廣州市與部分試點城市的長期護理保險制度比較研究

原 彰，李雅詩，李建國

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院，廣東廣州，510006；2 廣東省中醫(yī)藥健康服務(wù)與產(chǎn)業(yè)發(fā)展研究中心，廣東廣州，510006

近十幾年來，我國老齡化速度不斷加快，“未富先老”和家庭空巢化使得家庭老年護理功能弱化。國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，2019年末我國65歲及以上人口達到1.76億人，占總?cè)丝诘?2.6%[1]；《殘疾人藍皮書：中國殘疾人事業(yè)發(fā)展報告(2019)》顯示，我國現(xiàn)有殘疾人8500多萬，約占總?cè)丝跀?shù)的6.1%[2]。長期護理保險是為因年老、傷殘疾病或失智而需要長期照護的失能人員提供護理費用補償?shù)囊环N健康保險制度[3]。為了應(yīng)對越來越嚴重的失能失智護理、老年護理等一系列社會問題，2016年6月發(fā)布的《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，選取15個城市作為試點城市；同時部分地區(qū)也根據(jù)文件精神和當?shù)貙嶋H情況，開展省級試點工作，如北京市海淀區(qū)、濟南市等地，各試點地區(qū)分別探索適合我國國情的長期護理保險制度[4]。

青島市2012年、南通市2015年就先于國家開展了長期護理保險試點工作，取得顯著效果，長護險制度較為完善。作為省級試點地區(qū)，北京市海淀區(qū)的長期護理保險試點完全由商業(yè)保險公司經(jīng)辦，該模式在目前我國長護險的試點中具有唯一性。2017年4月成都市進行了長期護理保險試點，在借鑒其經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合廣州實際，廣州市于同年7月31日出臺了《廣州市長期護理保險試行辦法》，正式開展長期護理保險的試點工作。本研究對廣州市與青島市、南通市、成都市、北京市海淀區(qū)等地的長期護理保險政策進行比較，以發(fā)現(xiàn)廣州市長期護理保險存在的不足，并借鑒其他試點城市經(jīng)驗，為廣州市長期護理保險制度的完善提供參考。

1 廣州市長期護理保險試點情況

1.1 資金支持力度大，享受待遇不受年齡限制

《廣州市長期護理保險試行辦法》顯示，廣州市長期護理保險參保范圍為本市職工醫(yī)療保險的參保人，繳費標準為每人每年130元，從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金中共劃撥了8億多元，用于建立長期護理保險基金。通過與部分長期護理保險試點城市對比發(fā)現(xiàn)，廣州市長期護理保險籌資標準相對較高，如南通市、上饒市均為每人每年100元，齊齊哈爾市為每人每年60元，安慶市為每人每年30元。廣州市對屬于長期護理保險基金支付范圍和支付標準以內(nèi)的基本生活照料費及醫(yī)療護理費不設(shè)起付線，由長期護理保險基金按機構(gòu)護理75%、居家護理90%的比例報銷。

正常繳納且享受職工醫(yī)療保險的長期護理保險參保人員不受年齡限制，出現(xiàn)長期失能的狀況后，即可申請長期護理待遇。長期護理保險參保流程見圖1。滿足基本生活照料或醫(yī)療護理條件的，可享受長護服務(wù)。

1.2 采用服務(wù)給付形式，護理服務(wù)較為全面

廣州長期護理保險采用服務(wù)給付的形式，即長護險提供的是護理服務(wù)，而不支付現(xiàn)金。這樣能夠確保資金的使用效率，避免由于支付現(xiàn)金而產(chǎn)生的騙保、隱瞞康復(fù)情況、挪用資金等一系列道德風險問題，真正做到把長護保險金用在需要長期護理的被保險人身上。

廣州市長期護理保險提供的服務(wù)較為全面，包括基本生活照料項目和醫(yī)療護理服務(wù)項目2個大類，如基本生活照料項目涉及8個大項37個小項，包括環(huán)境安全、口服給藥、排泄護理、臥床護理、失智護理等項目，甚至還專門設(shè)有心理慰藉項目，重視失能人員的自尊和情感需求，防止護理過程中虐待失能人員、強迫進食等情況的發(fā)生。醫(yī)療護理服務(wù)提供口腔護理、灌腸、鼻飼管置管、導(dǎo)尿、糖尿病足部護理等30個專業(yè)護理項目。

圖1 長期護理保險參保流程

1.3 基本生活照料為主，長期護理保險邊界清晰

《廣州市長期護理保險試行辦法》規(guī)定長護險采用機構(gòu)護理、居家護理2種給付形式，鼓勵采用居家護理。見表1。機構(gòu)護理和居家護理以基本生活照料為主，醫(yī)療護理為輔。長期護理保險與社會醫(yī)療保險之間有明確的邊界劃分，即參保人員在住院、急診留觀期間不可同時享受長期護理保險待遇，有效避免了重復(fù)保障。

表1 廣州市長期護理保險給付標準

1.4 長期護理機構(gòu)遍布全市，且定期考核

廣州市長期護理服務(wù)由社會醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)及家庭服務(wù)機構(gòu)提供。目前廣州市已有101家長期護理定點機構(gòu)，遍布全市各個區(qū)，大多數(shù)長護定點機構(gòu)都能夠同時提供基本生活照料和醫(yī)療護理，基本滿足參保人對長期護理的需求。根據(jù)廣州市政府發(fā)布的《廣州市長期護理保險協(xié)議定點服務(wù)機構(gòu)管理辦法》，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對長護定點機構(gòu)進行監(jiān)督管理和日常巡查，每年對長護定點機構(gòu)進行綜合考核評分?？己顺绦虬òl(fā)布通知、組織自評、承辦初評、現(xiàn)場考核、綜合評審、結(jié)果反饋6個步驟，考核結(jié)果分為優(yōu)秀、良好、合格及不合格4個等次，每年考核結(jié)果由市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向社會公布。

1.5 享受長期護理服務(wù)的人數(shù)快速增加

廣州市自2017年8月長期護理保險試點實施至2018年9月30日,據(jù)廣州市醫(yī)保局公布數(shù)據(jù)顯示，已有4087人享受了長護險待遇[5]；至2020年6月30日共有15236人接受了長期護理保險提供的服務(wù)，其中機構(gòu)護理5945人、居家護理9291人，總體報銷比率達到83.23%[6]，享受長期護理服務(wù)的人數(shù)增加了1倍，長期護理保險的試點工作取得了相當?shù)某尚А?/p>

2 廣州市與其他試點地區(qū)長期護理保險的比較

對部分試點地區(qū)人力資源與社會保障局發(fā)布的《廣州市長期護理保險試行辦法》《青島市長期護理保險試行辦法》《南通市基本照護保險實施細則》《成都市長期護理保險制度試點方案》《海淀區(qū)居家養(yǎng)老失能護理互助保險試點辦法》進行整理，從參保范圍、籌資來源、籌資標準、失能認定、給付形式、經(jīng)辦機構(gòu)、基金管理7個方面對廣州市與青島市、成都市、南通市、北京市海淀區(qū)的長期護理保險制度進行比較分析。見表2。

表2 幾個試點地區(qū)的長期護理保險比較

3 廣州市長期護理保險試點工作的不足之處

3.1 參保范圍偏窄

目前廣州市長期護理保險的參保范圍僅限于本市職工醫(yī)療保險的參保人員，而與青島、南通這些長期護理保險試點起步較早的城市相比，廣州沒有將居民醫(yī)療保險的參保人員納入?yún)⒈７秶６本┦泻５韰^(qū)18周歲以上具有本區(qū)城鄉(xiāng)戶籍的居民(在校生除外)及在本行政區(qū)域內(nèi)各類合法社會組織工作的具有本市戶籍人員均可參保，參保以戶為單位，其中享受生活困難補助人員、具有殘疾證的殘疾人可個人參保。可見，廣州市長期護理保險的參保范圍偏窄。

3.2 失能評定量表不夠完善，評分等級缺乏細分

廣州市長期護理保險關(guān)于護理級別的認定有些粗糙，如Barthel指數(shù)評定只有40分和60分2個等級。在不高于40分的重度失能人員中，評分15分和評分40分的失能人員享受同等的服務(wù)待遇，而在日常生活活動能力上兩者有較大的差距，這就使得需要更多護理的人員無法得到更高級別的護理待遇，不必享受較高級別護理的人員卻享受了高級別的護理待遇，導(dǎo)致本就緊缺的護理資源配置失當。通過與其他試點地區(qū)對比可以發(fā)現(xiàn)，青島市只有失能三、四、五級的人員才能享受護理服務(wù)，只有等級為五級的失能人員且符合相關(guān)條件才能享受專護服務(wù)。成都市試點中對失能的認定把失能人員分為三級，40分及以下的重度失能人員又細分為三級。海淀區(qū)把失能人員分為三級，通過4個大項進行評定。

目前失能評定量表的問題不僅僅存在于廣州，試點城市制定的失能評定量表大同小異，均為Barthel量表的各種變形，評分較為粗糙，并且評價體系主要靠訪問式問卷的形式，受訪者主觀因素對量表評分影響較大。因此，進一步細分失能評定量表，能夠提高長護資源的利用效率。

3.3 籌資模式單一 ，嚴重依賴醫(yī)?；?/h3>

廣州市雖然籌資標準較高，每人每年130元從醫(yī)保賬戶劃撥，但是籌資模式單一，沒有專項財政補貼，也沒有其他籌資渠道。青島市資金籌集除了依托當?shù)氐幕踞t(yī)療保險基金，財政還給予一定補貼[7]。成都市資金的籌集則是分為3塊，即單位部分、個人部分、政府財政各承擔相應(yīng)比例，并接受社會捐助。南通市政府除了個人繳納和醫(yī)?；鸹I集外，市財政還補助每人40元，該市還每年從福利彩票公益金中安排一定數(shù)量的資金專門用于充實照護保險基金。北京市海淀區(qū)的籌資來源于3個渠道，由個人、照護服務(wù)機構(gòu)繳納基金、政府財政補貼共同組成，以個人繳費為主，不同年齡段繳費不同：18-39歲，城鎮(zhèn)籍繳費76元，農(nóng)村籍繳費66元；40-59歲，城鎮(zhèn)籍繳費83.6元，農(nóng)村籍繳費73.6元；60歲及以上，城鎮(zhèn)籍繳費91.2元，農(nóng)村籍繳費81.2元；個人連續(xù)繳費不得低于15年，財政補貼不超過15年。這樣能有效地平衡財政等各方的繳費壓力，同時也增強了互助保險基金來源的穩(wěn)定性。

3.4 商業(yè)保險公司參與度低，基金管理不夠靈活

廣州市長期護理保險試點中商業(yè)保險公司僅僅承擔召集長期護理機構(gòu)評估委員會、認定機構(gòu)資質(zhì)等工作，在經(jīng)辦其他工作和長護基金管理方面均沒有發(fā)揮作用。

青島市為了更好地提高經(jīng)辦管理服務(wù)和加強醫(yī)?；痫L險管控，2015年7月通過政府公開招標，讓商業(yè)保險公司參與長護險的資格認定核查、費用審核、資金結(jié)算和支付、風險系統(tǒng)性排查、對定點機構(gòu)評估等工作[8]。南通市則是通過委托商業(yè)保險公司參與受理評定、費用審核、結(jié)算支付、稽核調(diào)查、信息系統(tǒng)建設(shè)與維護等部分經(jīng)辦服務(wù)，政府進行監(jiān)督管理[9]。成都市將部分經(jīng)辦業(yè)務(wù)和失能評定業(yè)務(wù)一并委托給商業(yè)保險公司處理，使其發(fā)揮較大作用。北京市海淀區(qū)則完全由商業(yè)保險公司作為長期護理保險的經(jīng)辦機構(gòu)，商業(yè)保險公司既要參與經(jīng)辦業(yè)務(wù)，也間接參與服務(wù)業(yè)務(wù)，甚至一定程度地自負盈虧，政府僅進行監(jiān)管和指導(dǎo)。因此，提高商業(yè)保險公司的參與度，可以使廣州市長期護理保險經(jīng)辦人手不夠的問題得到較好的解決。

廣州市長期護理保險基金由社?；痤A(yù)算單獨管理，但社?；鹜顿Y范圍比較狹窄，收益率不高。隨著長期護理需求的增長，長期護理保險基金一旦出現(xiàn)缺口，壓力就會轉(zhuǎn)向醫(yī)?；?，而我國醫(yī)?；鸾陙韷毫σ呀?jīng)越來越大，非常不利于長期護理保險的可持續(xù)發(fā)展。商業(yè)保險公司在保險基金的投資和管理方面具有豐富的經(jīng)驗，盈利能力較強，北京市海淀區(qū)由商業(yè)保險公司管理長期護理保險基金的模式值得其他試點地區(qū)借鑒。

3.5 社區(qū)護理缺乏，服務(wù)形式需多樣化

根據(jù)廣州市政府發(fā)布的《長護定點機構(gòu)名單》統(tǒng)計，廣州市長期護理定點服務(wù)機構(gòu)共201家，其中養(yǎng)老機構(gòu)115家、家庭服務(wù)機構(gòu)30家、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)9家、醫(yī)療機構(gòu)47家。可以看出廣州市長期護理目前更多的是依靠養(yǎng)老機構(gòu)來進行機構(gòu)護理，而能提供居家護理的機構(gòu)較少，社區(qū)并沒有在長期護理中發(fā)揮重要作用。隨著老齡化進一步加重，依靠機構(gòu)護理則會出現(xiàn)機構(gòu)人手不夠、一床難求等供給方面的問題。而輕度、中度失能人員及具有相當自理能力的老人，由于失能程度不高或家里有人照護可以在家接受護理服務(wù)，如日間照料、每周幾日或每日2-3小時的護理服務(wù)等。通過居家、社區(qū)護理的方式，一方面減少機構(gòu)護理的供給壓力，節(jié)約護理資源；另一方面失能人員生活在熟悉的環(huán)境中，生活習慣得以滿足，更利于其身心健康。同時可以動員鄰居、朋友、志愿者等多種力量參與社區(qū)護理。

青島市通過專護、院護、家護、巡護的護理模式，使不同等級的人群享受不同的服務(wù)，并且積極探索建立社區(qū)嵌入式小型微型連鎖護理服務(wù)機構(gòu)及志愿者“時間銀行”模式。將小規(guī)模、多功能的養(yǎng)老機構(gòu)嵌入社區(qū)內(nèi)，重點為社區(qū)內(nèi)失能、失智和高齡獨居老人提供涵蓋機構(gòu)專業(yè)護理、社區(qū)日間照料和居家上門服務(wù)的一站式服務(wù)?！皶r間銀行”模式即志愿者為失能人員提供護理服務(wù)的時間被儲存，等將來志愿者本人或家人出現(xiàn)失能需要長期護理服務(wù)時，可以兌換同等的護理時間。成都市把具有照護能力的家屬、親戚、鄰居及其他愿意提供照護服務(wù)的個人作為個體服務(wù)人員，通過免費技能培訓(xùn)提供居家照護，接受長護經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督并給予護理工資。北京市海淀區(qū)采用社區(qū)日間照料和社區(qū)康復(fù)護理的方法，即親屬白天上班期間，護理人員可以到已開辦社區(qū)日間照料的機構(gòu)，晚間返回家中，社區(qū)照料機構(gòu)對老人開展日常生活功能康復(fù)與訓(xùn)練。還有親情家庭互助服務(wù)，依靠家庭成員或鄰里開展照護和親情服務(wù)等，實現(xiàn)社區(qū)護理的多樣化，解決參保家庭的不同需求。

4 完善廣州市長期護理保險制度的建議

4.1 擴大長期護理保險的參保范圍

廣州市長期護理保險應(yīng)進一步擴大參保范圍，逐步將居民醫(yī)保的參保人也納入長期護理保險的保障范圍，一方面滿足保險大數(shù)法則的需要，另一方面也使更多公眾能夠享受到長期護理保險的好處[10]。

4.2 完善失能評定量表

失能評定量表在長期護理保險中發(fā)揮著重要的作用，是后續(xù)各項護理服務(wù)實施的前提[11]。廣州市應(yīng)對長期護理保險失能等級評估參數(shù)表進行修訂，從感知能力、認知能力、行為能力和特殊護理項目4個方面對失能等級進行評定。評定等級和內(nèi)容要更加細化，評價體系更為全面，增加對所需護理項目細致癥狀的表述，即根據(jù)表現(xiàn)出的客觀癥狀進行失能評定，這樣的評定結(jié)果客觀性更強，更符合被保險人的護理需求[12]。因此，廣州市在借鑒國內(nèi)外失能評定量表經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡快制定出本土化、科學(xué)細分的失能評定量表。

4.3 擴大籌資渠道

擴大廣州市長期護理保險的籌資渠道，建立“醫(yī)?；?個人繳費+單位繳費+市財政補貼”的籌資模式，四部分各自承擔一定比例，改變單純依靠醫(yī)?；鸬幕I資模式。同時充分利用醫(yī)療保險基金的結(jié)余部分，可以把結(jié)余資金的部分用來充實長期護理保險基金。

注重社會其他資金的籌集，如通過公益福利彩票劃撥一定資金、個人及企業(yè)單位的捐助、照護服務(wù)機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)互助基金等，政府也可以設(shè)計長期護理保險的繳納捐助與稅收優(yōu)惠相結(jié)合的政策[13]。

4.4 充分發(fā)揮商業(yè)保險公司在長期護理保險經(jīng)辦中的作用

廣州市可以讓商業(yè)保險公司參與長期護理保險的宣傳、失能評定、承保、費用審核、資金結(jié)算和支付、稽核調(diào)查、信息系統(tǒng)建設(shè)與維護等諸多經(jīng)辦環(huán)節(jié)。利用商業(yè)保險公司已有的經(jīng)營網(wǎng)絡(luò)、服務(wù)平臺、技術(shù)人員等資源，減少重復(fù)投入，提高現(xiàn)有資源的使用效率，降低運營成本；使政府經(jīng)辦機構(gòu)從繁瑣的事務(wù)工作中解脫出來，能更專心地做好監(jiān)管、制度的完善與優(yōu)化等工作，減輕政府壓力[14]。還能利用商業(yè)保險公司在風險控制和承保理賠的豐富經(jīng)驗，嚴格把關(guān)，降低長期護理保險的道德風險[15]。

商業(yè)保險公司，尤其是壽險和健康險公司有豐富的保險基金投資和管理經(jīng)驗，商保基金收益率遠高于社?；鹗找媛?。由保險公司參與管理長護險基金，可提高基金收益和使用效率，減輕隨著老齡化加快、長護險賠付率提高而導(dǎo)致醫(yī)保基金壓力過大的問題[16]。

發(fā)展商業(yè)長期護理保險作為補充。2019年12月30日李克強總理主持召開的國務(wù)院常務(wù)會議，明確提出了加快發(fā)展商業(yè)長期護理保險的要求。廣州市應(yīng)積極引導(dǎo)本市商業(yè)保險公司開發(fā)長期護理商業(yè)保險產(chǎn)品、企業(yè)護理年金等長期護理保險附加產(chǎn)品，進一步完善長期護理保險的層次結(jié)構(gòu)，滿足不同人群對于長期護理的需要。

4.5 完善社區(qū)護理體系

完善廣州市社區(qū)護理體系，充分發(fā)揮社區(qū)、鄰居、親屬、志愿者等多種力量，使社區(qū)成為長期護理的中堅力量[17]。同時在服務(wù)上可以學(xué)習青島市的巡護、成都市的個人服務(wù)、北京市海淀區(qū)的老年社區(qū)照料，探索社區(qū)嵌入式小型微型連鎖護理服務(wù)機構(gòu)、支愿者服務(wù)的“時間銀行”儲蓄管理等方法，提供多樣化的服務(wù)。

防止疾病帶來嚴重后果最有效的方式是“防大于治”。長期護理保險在實施時，應(yīng)重視參保人群特別是老年群體的健康管理，同時加強中醫(yī)藥特色，重視身體調(diào)養(yǎng)和日常養(yǎng)生，注重醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，可大幅減少費用支出，也節(jié)約了寶貴的醫(yī)療資源[18]。