腦卒中后患者吞咽困難的研究進(jìn)展

王亞莉，王興蕾，石燕，安慧

摘要：腦卒中是全球公認(rèn)的致死和致殘的主要病因，并與多種醫(yī)療并發(fā)癥相關(guān)，導(dǎo)致住院時間延長和醫(yī)療費用增加。吞咽困難是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，可引起誤吸、吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等，增加腦卒中后吞咽困難患者的死亡率。本文通過系統(tǒng)地檢索國內(nèi)外吞咽困難相關(guān)的研究文獻(xiàn)，從腦卒中吞咽困難的背景、流行病學(xué)、機制、并發(fā)癥、篩查工具、干預(yù)措施等方面進(jìn)行總結(jié)闡述，以期為醫(yī)務(wù)人員對腦卒中吞咽困難患者的管理提供借鑒。

關(guān)鍵詞：腦卒中，吞咽困難，綜述

中圖分類號：R473.74

1.背景

腦卒中是全球公認(rèn)的致死和致殘的主要病因，并與多種醫(yī)療并發(fā)癥相關(guān)，導(dǎo)致住院時間延長和醫(yī)療費用增加，2019年全球疾病負(fù)擔(dān)報告顯示，每四人就有一人可能會得腦卒中[1]。

腦卒中后吞咽障礙（吞咽困難）（Post-stroke dysphagia， PSD）是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)80%[2]，同時吞咽障礙又會導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如誤吸、吸入性肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等，增加PSD患者的死亡率。盡管許多PSD患者可自行恢復(fù)吞咽功能，但仍有11%–50%的患者在發(fā)病六個月時仍有不同程度的吞咽困難[3]。持續(xù)性吞咽困難可獨立預(yù)測不良的治療及預(yù)后[4]。吞咽困難導(dǎo)致的誤吞食物、液體或口腔分泌物，被認(rèn)為是卒中后肺炎的主要危險因素[5]，吞咽困難患者肺炎發(fā)生率顯著增加3倍以上[6]。

盡管腦卒中急性期治療（例如溶栓，手術(shù)）和二級預(yù)防（抗血栓、降壓，、降脂）已有規(guī)范的治療方案及流程，但PSD的管理目前仍然是被忽視的研究領(lǐng)域。 因此，PSD的最佳管理，包括診斷，治療和康復(fù)等，尚待確定。

2.PSD的流行病學(xué)

全球每年有1500萬人患腦卒中[7]，高達(dá)65%的腦卒中患者存在吞咽問題，其中一半患者有吞咽困難癥狀[8]。目前，中國40～74歲居民新發(fā)腦卒中的發(fā)病率平均每年以8.3%的速率增長。2012年至2018年，年齡≥40歲居民腦卒中現(xiàn)患人數(shù)大約1 318萬，每年因腦卒中死亡人數(shù)約為190余萬[9] ，與此同時，也給社會和家庭造成了沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。據(jù)AHA預(yù)測，腦卒中總費用將從2012年的1，052億美元增加到2030年的2，407億美元[10]。國內(nèi)外關(guān)于不同腦卒中階段吞咽困難的患病率不盡相同。據(jù)報道，在急性腦卒中患者中，吞咽障礙的患病率介于28%和65%之間[4，11]，這一變化反映出吞咽困難在評估的方法、時間等方面的差異性。吞咽困難一般在腦卒中的早期及兩周后有顯著的改善，90%的患者可安全的吞咽，僅有一小部分患者吞咽困難會持續(xù)更長時間[3]。此外，一些患者三個月后似乎可以安全吞咽，但六個月后再一次出現(xiàn)吞咽困難[4，11]。通常，如果吞咽困難在腦卒中發(fā)生后的十天內(nèi)沒有任何改善，則吞咽功能的恢復(fù)可能需要持續(xù)到兩三個月以后[12]。

吞咽困難患者的誤吸通常與咳嗽反射或吞咽困難伴隨的癥狀無關(guān)，這種沒有任何癥狀的現(xiàn)象被稱為“靜默誤吸”。據(jù)報道，其發(fā)生率超過40%[13]。由于誤吸與咽部異常感覺存在關(guān)聯(lián)，靜默誤吸被認(rèn)為與感覺喪失或逐漸脫敏有關(guān)[14]。在一項研究中，所有吞咽困難的腦卒中患者都表現(xiàn)出單側(cè)或雙側(cè)咽部感覺喪失，證實吞咽困難的腦卒中患者存在咽部感覺缺陷，咽部感覺缺陷的嚴(yán)重程度決定了誤吸的易感性[15]。

3.PSD的機制

3.1吞咽的生理過程分期

正常的吞咽過程包括五期：（1）口腔前期：感知食物，認(rèn)識攝取食物的硬度、溫度等，并進(jìn)行攝食程序編制。（2）口腔準(zhǔn)備期：固體食物，需要咀嚼、攪拌，使食物成為食團。（3）口腔期：舌把食團送入咽部的過程。（4）咽期：食團由咽部向食管移送，產(chǎn)生吞咽反應(yīng)。（5）食管期：由食管下行至胃內(nèi)。食團進(jìn)入食管后，引起食道蠕動，將食團向前推進(jìn)，當(dāng)食團到達(dá)食道下端時，賁門舒張食團進(jìn)入胃中。

3.2吞咽困難機制

PSD 被認(rèn)為是由于大腦皮層和皮層下結(jié)構(gòu)的損壞所致，皮層的重組導(dǎo)致吞咽的恢復(fù)。一項使用經(jīng)顱磁刺激（TMS）進(jìn)行的研究表明，健康志愿者的大腦皮層兩側(cè)不對稱地代表了咽部肌肉組織[16]。因此，吞咽中樞存在單側(cè)化，即存在“優(yōu)勢吞咽半球”，如果該優(yōu)勢吞咽半球受損，就會出現(xiàn)吞咽障礙[13]。

為了進(jìn)一步了解腦卒中后吞咽困難的恢復(fù)機制，有學(xué)者通過X線動態(tài)造影錄像（VFSS）和 TMS對28名半球性卒中患者進(jìn)行了吞咽研究，與吞咽困難的受試者相比，半球卒中后無吞咽困難的受試者在對側(cè)半球的咽皮層表現(xiàn)更大。TMS 隨訪數(shù)據(jù)在一個月和三個月時顯示，與基線相比，恢復(fù)吞咽功能的受試者在未受影響的半球中的咽部代表性明顯增強。這些發(fā)現(xiàn)表明對側(cè)半球的重組是吞咽恢復(fù)的關(guān)鍵[17]。

最近一項功能性磁共振成像研究[18]，比較了吞咽困難的半球卒中患者和健康受試者之間吞咽期間的皮層激活情況，證實了完整半球的大腦皮層區(qū)域的補償性募集和激活，支持了變化的理論在未受影響的半球中，吞咽功能的恢復(fù)至關(guān)重要。此外，一項磁腦圖（MEG）研究顯示，患有吞咽困難和沒有吞咽困難的亞急性腦卒中患者的吞咽激活與健康對照相比，描述了類似的證據(jù)表明對側(cè)活動增加[19]。因此，神經(jīng)可塑性可能在吞咽功能的恢復(fù)中起重要作用[20]。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有高度可塑性，其結(jié)構(gòu)與功能既受到內(nèi)在因素的調(diào)控，也受到外在因素如：學(xué)習(xí)、訓(xùn)練及環(huán)境刺激等的影響[21]。實驗證明，經(jīng)過各種不同訓(xùn)練和外界環(huán)境的改變，神經(jīng)元可以通過相鄰代償、失神經(jīng)過敏、軸突側(cè)枝生長、潛伏通路和突觸的再次啟用等使中樞神經(jīng)功能得到恢復(fù)[22]。腦的這種在功能和結(jié)構(gòu)上的可塑性可維持終身，不僅與未成熟腦組織發(fā)育有關(guān)，而且與腦損傷后功能的恢復(fù)密切相關(guān)。

4.PSD 的并發(fā)癥

4.1 誤吸

誤吸是吞咽困難并發(fā)癥之一。這是由于氣管和食管的毗鄰關(guān)系，固體食物、流食、口咽分泌物均可通過聲門進(jìn)入氣道。

4.2 肺炎

肺炎是腦卒中的常見并發(fā)癥，約10%的住院患者會發(fā)生[23]。對于老年重癥腦卒中合并吞咽困難的患者肺炎發(fā)生率可高達(dá)40%[24]。已有研究確認(rèn)誤吸與肺炎發(fā)病率密切相關(guān)[8]。目前也有學(xué)者認(rèn)為口腔的不良衛(wèi)生、誤吸和免疫抑制均是肺炎發(fā)生的潛在因素[25]。肺炎多在腦卒中后的第一周發(fā)病，可能與吞咽困難的高發(fā)病率及急性期免疫抑制的因素有關(guān)。治療吸入性肺炎的費用非常高，同時會延長患者住院日，增加致殘率，進(jìn)一步導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果。然而，腦卒中并發(fā)肺炎的診斷仍然具有挑戰(zhàn)性，因為其臨床癥狀可能是非特異性的，而且諸如胸部X片和微生物標(biāo)本等檢查的價值有限[26]。因此，將腦卒中并發(fā)肺炎患者作為臨床研究目標(biāo)人群具有非常重要的意義。

4.3 營養(yǎng)不良

與肺炎相比，PSD 造成的營養(yǎng)不良、脫水及生活質(zhì)量下降，臨床研究和關(guān)注較少。2009年發(fā)表的一項系統(tǒng)評價顯示，吞咽困難的患者營養(yǎng)不良的機會有所增加，尤其是在急性期后[27]。目前尚不清楚用于評估PSD患者營養(yǎng)狀況的可用方法，如 Demiquet 指數(shù)、體重、脫水狀況、SWAL-QUAL 和 SWAL-CARE等的有效性和實用性，需要進(jìn)一步研究及評估。

4.4 心理問題

PSD可造成社會心理的不良后果。吞咽困難限制了患者社會化的程度，導(dǎo)致患者日常生活方式發(fā)生劇烈改變。對于誤吸嗆咳的恐懼與伴隨的不安感會導(dǎo)致患者沮喪與逐漸的社會孤立，因潛在的社會化限制，其家屬同樣會受到影響。

5.PSD的篩查方法

吞咽困難可以通過臨床床旁評估（CBA）、評估量表、問卷調(diào)查、飲水試驗、多倫多床旁篩查試驗、影像學(xué)檢查等方式進(jìn)行評估、診斷。

5.1臨床床旁評估（CBA）

CBA包括詳細(xì)的口腔檢查及用食物和液體來確定口腔和咽部的吞咽能力。有研究對PSD的篩查方法進(jìn)行了比較分析[28]，CBA對吞咽困難的預(yù)測較差，并因其在吞咽困難的識別方面的不準(zhǔn)確而受到質(zhì)疑[29]，導(dǎo)致多達(dá)40%的吞咽困難患者漏診[32]。

5.2 X線動態(tài)造影錄像（VFSS）

VFSS是一種儀器吞咽評估方法，需要患者前往放射科并服吞咽放射性造影劑-鋇劑，價格昂貴。許多患者因病情嚴(yán)重不宜搬動或不宜久坐而不能接受評估。因此，VFSS評估腦卒中后吞咽困難可行性并不高。

5.3 纖維內(nèi)窺鏡下吞咽檢查（FEES）

FEES是將喉鏡經(jīng)鼻進(jìn)入下咽部以觀察喉部和咽部。FEES不但可以評估咽部喉部的解剖結(jié)構(gòu)還可以觀察患者分泌物、殘留物，進(jìn)一步評估進(jìn)食時食團運送情況和聲門閉合、氣道保護、食團清除[30]。這些重要的信息是VFSS所不能提供的。且對于病情比較嚴(yán)重，不能坐立，不能轉(zhuǎn)運至放射科，不能配合完成VFSS的患者而言，F(xiàn)EES是必不可少的檢查方法。它還具有便于攜帶、能在床旁檢查、可反復(fù)進(jìn)行、安全、可靠的優(yōu)點。國外自1998年Susan E Langmore首次報道以來，臨床應(yīng)用越來越多，而目前國內(nèi)應(yīng)用較少。

在臨床實踐中，VFSS和FEES是唯一兩種能夠可靠診斷吞咽困難的評估方法[31]。VFSS被認(rèn)為是診斷吞咽困難的金標(biāo)準(zhǔn)，但FEES越來越被視為一種經(jīng)濟、便攜、可靠的替代品。有研究顯示，F(xiàn)EES比VFSS具有高度的敏感性和特異性[32] 。另有研究顯示，F(xiàn)EES比VFSS更能更可靠地檢測出誤吸[33]。

總之，儀器評估被認(rèn)為是診斷吞咽困難的金標(biāo)準(zhǔn)，但需要專業(yè)的人員和設(shè)備，因此不能在腦卒中發(fā)作的數(shù)小時內(nèi)進(jìn)行，如果早期干預(yù)需要吞咽困難評估，在這種情況下，CBA是唯一的選擇，但結(jié)果不是那么可靠。

6.PSD的干預(yù)措施

6.1行為治療

PSD患者應(yīng)盡早進(jìn)行行為治療。目前，應(yīng)用于臨床上的行為治療包括：口腔感覺訓(xùn)練、生物反饋訓(xùn)練、口腔運動訓(xùn)練、氣道保護手法訓(xùn)練、吞咽姿勢調(diào)整、代償方法等。其中吞咽姿勢調(diào)整和代償方法可改善患者吞咽困難的癥狀;而口腔運動及感覺訓(xùn)練、氣道保護手法訓(xùn)練、生物反饋訓(xùn)練則可改善患者吞咽的生理功能。這些康復(fù)技術(shù)既可以單獨應(yīng)用也可聯(lián)合應(yīng)用。加拿大最佳實踐指南《中風(fēng)康復(fù)實踐指南 》2015 版建議：應(yīng)給予PSD患者口咽吞咽康復(fù)訓(xùn)練，包括舌部運動、門德爾松手法等其他康復(fù)技術(shù)。應(yīng)用行為療法的目的在于減輕吞咽困難癥狀及減少誤吸風(fēng)險，有證據(jù)表明，使用這些技術(shù)降低了誤吸發(fā)生率[34]。

6.2電磁刺激治療

6.2.1神經(jīng)肌肉電刺激

神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）是通過刺激完整的外周運動神經(jīng)來激活肌肉的電刺激，主要適用于神經(jīng)性吞咽障礙。袁繪[35]等學(xué)者的一項隨機對照試驗顯示，神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合吞咽法治療PSD患者，可有效改善其吞咽功能，降低肺部感染發(fā)生率。另有Meta分析，納入 291 例患者，其中175例接受NMES治療，結(jié)果顯示，NMES組吞咽改善明顯高于傳統(tǒng)治療組[36]。

6.2.2咽腔電刺激

咽腔電刺激（pharyngeal electrical stimulation，PES）是通過電刺激雙側(cè)咽腭弓、咽粘膜以治療吞咽困難的一種新方法。借助Phagenyx儀器來完成，其主要作用機制是通過舌咽神經(jīng)上行通路刺激吞咽中樞模式發(fā)生器，使相關(guān)皮層興奮，誘導(dǎo)神經(jīng)可塑性。Scutt[37]等人的一項Meta分析顯示，PES治療后，患者吞咽功能改善、誤吸減少且還有縮短住院天數(shù)的趨勢。但關(guān)于PES的最佳介入時間、療程等方面的研究目前仍不完善，尚需進(jìn)一步探討。

6.2.3經(jīng)顱直流電刺激

經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS ）是一種非侵入性腦刺激技術(shù)，利用恒溫、低強度直流電調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元活動，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)可塑性的技術(shù)。近年來，在PSD患者康復(fù)領(lǐng)域得到廣泛的關(guān)注和應(yīng)用。國外研究表明，通過靜息態(tài)功能磁共振技術(shù)和γ-氨基丁酸遞質(zhì)水平的監(jiān)測表明tDCS刺激感覺-運動皮層能提高老年人感覺-運動 相關(guān)腦網(wǎng)絡(luò)的激活和更多的連接[38];也有研究顯示，經(jīng)顱直流電刺激雙側(cè)口咽部感覺皮層能更好地改善吞咽功能，對治療腦干卒中后吞咽障礙有一定的療效[39]。但在tDCS治療中電極片的位置，刺激的參數(shù)等需要進(jìn)行大樣本的試驗研究來明確。

6.3針灸治療

中醫(yī)治療PSD患者的中醫(yī)理論基礎(chǔ)是腦髓學(xué)說及經(jīng)絡(luò)學(xué)說。臨床針灸治療PSD的方法較多且效果顯著。常用的針刺方法有：體針、項針、頭針、舌針、電針等。王素愫[40]等將82例PSD患者隨機分為2組，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，治療組聯(lián)合針刺治療;對照組聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療。治療3周后，以洼田氏飲水試驗及VFSS評價其效果，結(jié)果顯示：針刺奇經(jīng)八脈為主治療PSD患者具有較好的臨床療效。另有專家總結(jié)了近10年針灸治療PSD患者的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)針灸治療PSD患者的穴位多選用局部腧穴進(jìn)行治療[41]。

6.4 口腔護理

不良的口腔護理和口腔衛(wèi)生會增加肺炎的發(fā)生率，同時增加患者不適感進(jìn)而降低腦卒中后的生活質(zhì)量[42]。近年，美國指南網(wǎng)及神經(jīng)康復(fù)學(xué)會發(fā)布的兩部指南《卒中后患者康復(fù)指南》、《成人中風(fēng)康復(fù)和康復(fù)指南》均指出應(yīng)確保腦卒中后吞咽功能障礙患者良好的口腔護理效果，以降低PSD患者吸入性肺炎的發(fā)生率[43]。但目前，提供口腔護理的最佳方法尚不確定，而且做法也千差萬別。

6.5患者及照顧者心理干預(yù)

進(jìn)食不但是人體營養(yǎng)供給的重要途徑，還是人際交往的重要方面。只有當(dāng)人們不能吞咽時才能意識到進(jìn)食與飲水作為社會活動的一部分所具有的重大意義。PSD患者由于不能順利進(jìn)食、流涎不能控制，其人際交往及交流能力嚴(yán)重受限，將引發(fā)諸多心理問題，如羞恥、恐懼、窘迫、焦慮、抑郁、自尊心下降等。據(jù)統(tǒng)計[44]，33%吞咽障礙患者處于抑郁狀態(tài)，而在臨床上卻被忽視。因此，應(yīng)針對患者吞咽困難的嚴(yán)重程度、宗教信仰、文化背景、家庭情況等給予個性化的心理疏導(dǎo)。

在我國腦卒中照顧者幾乎均為家屬，在整個腦卒中康復(fù)過程中具有非常重要的作用。有研究顯示[45]，腦卒中照顧者在患者住院期間參與腦卒中相關(guān)知識學(xué)習(xí)，接受相關(guān)信息，可顯著減少腦卒中患者不良心理問題，提高生活質(zhì)量。然而，國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，在腦卒中患者照顧者中，有60.4%會有情緒上的改變，62.4%存在照顧壓力，70.8%存在經(jīng)濟壓力，63.5%感到疲憊不堪，這些因素將會威脅腦卒中患者康復(fù)的持續(xù)性[46]。因此，建議在對腦卒中患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)的同時關(guān)注照顧者心理狀態(tài)，并給于積極引導(dǎo)，緩解其心理壓力，為腦卒中患者的康復(fù)提供良好的家庭支持與保障。

7.展望

腦卒中后吞咽困難可引起吸入性肺炎和營養(yǎng)不良等嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者及家庭造成沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)但PSD的最佳管理，包括診斷、機制、治療等有待進(jìn)一步研究確定。因此，未來研究建議不僅要對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，而且還要對其照顧者員進(jìn)行培訓(xùn)，因為住院期間和出院后均可能引起吞咽困難;其次，建議在未來的研究設(shè)計方面盡可能統(tǒng)一結(jié)局指標(biāo)，開展基于循證的臨床研究，以最佳證據(jù)指導(dǎo)PSD患者的康復(fù)實踐，使患者及家屬獲益。

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作者簡介：

第一作者：王亞莉，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院小兒神經(jīng)科，護士長

通訊作者：安慧，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院VIP門診