器圖像手術(shù)，而非直視，不能根據(jù)距離判斷解剖，缺乏立體感；另外，目前國內(nèi)針對鼻眼交叉學(xué)科的內(nèi)鏡教學(xué)相當(dāng)薄弱，缺乏實際操作，因此EDCR的學(xué)習(xí)曲線較長。(3)要有一定的手術(shù)量。如圖1所示，EDCR學(xué)習(xí)曲線的第一階段至少需要48例患者，第2階段(能力增強期)需要18例患者。(4)把握好手術(shù)指征。建議初學(xué)者從簡單病例開始，循序漸進。對于合并鼻中隔嚴(yán)重偏曲、中鼻甲肥大、鼻息肉鼻竇炎等病變的，術(shù)前一定要請五官科會診。(5)開展EDCR之前要有一定的技術(shù)儲備?？梢匀I道病手術(shù)培訓(xùn)基地專項進修或開展初期有高年資老師指導(dǎo)。最后，團隊的默契配合也非常重要。

總之，由于該手術(shù)涉及的解剖復(fù)雜，對內(nèi)鏡鏡技術(shù)要求高，該手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線必然是一個循序漸進的漫長過程。但清晰的解剖、規(guī)范的鼻內(nèi)鏡操作、默契的團隊配合，隨著病例數(shù)的增加，可以逐漸縮短手術(shù)曲線。