妊娠期咽喉反流引起喉梗阻的診治探討(附1例報告)

劉文林，馮艷紅，陸冬凌，陳翠芳

(廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院 清遠市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，廣東 清遠 511500)

由于妊娠期體內(nèi)高濃度雌二醇和孕酮降低食管下括約肌的張力[1]、不斷增大的子宮增加腹腔壓力，胃液反流是妊娠期最普遍的癥狀之一，西方學者報道其發(fā)病率為30%～80%[2]。因胃液反流導致的惡心、嘔吐、厭食及生活質(zhì)量下降可能影響妊娠的進程，甚至導致分娩成功率的下降[3]。國內(nèi)外對妊娠期胃食管反流已經(jīng)有一定的研究成果，而妊娠期反流導致的咽喉病變報道極少。本文結(jié)合2019年11月6日收治的1例患者資料，探討妊娠期咽喉反流引起喉梗阻的診治。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，女，29歲，宮內(nèi)妊娠28周，因“聲嘶1個月，吞咽伴呼吸困難半個月”入院，伴喉喘鳴、煩躁不安，孕前無燒心、反酸、反復嘔吐、上腹飽脹、吞咽困難及氣促等表現(xiàn)。既往無高血壓、糖尿病、心臟病及消化道疾病。無食物及藥物過敏史。查體：體溫36.5℃、脈搏121次/min、呼吸25次/min，血壓143/91 mmHg，鎖骨上窩、胸骨上窩及肋間隙凹陷明顯，雙鼻吸氧管供氧下(6 L/min)指尖血氧飽和度88%～93%，血常規(guī)提示白細胞計數(shù)7.8×109/L、嗜中性粒細胞計數(shù)4.29×109/L、嗜酸性粒細胞計數(shù)0.3×109/L、淋巴細胞計數(shù)1.88×109/L、C-反應蛋白7.9 mg/L。電子喉鏡提示會厭無充血，彌漫性喉水腫，雙側(cè)杓會厭皺襞、環(huán)后區(qū)黏膜增厚、水腫，雙側(cè)室?guī)Ъ奥晭С溲?、水腫，喉室消失，聲門裂狹窄，雙側(cè)聲帶內(nèi)收及外展均受限，未見肉芽組織生長(圖1)。診斷:①喉梗阻Ⅲ度；②咽喉反流；③宮內(nèi)妊娠28周，單活胎。

1.2 治療

告知患者及其家屬病情，簽署氣管切開、喉部活檢知情同意書，予“奧美拉唑20 mg，2次/d”抑酸治療?；颊咛顚懭朐簳r、治療1個月后及產(chǎn)后1個月反流癥狀指數(shù)評分量表(reflux symptom index，RSI)，醫(yī)師根據(jù)電子喉鏡填寫入院時、治療1個月后、產(chǎn)后1個月反流體征評分量表(reflux finding score，RFS)。產(chǎn)后未予抑酸治療。

1.3 結(jié)果

氣管切開后，患者呼吸、吞咽困難逐漸緩解，聲嘶無明顯改善。患者入院時、治療后1個月及產(chǎn)后1個月RSI評分分別為15、13、7分，RFS評分分別為17、17、9分，患者產(chǎn)后第3天行頸部增強CT未見咽喉部占位性病變，治療后1個月及產(chǎn)后1個月喉鏡檢查見圖2、3。 產(chǎn)后1個月順利拔除氣管套管，無呼吸困難。雙側(cè)杓會厭皺襞、環(huán)后區(qū)病理活檢提示炎性細胞浸潤，間質(zhì)充血，未見癌細胞，見圖4。

圖1 入院時電子喉鏡 1A：會厭無充血，重度彌漫性喉水腫，雙側(cè)杓會厭皺襞、環(huán)后區(qū)黏膜重度增厚、水腫； 1B：雙側(cè)室?guī)Ъ奥晭С溲⑺[，喉室部分消失，聲門裂狹窄，雙側(cè)聲帶內(nèi)收及外展受限，未見肉芽組織生長 圖2 治療后1個月電子喉鏡 2A：會厭無充血，重度彌漫性喉水腫，雙側(cè)杓會厭皺襞、環(huán)后區(qū)黏膜重度增厚、水腫； 2B：雙側(cè)室?guī)Ъ奥晭С溲?、水腫，喉室部分消失，聲門裂狹窄，雙側(cè)聲帶內(nèi)收及外展受限，未見肉芽組織生長 圖3 產(chǎn)后1個月電子喉鏡 3A：會厭無充血，輕度彌漫性喉水腫，雙側(cè)杓會厭皺襞、環(huán)后區(qū)黏膜中度增厚、水腫；3B：雙側(cè)室?guī)Ъ奥晭лp度充血、水腫，喉室部分消失，聲門裂無狹窄，雙側(cè)聲帶活動度改善，未見肉芽組織生長 圖4 喉部組織病理檢查圖片 (HE ×40)

2 討論

根據(jù)蒙特利爾共識，食管反流病是一種因胃內(nèi)容物反流而出現(xiàn)令人不適的癥狀和(或)并發(fā)癥的一種疾病。大多數(shù)孕婦在妊娠過程中會出現(xiàn)一過性或頻發(fā)的反酸、胃灼熱、惡心及嘔吐等胃食管反流癥狀。我國尚缺乏妊娠期胃食管反流的大規(guī)模臨床調(diào)查數(shù)據(jù)。而當反流的胃液到達食管上括約肌以上部位(包括鼻腔、口腔、咽、喉、氣管、肺等)并產(chǎn)生咽喉部異物感、持續(xù)清嗓以及聲帶后連合區(qū)域黏膜增生、肉芽形成等一系列癥狀和體征時則稱為咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux related disease，LPRD)[4]。

由于LPRD癥狀和體征無特異性，在2015年國內(nèi)學者達成LPRD診斷與治療專家共識之前，尚缺乏統(tǒng)一的診斷和治療標準，認識不足或診斷過度及治療不規(guī)范等情況阻礙著對該疾病的有效治療。而針對妊娠期LPRD的研究查閱國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫均未有報道。

引起喉梗阻的原因很多，依據(jù)該患者病史、查體、電子喉鏡及喉部活檢結(jié)果，鑒別診斷如下：①咽喉部急性感染：患者病程較長，無明顯咽痛，血常規(guī)提示白細胞及C-反應蛋白均在正常范圍，可排除；②喉異物：患者無異物誤吸史，電子喉鏡提示咽喉部未見異物存留，可排除；③喉外傷：患者無咽喉部等外傷史，可排除；④急性變態(tài)反應性會厭炎：患者無食物及藥物過敏史，電子喉鏡提示會厭無水腫，杓會厭皺襞、室?guī)Ъ奥晭Р∽円越M織增厚為主，嗜酸性粒細胞計數(shù)正常，可排除；⑤聲帶麻痹或痙攣：患者無頸部手術(shù)史及喉部異物刺激史，電子喉鏡提示雙側(cè)聲帶活動受限，可排除；⑥喉腫瘤：患者青年女性，無吸煙史，喉部黏膜水腫、增厚，無粗糙、潰瘍、糜爛及突起病變，雙側(cè)杓會厭皺襞、環(huán)后區(qū)病理活檢提示炎性細胞浸潤，頸部CT未見占位性病變，可排除；⑦喉部畸形：患者既往無類似癥狀，無外傷及手術(shù)史，電子喉鏡未見聲帶粘連等畸形結(jié)構(gòu)，可排除。依據(jù)2015年LPRD診斷與治療專家共識，該例患者就診時RSI評分15分，RFS評分17分，可診斷為疑似LPRD[5]。且患者產(chǎn)后未予抗感染、抑酸等治療，喉部水腫、增厚逐漸緩解，故患者喉梗阻考慮為妊娠期反流長期刺激引起喉部黏膜彌漫性水腫、增厚所致。查閱妊娠期胃食管反流文獻，妊娠期反流首發(fā)癥狀多出現(xiàn)在孕前期，隨著妊娠的進程有逐漸加重的趨勢。然而,有學者報道妊娠期胃灼熱、反流等癥狀在孕前期更為嚴重,孕中期后逐漸緩解[6]，故反流進程存在一定的個體差異。

對于LPRD，推薦治療[7]包括改變不良生活方式和飲食習慣、使用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)，而伴有LPRD的妊娠期孕婦，由于處于特殊的生理時期，常難以形成2015年共識推薦的良好生活方式和飲食習慣，加之使用藥物存在導致胎兒發(fā)育畸形的潛在風險，使得妊娠期LPRD的治療往往成為臨床棘手的難題。對反流癥狀輕微的妊娠期孕婦，國內(nèi)醫(yī)師多首選保守治療。如保守治療效果不佳，未予糾正的反流癥狀會影響孕婦的飲食、情緒和睡眠質(zhì)量，嚴重者導致胎兒發(fā)育不良，且妊娠期較長，持續(xù)存在的反流進一步會導致食管炎、Barrett食管、喉梗阻等并發(fā)癥[8]。有研究[1]報道妊娠期反復的燒心與產(chǎn)后胃食管反流呈一定相關(guān)性。因此，孕中后期，對反流癥狀較重而保守治療效果不佳的妊娠期孕婦進行積極安全的藥物干預顯得尤為重要。

PPI抑酸治療是LPRD常用的內(nèi)科治療方法[9]?；卺t(yī)學倫理的限制，國內(nèi)外目前尚無針對妊娠期孕婦使用PPI的大數(shù)據(jù)高質(zhì)量隨機對照研究。目前研究數(shù)據(jù)均為回顧性分析，關(guān)于奧美拉唑在妊娠婦女中的使用級別，F(xiàn)DA將其分級為C[10]。現(xiàn)有流行病學資料尚不能證明孕婦在妊娠前3個月使用奧美拉唑會增加主要先天畸形或其他不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風險[11]。本文患者疑診伴有LPRD且存在嚴重并發(fā)癥，給予“奧美拉唑腸溶片20 mg，2次/d”抑酸治療，1個月后RSI評分13分，RFS評分17分，癥狀量表評分下降指標主要為氣管切開后的呼吸改善，療效評估為無效，可能與藥物治療療程不足有關(guān)。但該患者產(chǎn)后1個月未予任何藥物治療，RSI評分7分，RFS評分9分，均下降明顯。故妊娠期食管下括約肌的張力下降和腹腔內(nèi)壓力的不斷增加是導致藥物治療妊娠期咽喉反流效果欠佳的主要原因?？紤]該患者需繼續(xù)妊娠，喉梗阻誘因持續(xù)存在且藥物治療效果欠佳，持續(xù)缺氧將影響胎兒存活，故緊急行氣管切開?；颊咝g(shù)后呼吸困難緩解，產(chǎn)后1個月順利拔除氣管套管，反流癥狀和體征均逐漸好轉(zhuǎn)。

綜上所述，咽喉反流在妊娠期婦女存在一定的發(fā)病率，采用RSI和RFS分階段追蹤評分對診斷和治療有一定的指導作用。對癥狀輕微的患者，可采用改變不良生活方式和飲食習慣治療；對癥狀較重患者，抗酸藥在妊娠期有一定的安全性，但療效還有待進一步研究；對出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ度喉梗阻的患者，可考慮行氣管切開。反流癥狀和體征可隨著妊娠結(jié)束而逐漸緩解。