鼻內(nèi)鏡下溯源法切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤的臨床分析

劉永澤，孫飛虎，麻曉峰，陳峰

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科 江蘇省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科 南京鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉研究所，江蘇 南京 210008)

盡管鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤(nasal inverted papilloma，NIP)已取得不亞于傳統(tǒng)鼻外徑路的效果且更加微創(chuàng)，但針對(duì)如此一種良性腫瘤，內(nèi)鏡手術(shù)并未能徹底改變其術(shù)后易復(fù)發(fā)的臨床特征，目前多認(rèn)為腫瘤復(fù)發(fā)最主要的因素只是術(shù)中腫瘤切除不徹底，而最容易發(fā)生殘留的部位恰恰是腫瘤的起源部[1-2]。學(xué)者又發(fā)現(xiàn)即便生長非常廣泛的NIP，其起源部往往也比較局限，于是產(chǎn)生了追溯并重點(diǎn)處理腫瘤起源部的內(nèi)鏡手術(shù)方式[3-4]。我們參考上述手術(shù)方式，2013年1月—2017年6月針對(duì)71例NIP患者以精準(zhǔn)定位和處理瘤體起源為核心制定手術(shù)方案，確認(rèn)此溯源法對(duì)控制腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)具有優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將我們的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

71例NIP患者，男53例，女18例；年齡14～82歲，平均53歲；病程1個(gè)月至11年；單側(cè)發(fā)病68例，腫瘤侵犯雙側(cè)3例。26例系NIP復(fù)發(fā)患者，本次入院距上次手術(shù)時(shí)間4個(gè)月至11年，平均3.5年，其中既往接受鼻側(cè)切開7例，上頜竇根治術(shù)3例，鼻內(nèi)鏡下手術(shù)16例。根據(jù)Krouse分級(jí)Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)28例，Ⅳ級(jí)4例。所有患者術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT檢查，51例術(shù)前行MRI平掃和增強(qiáng)掃描。64例術(shù)前活檢明確為NIP，7例術(shù)中冷凍切片明確為NIP，所有患者都采用鼻內(nèi)鏡下溯源法切除病變。本組不包括伴隨癌變患者，也不包括術(shù)后常規(guī)病理才確診為NIP的患者。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前預(yù)判腫瘤的起源部位早期我們主要依據(jù)CT的骨質(zhì)異常特征，后期我們更多地采用CT結(jié)合MRI的腦回征逆向回溯來推測(cè)起源部位[5-6]。術(shù)中首先充分收縮鼻黏膜，紗條均勻受力推擠瘤體，除了少數(shù)瘤體小或起源于中鼻甲、鉤突及鼻中隔等容易暴露部位的KrouseⅠ、Ⅱ級(jí)患者，多數(shù)NIP患者需要逐步切除瘤體和拓寬手術(shù)徑路才能暴露腫瘤起源部。內(nèi)鏡下經(jīng)常面對(duì)的是鼻腔鼻竇狹小的空間內(nèi)充滿腫瘤，需要沿瘤體終末端向起源部逐步切除瘤體和切除未被腫瘤侵犯的解剖結(jié)構(gòu)來拓寬手術(shù)徑路，這兩者交替有序進(jìn)行，切除瘤體前要將這部分瘤體與周圍組織分辨清晰，不要損傷正常黏膜，而拓寬徑路時(shí)則避免動(dòng)及瘤體，可以用紗條或棉片覆蓋保護(hù)瘤體，拓寬徑路帶來的創(chuàng)面及時(shí)用雙極電凝或低溫等離子止血，保持術(shù)野的清晰直到最終定位腫瘤的起源部。

術(shù)中追溯腫瘤明確其起源于上頜竇內(nèi)時(shí)，我們多選用淚前隱窩徑路進(jìn)入上頜竇腔，因?yàn)樵搹铰啡菀锥ㄎ徊⑻幚砟[瘤起源部，再視起源部位所在及范圍決定上頜竇內(nèi)側(cè)壁及鼻淚管的去留。若腫瘤起源部位于額隱窩或額竇內(nèi)，行DrafⅡb術(shù)式自額竇引流通道前下逐步向后上顯露，直至追尋到起源部，若腫瘤侵犯到對(duì)側(cè)額竇或向外側(cè)侵犯較多，可進(jìn)一步擴(kuò)大為或直接行DrafⅢ術(shù)式或聯(lián)合鼻外徑路。源自蝶竇的病變，可以通過切除蝶竇前壁甚至部分中隔蝶嘴探查竇腔，但在確認(rèn)起源部前勿損傷其他竇壁黏膜，以防造成新的難以辨別的創(chuàng)面。

記錄腫瘤起源部位，使用不同角度的吸引器測(cè)量其直徑，距基底周圍5 mm緊貼骨質(zhì)切除瘤體?；紫鹿琴|(zhì)分兩類情況，一類是可以連同腫瘤手術(shù)中直接徹底切除，比如中鼻甲，篩竇的非顱底、眶壁結(jié)構(gòu)，上頜竇內(nèi)側(cè)壁，蝶竇前壁等，另一類是不宜或不便一并切除，需要在徹底去除骨壁表面軟組織后，將增生至粗糙并有較多滋養(yǎng)血管出入的骨質(zhì)先用電刀燒灼止血，再用電鉆磨至骨面光滑平順，特別注意骨連接縫和神經(jīng)血管出入處要充分打磨。處理完腫瘤起源部后，結(jié)合影像學(xué)仔細(xì)檢查有無腫瘤殘留，特別是復(fù)發(fā)型NIP，要防止其可能有不止一處起源部。手術(shù)結(jié)束時(shí)的術(shù)腔以隨診時(shí)能鼻內(nèi)鏡下方便觀察和處理起源部為宜。

術(shù)后常規(guī)鼻腔沖洗、類固醇激素噴鼻至術(shù)腔上皮化。隨訪主要目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理腫瘤復(fù)發(fā)，因此要根據(jù)術(shù)中記錄的腫瘤起源部和處理情況，檢查整個(gè)術(shù)腔特別是起源部有無可疑新生瘤樣組織，術(shù)后1～2個(gè)月，新生的上皮組織和殘留復(fù)發(fā)的腫瘤組織間著較明顯的形態(tài)顏色對(duì)比，也易于切除送檢，必要時(shí)可在再次適當(dāng)擴(kuò)大切除新生上皮至骨壁。此后每月復(fù)查1次，半年后每3 個(gè)月復(fù)查1次，并逐漸延長隨訪周期，但不宜超過半年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用 SPSS 26.0 軟件，對(duì)復(fù)發(fā)率的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前影像學(xué)檢查預(yù)測(cè)

本組71例患者，術(shù)中能精確定位腫瘤唯一起源部67例(94.4%)，例如圖1術(shù)前CT提示腫瘤起源于篩竇骨質(zhì)，圖2術(shù)前CT提示腫瘤起源于上頜竇前壁，圖3術(shù)前CT提示腫瘤源于上頜竇頂壁與后壁交界處，均在術(shù)中得以證實(shí)。1例復(fù)發(fā)型患者在上頜竇和篩竇有不連續(xù)的起源部；1例復(fù)發(fā)患者和1例初發(fā)患者腫瘤起源部位過于彌漫累及不止一個(gè)竇腔或一個(gè)竇腔多個(gè)竇壁，內(nèi)鏡下無法準(zhǔn)確區(qū)分與周圍黏膜組織的界限；1例源自額隱窩或前篩的初發(fā)NIP患者，在暴露起源部前對(duì)周圍組織切除致界限不清，從而無法準(zhǔn)確定位腫瘤起源部。

2.2 術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)

67例術(shù)中準(zhǔn)確定位具有唯一起源部的NIP患者，發(fā)現(xiàn)上頜竇來源28例(41.8%)，篩竇來源24例(35.8%)，額隱窩及額竇來源10例(14.9%)，蝶竇來源3例(4.5%)，鼻中隔來源2例(3.0%)。起源部位的直徑為5～28 mm，平均值10.1 mm。4例患者術(shù)中未能精確定位。

圖1 左側(cè)篩竇乳頭狀瘤 1a:鼻竇冠狀位CT中紅色圓圈處示乳頭狀瘤根蒂骨質(zhì)部位于左側(cè)后組篩竇； 1b:術(shù)中將腫瘤根蒂骨質(zhì)連同附著腫瘤組織一并取出 圖2 左側(cè)上頜竇前壁復(fù)發(fā)型乳頭狀瘤 2a:鼻竇冠狀位CT紅色圓圈處示腫瘤位于左側(cè)上頜竇前壁； 2b:術(shù)中所見乳頭狀復(fù)發(fā)腫瘤組織； 2c:完整切除腫瘤組織，并用磨鉆將附著骨質(zhì)磨除 圖3 左側(cè)上頜竇乳頭狀瘤 3a:鼻竇冠狀位CT紅色圓圈處示腫瘤根蒂位于左側(cè)上頜竇頂壁與后壁交界處； 3b:鼻竇冠狀位MRI紅色圓圈，腦回征所指向處為腫瘤根蒂部位； 3c:術(shù)中將腫瘤切除后暴露腫瘤根蒂骨質(zhì)部； 3d:完整切除腫瘤組織，并用磨鉆將附著骨質(zhì)磨除

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及處理

本組患者無眶內(nèi)及顱內(nèi)并發(fā)癥，無術(shù)中術(shù)后嚴(yán)重鼻出血，5例(5/7)腫瘤起源于上頜竇內(nèi)側(cè)壁患者切除鼻淚管，術(shù)后無淚道阻塞溢淚患者，2例(2/5)腫瘤起源于上頜竇上壁患者術(shù)后出現(xiàn)眶下面部麻木。1例腫瘤源于額隱窩患者行DrafⅡb術(shù)式，術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)額竇閉鎖，由于患者無明顯癥狀和腫瘤復(fù)發(fā)，且不愿再次手術(shù)，目前隨訪已2年。

2.4 術(shù)后隨訪情況及患者療效

術(shù)后1年內(nèi)4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.6%，其中術(shù)中能精確定位唯一起源部的NIP患者1年復(fù)發(fā)率為3.0%(2/67)，而不能精確定位者復(fù)發(fā)率為50.0%(2/4)，復(fù)發(fā)腫瘤的起源和原起源區(qū)域基本吻合，復(fù)發(fā)于上頜竇1例，紙板1例，額隱窩1例，蝶竇1例。能精確定位起源部位的復(fù)發(fā)率與未能精確定位起源部位的復(fù)發(fā)率相比較，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014)。

3 討論

作為鼻腔鼻竇最常見的良性腫瘤，NIP的年發(fā)病率約為0.6～1.5/100 000。以往外徑路經(jīng)鼻側(cè)切開或面中翻切除內(nèi)側(cè)上頜骨是其標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路，自1992年Waitz報(bào)道應(yīng)用內(nèi)鏡切除NIP以來，隨著設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，即便傳統(tǒng)上認(rèn)為內(nèi)鏡下困難部位的腫瘤如上頜竇前壁和底壁，現(xiàn)在也可以做到徹底切除[7]。大量文獻(xiàn)也表明內(nèi)鏡手術(shù)有不低于傳統(tǒng)鼻外徑路的手術(shù)療效[8-9]。由于NIP具有術(shù)后易復(fù)發(fā)的特性，因此評(píng)價(jià)手術(shù)療效的最核心指標(biāo)即為術(shù)后復(fù)發(fā)率，有一項(xiàng)針對(duì)2007—2013年不同手術(shù)方法治療1 385例NIP患者的比較研究[10]，術(shù)后總體復(fù)發(fā)率為11.5%，其中內(nèi)鏡手術(shù)、聯(lián)合徑路及鼻外徑路手術(shù)的復(fù)發(fā)率分別為11.1%，12.0%和14.2%，內(nèi)鏡手術(shù)復(fù)發(fā)率與另兩種徑路手術(shù)分別相比均無明顯差異。而內(nèi)鏡下通過尋找起源部的手術(shù)方式其復(fù)發(fā)率只有6.9%，要明顯優(yōu)于其他方式。

即便能夠做到，內(nèi)鏡手術(shù)也不應(yīng)該是通過比鼻外徑路更廣泛地切除獲得寬大的術(shù)腔來顯示其優(yōu)越性，對(duì)于NIP，有時(shí)腫瘤雖然會(huì)占據(jù)較大的鼻腔鼻竇空間，但其起源部往往只是一個(gè)不成比例的細(xì)蒂，瘤體只是由于其邊緣在生長過程中被不斷推擠而占據(jù)這些空間，而不是與周圍接觸的黏膜有著真正的組織連接，因此手術(shù)只需重點(diǎn)處理腫瘤起源部而避免過度的瘤周組織切除[4]。找到腫瘤起源部，需要在周圍內(nèi)鏡下正常黏膜做擴(kuò)大切除，有擴(kuò)大范圍為8～10 mm[4]，我們考慮到針對(duì)一種良性腫瘤5 mm的切緣應(yīng)該滿足要求，同時(shí)要切除或部分磨除起源部黏骨膜下骨質(zhì)，因?yàn)楣强p隙內(nèi)可能有上皮組織殘留甚至骨質(zhì)直接被腫瘤侵蝕[11]。本組病例術(shù)后1年內(nèi)有4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)部位全部在起源部或鄰近起源部，這既進(jìn)一步證明術(shù)中重點(diǎn)處理腫瘤起源部的價(jià)值，也反應(yīng)出我們?cè)谂袛嗪吞幚砥鹪床咳源嬖诓蛔恪?/p>

首先，術(shù)中僅憑內(nèi)鏡下肉眼判定腫瘤的邊界和骨質(zhì)是否健康并非可靠。目前有越來越多的文獻(xiàn)推薦使用術(shù)中快速冷凍切緣[4,12]，Miglani術(shù)前通過CT預(yù)判NIP起源，又在術(shù)中定位所有患者起源部，切除腫瘤后在起源部周圍送環(huán)形快速冷凍切緣直至病理組織陰性，結(jié)果表明27%患者首次切緣為陽性，22例患者術(shù)后平均隨訪40個(gè)月零復(fù)發(fā)[12]。分析其原因可能是黏膜下生長的腫瘤在其黏膜表面病變并不明顯，內(nèi)鏡下清晰的視野反倒會(huì)導(dǎo)致誤判。其次，對(duì)于復(fù)發(fā)型患者和伴隨明顯急慢性炎癥患者，既往手術(shù)后的瘢痕、息變或充血腫脹的黏膜組織既然妨礙對(duì)腫瘤起源部的準(zhǔn)確定位，那么就很難保證術(shù)中腫瘤的徹底切除。復(fù)發(fā)型患者由于種植或瘢痕分隔，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)病變不連續(xù)的多中心生長，加之厚厚的瘢痕也會(huì)妨礙對(duì)腫瘤邊界的判斷，這些都不利于腫瘤切盡。炎癥的出血和組織的增厚不平同樣也是不利因素，因此對(duì)于有明顯炎癥或感染表現(xiàn)的患者，我們建議術(shù)前要盡量控制炎癥。第三，早期對(duì)額竇及額隱窩的處理缺乏經(jīng)驗(yàn)，術(shù)野拓展不足，既影響腫瘤起源部的準(zhǔn)確定位和順利徹底切除，又容易發(fā)生術(shù)后瘢痕閉鎖，影響隨訪觀察。

要準(zhǔn)確定位腫瘤起源部，有時(shí)光通過追蹤切除瘤體是不夠的，特別是腫瘤源發(fā)于上頜竇及額竇時(shí)。多角度的刨吸刀頭和鼻科鉆頭為更加微創(chuàng)地暴露竇腔內(nèi)NIP起源部，切除瘤體，磨除其下骨質(zhì)提供便利，依據(jù)腫瘤原發(fā)于上頜竇的具體竇壁，決定上頜竇內(nèi)側(cè)壁切除的范圍[13]。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，除了腫瘤起源局限于上頜竇竇口周圍或后外側(cè)壁的內(nèi)側(cè)，擴(kuò)大自然口不能保證腫瘤切除的徹底性，而鼻淚管前徑路結(jié)合上頜竇內(nèi)側(cè)壁和前壁的選擇性切除，可以做到上頜竇內(nèi)各壁腫瘤的清除，因此對(duì)于術(shù)前影像學(xué)提示腫瘤起源于經(jīng)自然口難以處理部位，或腫瘤充滿竇腔而影像學(xué)難以判定起源的患者，我們優(yōu)先選擇直接經(jīng)鼻淚管前徑路。無論何時(shí)影像學(xué)顯示額竇內(nèi)有廣泛腫瘤侵犯時(shí)，都要做好鼻外聯(lián)合徑路的準(zhǔn)備，腫瘤自篩竇指狀突入額隱窩或額竇，采用DrafⅡa術(shù)式開放額竇，若腫瘤起源自額隱窩，需采用DrafⅡb術(shù)式，腫瘤起源于額竇后壁黏膜適合DrafⅢ術(shù)式[8]。相比起炎性病變更激進(jìn)的額竇引流通道處理，不僅是明確辨別和徹底切除腫瘤的需要，瘤體起源部下方的骨質(zhì)常有增厚、粗糙、滋養(yǎng)動(dòng)脈出入，因此需要大量磨除局部增生骨質(zhì)，也需要預(yù)防術(shù)后瘢痕粘連閉鎖。

本組術(shù)后1年有4例患者復(fù)發(fā)。對(duì)此我們的總結(jié)是，術(shù)中準(zhǔn)確定位并記錄腫瘤起源部，將起源部及其下骨質(zhì)的處理區(qū)域控制在盡可能小的范圍，一則能專注于處理區(qū)域的徹底清除，減少大面積的切除和骨質(zhì)打磨帶來的局灶遺漏可能，還可以獲得清晰的黏膜對(duì)比，易于判斷再次上皮化過程中的異樣組織。減少黏膜切除特別是其下骨質(zhì)磨除的范圍，有利于術(shù)后術(shù)腔的清潔、減少局部痂下感染及肉芽生長，相比起水腫囊泡，肉芽更容易與殘留生長的局灶NIP相混淆，而且減少后期瘢痕的面積和厚度，也有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理復(fù)發(fā)，因?yàn)槲覀冊(cè)谔幚韽?fù)發(fā)型NIP時(shí)，埋藏于瘢痕下的腫瘤并不少見。此外，保留相對(duì)寬敞的徑路，便于術(shù)后隨訪和處理也很重要，尤其對(duì)起源部基底較大或不能準(zhǔn)確定位患者。

在追溯NIP起源的經(jīng)驗(yàn)積累過程中，我們更加明確一個(gè)觀念，NIP術(shù)后的復(fù)發(fā)最大的原因只是手術(shù)殘留，而溯源法則能很好的兼顧到微創(chuàng)和療效，減少起源部的骨縫和骨質(zhì)內(nèi)殘留，減少種植殘留，隨訪時(shí)及時(shí)處理局灶殘留。因此相比起常用的Krouse分期，有專家建議分期應(yīng)取決于腫瘤的基底部，而不是其體積[7]，即腫瘤起源部是否明確，范圍及可達(dá)到難易度。復(fù)發(fā)型NIP之所以手術(shù)再復(fù)發(fā)率高，很大程度上是因?yàn)轳：奂敖馄式Y(jié)構(gòu)改變影響到對(duì)起源部的準(zhǔn)確判斷。至于人類乳頭狀瘤病毒與NIP的發(fā)病關(guān)系一直存在爭(zhēng)議，有認(rèn)為在乳頭狀瘤和鄰近的正常黏膜的細(xì)胞中已發(fā)現(xiàn)人類乳頭狀瘤病毒的DNA，手術(shù)去除鄰近看似正常的黏膜可降低復(fù)發(fā)[7]，但近來又有不少文獻(xiàn)否定人類乳頭狀瘤病毒在NIP發(fā)病中的作用[14]，而我們更愿意采信后者，腫瘤的復(fù)發(fā)跟黏膜下生長的腫瘤殘留有關(guān)[12]，因此今后術(shù)中要更多的取送冷凍切緣。依賴術(shù)中冷凍切片明確鼻腔病變性質(zhì)卻不值得推薦，本組有11例術(shù)中才明確診斷的患者，術(shù)前通過影像學(xué)檢查多已高度懷疑NIP，只是因?yàn)橹懈裘黠@偏曲，或病變?cè)诒乔粌?nèi)不明顯或顯露部分極似息肉，但這也增加不確定性和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。