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    上頜竇氣化與牙源性上頜竇炎的相關(guān)性分析

    2021-03-16 06:19:42戴金升劉錦峰溫曉慧杜晶艷王寧宇
    關(guān)鍵詞:牙源竇炎上頜骨

    戴金升,劉錦峰,溫曉慧,杜晶艷,王寧宇

    (首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科,北京 100020)

    牙源性上頜竇炎是耳鼻咽喉頭頸外科、口腔科常見(jiàn)疾病,但在臨床工作中往往被低估。既往研究提示,約10%~12%的上頜竇炎與牙源性疾病有關(guān)[1-3],實(shí)際上,其真實(shí)發(fā)病率可能高達(dá)10%~40%[4-6]。雖然牙源性上頜竇炎的臨床表現(xiàn)往往并不典型,但其病理生理、微生物學(xué)、診斷和治療等與其他上頜竇炎差異較大。因此,如不能正確診斷,常常導(dǎo)致相關(guān)治療甚至手術(shù)的失敗[7]。

    上頜竇的發(fā)育大多始自胚胎第4個(gè)月,從鼻甲外下方的鼻道上皮向外側(cè)突出生長(zhǎng),通過(guò)成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞的相互作用,逐漸侵蝕鄰近的骨質(zhì),由此形成小腔而成為竇。通常男性在30歲左右、女性在20歲左右上頜竇體積達(dá)到最大值[8]。上頜竇過(guò)度發(fā)育,可導(dǎo)致牙槽突骨質(zhì)變薄[9],可能是牙源性感染易通過(guò)局部擴(kuò)散引起上頜竇炎的原因之一。

    由此可見(jiàn),上頜竇的氣化發(fā)育程度與牙源性上頜竇炎的發(fā)病關(guān)系密切。既往研究大多認(rèn)為,上頜竇的發(fā)育雖然存在人種及性別差異,但并沒(méi)有明顯的側(cè)別差異[8,10],此觀點(diǎn)尚無(wú)法解釋牙源性上頜竇炎單側(cè)發(fā)病的臨床特點(diǎn)及其病因機(jī)制。因此,本文通過(guò)對(duì)牙源性上頜竇炎患者雙側(cè)上頜骨牙槽突骨質(zhì)厚度、雙側(cè)上頜竇高度、矢狀位對(duì)角線長(zhǎng)度以及牙槽突氣化深度的比較,初步探討上頜竇氣化發(fā)育在牙源性鼻竇炎形成中的作用,以提高對(duì)牙源性鼻竇炎的認(rèn)識(shí)。

    1 材料與方法

    1.1 研究對(duì)象

    回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院2019年1—12月因牙源性上頜竇炎行鼻竇CT檢查的患者28例,其中男15例,年齡33~62歲,平均年齡(47.6±10.1)歲;女13例,年齡24~74歲,平均年齡(51.3±10.7)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①牙源性上頜竇炎診斷明確;②男性年齡≥30歲,女性年齡≥20歲;③單側(cè)發(fā)病,對(duì)側(cè)上頜竇正常。排除標(biāo)準(zhǔn):①有頭顱、鼻竇及口腔外傷、手術(shù)史;②有鼻竇、上頜骨腫瘤史;③存在上頜竇口腔瘺。

    1.2 影像學(xué)檢查

    采用美國(guó)GE Light Speed 64層螺旋CT掃描。掃描范圍自額竇上緣至上頜骨牙槽突下緣。骨算法成像,重建層厚0.625 mm,間隔0.5 mm,螺距0.562。圖像影像系統(tǒng)查看及測(cè)量。拖動(dòng)鼠標(biāo),同時(shí)從冠狀面和矢狀面連續(xù)觀察上頜竇氣化程度及與牙槽突骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

    1.2.1 上頜竇向牙槽突的氣化分型 按劉錦峰等[9]對(duì)上頜竇前部氣化的CT觀察分為3型:上頜竇底部不低于硬腭的口腔面為I型,上頜竇底部低于硬腭的口腔面,上頜竇底完整,牙根未突入上頜竇為II型,牙根突入到上頜竇為III型。

    1.2.2 徑線的確定與測(cè)量 CT窗寬2 000 Hu,窗位200 Hu。冠狀位上定位上頜第二磨牙,其雙側(cè)牙槽突骨質(zhì)最突出處分別記為a、b點(diǎn),ab連線的中垂線即為該磨牙長(zhǎng)軸,沿其長(zhǎng)軸測(cè)量牙槽突骨質(zhì)厚度T[11];以上頜第二磨牙長(zhǎng)軸與上頜竇底交點(diǎn)c為起點(diǎn),做垂直線與眶底交點(diǎn)為d,測(cè)量c-d長(zhǎng)度記為上頜竇高度H;以雙側(cè)鼻底最低點(diǎn)做連線,自c點(diǎn)向該連線做垂直線,測(cè)量其長(zhǎng)度記為上頜骨牙槽突氣化深度D。矢狀位CT上測(cè)量上頜竇前下角至后上角對(duì)角線長(zhǎng)度記為L(zhǎng)(圖1)。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 牙源性上頜竇炎患者雙側(cè)上頜竇氣化類型

    患側(cè)上頜竇向牙槽突氣化II型11例(39.29%),III型17例(60.71%),健側(cè)上頜竇向牙槽突氣化I型2例(7.14%),II型23例(82.14%),III型3例(10.72%)。

    2.2 牙源性上頜竇炎患者雙側(cè)上頜骨牙槽突骨質(zhì)厚度比較

    患側(cè)上頜骨牙槽突厚度:(5.67±1.79)mm,健側(cè)上頜骨牙槽突厚度:(7.88±2.77)mm。患側(cè)上頜骨牙槽突厚度明顯小于健側(cè),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)圖2A。

    2.3 牙源性上頜竇炎患者雙側(cè)上頜竇向牙槽突局部氣化深度比較

    患側(cè)上頜竇向牙槽突局部氣化深度:(8.67±2.71)mm,健側(cè)上頜竇向牙槽突局部氣化深度:(6.31±3.78)mm?;紓?cè)上頜竇向牙槽突局部氣化深度明顯大于健側(cè),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)圖2A。

    2.4 牙源性上頜竇炎患者雙側(cè)上頜竇高度及矢狀位對(duì)角線長(zhǎng)度比較

    患側(cè)上頜竇高度:(42.34±5.26)mm,健側(cè)上頜竇高度:(41.20±5.67)mm。雙側(cè)上頜竇高度無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)?;紓?cè)上頜竇對(duì)角線長(zhǎng)度:(46.90±4.65)mm,健側(cè)上頜竇對(duì)角線長(zhǎng)度:(45.99±5.88)mm。雙側(cè)對(duì)角線長(zhǎng)度無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)圖2B。

    圖1 徑線的確定與測(cè)量 A:上頜竇氣化高度(H)測(cè)量; B:上頜骨牙槽突骨質(zhì)厚度(D)及上頜骨牙槽突局部氣化深度(T)測(cè)量; C:上頜竇矢狀位對(duì)角線長(zhǎng)度(L)測(cè)量;雙側(cè)牙槽突骨質(zhì)最突出處分別記為a、b點(diǎn),以上頜第二磨牙長(zhǎng)軸與上頜竇底交點(diǎn)c為起點(diǎn),做垂直線與眶底交點(diǎn)為d

    圖2 牙源性上頜竇炎雙側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度及上頜竇氣化比較(*P<0.05) A:雙側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度及牙槽突氣化深度; B:雙側(cè)上頜竇高度及矢狀位對(duì)角線長(zhǎng)度

    圖3 牙源性上頜竇炎雙側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度與牙槽突氣化深度的相關(guān)性 A:患側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度與牙槽突氣化深度相關(guān)性; B:健側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度與牙槽突氣化深度相關(guān)性

    2.5 牙源性上頜竇炎患者雙側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度與牙槽突氣化深度相關(guān)性分析

    分別對(duì)患側(cè)及健側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度及牙槽突氣化深度進(jìn)行相關(guān)性分析,發(fā)現(xiàn)健側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度及牙槽突氣化深度呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系(P<0.05),而患側(cè)二者之間無(wú)明顯相關(guān)關(guān)系(P>0.05),見(jiàn)圖3。

    3 討論

    本研究中所有牙源性上頜竇炎患者患側(cè)上頜竇發(fā)育均為II型或III型,即上頜竇牙槽突處氣化超出了硬腭的口腔面。而在正常人群中,上頜竇牙槽突處氣化I型所占比例最高,雙側(cè)分別占49%和51%,II、III型占比相對(duì)較少[9]。由此可見(jiàn),上頜竇氣化可能與牙源性上頜竇炎的發(fā)生有關(guān),上頜竇氣化程度較高時(shí)容易發(fā)生上頜竇牙源性感染。

    除醫(yī)源性損傷致上頜竇口腔瘺等以外,牙周感染(40.38%)及牙源性囊腫(6.66%)是牙源性上頜竇炎的最常見(jiàn)原因[12]。然而,臨床上牙周感染患者群體巨大,但僅少數(shù)患者同時(shí)伴發(fā)牙源性上頜竇炎,說(shuō)明在牙源性上頜竇炎發(fā)病中,尚有其他重要影響因素參與。從本研究結(jié)果來(lái)看,牙槽突骨質(zhì)厚度與牙源性上頜竇炎密切相關(guān),患側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度明顯薄于健側(cè)。Arias-Irimia等[12]發(fā)現(xiàn),磨牙區(qū)域病變所致牙源性鼻竇炎比例最高,約占47.68%,這與上頜后牙區(qū)與上頜竇底關(guān)系密切,牙根易突入牙槽突骨質(zhì),從而太過(guò)靠近甚至進(jìn)入上頜竇底有關(guān)[13]。牙源性感染往往通過(guò)骨髓、血管或淋巴管累及上頜竇黏膜,引起黏膜感染,竇腔黏膜氧供缺乏,纖毛活性及轉(zhuǎn)運(yùn)功能受損,黏液產(chǎn)生增多并潴留在上頜竇中,導(dǎo)致牙源性上頜竇炎[14-15]。因此,牙槽突骨質(zhì)厚度可能是影響牙源性感染能否突破屏障累及上頜竇的重要因素,牙槽突骨質(zhì)厚度較薄時(shí),上頜后牙處感染更容易突破骨質(zhì)屏障感染上頜竇黏膜,導(dǎo)致上頜竇炎。

    結(jié)果顯示,在牙源性上頜竇炎患者中,上頜竇冠狀位高度及矢狀位對(duì)角線長(zhǎng)度的健、患側(cè)比較無(wú)明顯差異,提示牙源性上頜竇炎患者雙側(cè)上頜竇在高度及矢狀位對(duì)角線上的發(fā)育及氣化是對(duì)稱的,這與之前的研究結(jié)果相一致[8,10,16],上頜竇體積存在人種和性別的差異,但并無(wú)明顯側(cè)別差異,雙側(cè)上頜竇發(fā)育在整體上是對(duì)稱的。然而,雙側(cè)上頜骨牙槽突氣化深度的比較顯示,牙源性上頜竇炎患者雙側(cè)上頜竇存在牙槽突部位氣化深度不對(duì)稱的現(xiàn)象,患側(cè)氣化深度明顯大于健側(cè)。上頜竇向上頜骨牙槽突的氣化深度反映了上頜竇發(fā)育中在牙槽突位置的局部氣化程度。結(jié)合牙槽突骨質(zhì)厚度研究結(jié)果,提示上頜竇的氣化發(fā)育在各個(gè)方向上并非是均勻統(tǒng)一的,局部可能存在氣化加深的現(xiàn)象,上頜竇于牙槽突部位的局部氣化加深可能導(dǎo)致局部上頜骨牙槽突骨質(zhì)變薄,從而易感牙源性上頜竇炎。

    實(shí)際上,導(dǎo)致牙槽突骨質(zhì)變薄的原因包括上頜竇的氣化壓迫、牙周疾病等所致牙槽骨吸收等多個(gè)方面[17]。牙周感染可釋放白三烯和前列腺素,吸引中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集,從而上調(diào)破骨細(xì)胞活性,導(dǎo)致骨質(zhì)吸收變薄[15,17]。本研究顯示,牙源性上頜竇炎患者健側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度與上頜竇牙槽突氣化深度呈明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系,說(shuō)明上頜竇于牙槽突部分的局部氣化可導(dǎo)致牙槽突骨質(zhì)的變薄。而在患側(cè),除上頜竇氣化發(fā)育因素外,長(zhǎng)期的牙周疾病等亦可導(dǎo)致牙槽突骨質(zhì)厚度和寬度的明顯萎縮[18-19]。因此患側(cè)牙槽突骨質(zhì)厚度與局部氣化深度并無(wú)明顯負(fù)相關(guān)關(guān)系。牙槽突骨質(zhì)厚度取決于上述多種因素影響,是否與上頜竇牙槽突的氣化深度呈現(xiàn)典型的線性相關(guān)關(guān)系取決于各因素在牙槽突骨質(zhì)厚度形成中所占的比重大小。由此可見(jiàn),牙源性上頜竇炎的形成可能是上頜竇牙槽突部位過(guò)度氣化,牙槽突骨質(zhì)厚度變薄以及牙周疾病等共同作用的結(jié)果。

    在臨床工作中,對(duì)于上頜竇牙槽突部位氣化過(guò)深的患者發(fā)生牙周感染等疾病時(shí),需積極治療牙周疾病,避免其進(jìn)一步發(fā)展引起牙源性上頜竇炎。同時(shí),由于該部分患者上頜骨牙槽突骨質(zhì)厚度本身較薄,在進(jìn)行相關(guān)手術(shù)操作時(shí)需注意精細(xì)操作,避免因醫(yī)源性損傷導(dǎo)致牙源性上頜竇炎風(fēng)險(xiǎn)的增高。

    4 結(jié)論

    牙源性上頜竇炎的發(fā)病與上頜骨牙槽突骨質(zhì)厚度有關(guān),骨質(zhì)越薄越容易發(fā)病;牙源性上頜竇炎患者上頜骨牙槽突部位存在雙側(cè)不對(duì)稱性局部氣化現(xiàn)象,單側(cè)氣化加深可導(dǎo)致該側(cè)牙槽突骨質(zhì)于上頜竇底一側(cè)的吸收變薄,可能是牙源性上頜竇炎的易感因素;牙源性上頜竇炎的形成可能是上頜骨牙槽突部位過(guò)度氣化,牙槽突骨質(zhì)變薄以及牙周疾病等共同作用的結(jié)果。

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