天津市新診斷2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥發(fā)病率與相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用研究

天津大學(xué)藥物科學(xué)與技術(shù)學(xué)院(300072)

張雅雯 賀小寧 吳 晶△

【提 要】 目的 探究天津市新診斷2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥的發(fā)病率與相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并重點(diǎn)關(guān)注心血管疾病、腦血管疾病以及腎病三類常見(jiàn)并發(fā)癥。方法 基于2008-2015年天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)，納入2009-2014年入組的新診斷的2型糖尿病患者，研究患者心血管疾病、腦血管疾病、外周血管病變、足病、腎病、視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變7種慢性并發(fā)癥的發(fā)病率與次均醫(yī)療費(fèi)用。結(jié)果 本研究共納入新診斷2型糖尿病患者114847人，平均年齡為56.9歲，其中45.5%為女性。7種慢性并發(fā)癥中，腎病的發(fā)病率最高，為316.6/1000人年，其次為神經(jīng)病變(257.7/1000人年)、外周血管疾病(167.6/1000人年)、視網(wǎng)膜病變(153.6/1000人年)和心血管疾病(101.3/1000人年)。以足病為主要診斷的次均住院費(fèi)用最高(25825元)，其次為外周血管疾病(20797元)和心血管疾病(19349元)；次均門診費(fèi)用在不同并發(fā)癥之間差異不大。7類慢性并發(fā)癥的次均門診費(fèi)用集中在448元至214元之間。結(jié)論 慢性并發(fā)癥進(jìn)展較快，同時(shí)也給患者帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特別是心血管疾病和腎病。因此，糖尿病患者需通過(guò)適當(dāng)控制血糖及并發(fā)癥相關(guān)危險(xiǎn)因素，同時(shí)定期進(jìn)行并發(fā)癥篩查，預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

糖尿病是當(dāng)前嚴(yán)重威脅全球健康的最重要的非傳染性疾病之一[1]。據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(international diabetes federation，IDF)估計(jì)，2017年中國(guó)約有1.14億成人糖尿病患者，是世界上糖尿病患者人數(shù)最多的國(guó)家[2]，其中90%以上為2型糖尿病[1，3-5]。

目前，糖尿病可治療但無(wú)法治愈，其相關(guān)慢性并發(fā)癥是導(dǎo)致糖尿病患者殘疾和死亡的最重要原因，主要包括心血管疾病、腦血管疾病、外周血管疾病、足病、腎病、視網(wǎng)膜病變和神經(jīng)病變[6]。早在2001年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組對(duì)全國(guó)30個(gè)省、市、自治區(qū)內(nèi)分泌住院患者進(jìn)行的一項(xiàng)10年回顧性研究顯示，高達(dá)73.2%的2型糖尿病患者患有慢性并發(fā)癥，患病率較高的并發(fā)癥分別為神經(jīng)病變(61.8%)、眼部病變(35.7%)和腎病(34.7%)[7]。近十幾年來(lái)，陸續(xù)有學(xué)者對(duì)糖尿病慢性并發(fā)癥的流行病學(xué)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，但主要集中在患病率調(diào)查，較少評(píng)估發(fā)病率。僅有幾篇估計(jì)發(fā)病率的研究[8-10]，存在著樣本量較小、僅關(guān)注某類或某幾類并發(fā)癥、未區(qū)分1型和2型糖尿病患者等問(wèn)題，具有一定的局限性。

慢性并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展是導(dǎo)致糖尿病醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)的關(guān)鍵原因，其醫(yī)療費(fèi)用占糖尿病患者總醫(yī)療費(fèi)用的80%以上[11]，尤其是心血管疾病、腦血管疾病和腎病的治療往往伴隨著高昂的醫(yī)療費(fèi)用[2]。本研究基于天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)估計(jì)新診斷2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥的發(fā)病率以及次均就診費(fèi)用，并重點(diǎn)關(guān)注心血管疾病、腦血管疾病和腎病的情況，為更好地預(yù)防和控制糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展、控制相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度增長(zhǎng)提供數(shù)據(jù)支持。

研究方法

1.數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源為2008-2015年天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(Tianjin urban employee basic medical insurance，UEBMI)參保人的30%抽樣數(shù)據(jù)庫(kù)。截至2015年，天津市約有522萬(wàn)人參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，占天津市常住人口總?cè)藬?shù)的33.7%，戶籍人口的50.8%[12]。數(shù)據(jù)庫(kù)包含患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息(包括性別、年齡和工作狀態(tài))、診斷信息(包括出院診斷、門診診斷、門特診斷)、醫(yī)療資源使用(包括門診就診日期、入院或出院日期、住院天數(shù)、手術(shù)操作)和費(fèi)用信息(包括藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、床位費(fèi)、醫(yī)用材料費(fèi)以及其他等各項(xiàng)費(fèi)用)等。

2.研究對(duì)象及研究時(shí)間

本研究擬納入2009年至2014年內(nèi)被新診斷為2型糖尿病的患者。患者的納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)2009年1月1日至2014年12月31日之間至少有一次糖尿病住院記錄(ICD-10編碼：E11)或一次糖尿病門診特殊病記錄或兩次糖尿病門診記錄的患者(將患者首次糖尿病診斷的日期定義為入組日)；(2)入組年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)2008年1月1日至2015年12月31日內(nèi)有過(guò)1型糖尿病(ICD-10編碼：E10)或妊娠期糖尿病診斷(ICD-10編碼：O24)的患者；(2)入組日前12個(gè)月(基線期)未持續(xù)參保的患者；(3)排除基線期有過(guò)糖尿病診斷的患者?；颊唠S訪期從入組日開(kāi)始，一直到患者發(fā)生死亡、斷?；驍?shù)據(jù)庫(kù)截止(2015年12月31日)。

3.數(shù)據(jù)分析

本研究主要包括描述患者基線特征、估計(jì)患者慢性并發(fā)癥發(fā)病率以及次均費(fèi)用三個(gè)部分?；颊呋€特征包括年齡、性別、查爾森合并癥指數(shù)(Charlson comorbidity index，CCI)和病史(高血壓、血脂異常、心血管疾病、腦血管疾病、外周血管疾病、足病、腎病、視網(wǎng)膜病變和神經(jīng)病變)。

在探究慢性并發(fā)癥發(fā)病率及次均醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，研究納入包括心血管疾病、腦血管疾病、外周血管疾病、足病、腎病、視網(wǎng)膜病變和神經(jīng)病變共7種并發(fā)癥，并重點(diǎn)關(guān)注心血管疾病、腦血管疾病、腎病的情況。其中，心血管疾病包括心絞痛、心肌梗死、慢性心衰和心律失常，腦血管疾病包括卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)，腎病包括糖尿病性腎病、慢性腎炎、腎病綜合癥和慢性腎衰。

本研究采用發(fā)病密度(新發(fā)慢性并發(fā)癥的人數(shù)/有新發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者人年數(shù)之和)來(lái)描述各個(gè)慢性并發(fā)癥的新發(fā)速度。此外，本研究還利用所納入的新診斷T2DM患者2015年的就診記錄，測(cè)算以慢性并發(fā)癥為主要診斷的次均住院費(fèi)用或次均門診費(fèi)用，即因各個(gè)慢性并發(fā)癥住院或門診的單次費(fèi)用。

本研究還針對(duì)7大類慢性并發(fā)癥的發(fā)病率進(jìn)行了亞組分析，把患者按照性別分組后，進(jìn)一步根據(jù)入組年齡進(jìn)行分組(入組年齡<40歲的患者定義為早發(fā)患者，≥40歲的患者定義為晚發(fā)患者)[13-14]。設(shè)定P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用Stata13.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

結(jié) 果

1.研究對(duì)象的篩選及基線特征

在2009年至2014年天津市UEBMI 30%抽樣數(shù)據(jù)庫(kù)226萬(wàn)人，篩選出滿足條件的2型糖尿病成年患者139511人，最終納入新診斷2型糖尿病患者114847人。納入患者的平均年齡56.9±12.4歲，50～59歲的患者占比最高(37.2%)，女性患者比例低于男性患者(45.5% vs.54.5%)。患者基線期CCI得分中位數(shù)為2.0，54.2%的患者合并高血壓，34.1%的患者合并血脂異常。少數(shù)患者在確診為糖尿病時(shí)就伴有并發(fā)癥，7大類并發(fā)癥中，比例最高的三個(gè)是腎病(9.0%)、心血管疾病(6.7%)和神經(jīng)病變(6.3%)，最低的是足病(0.6%)。

2.慢性并發(fā)癥發(fā)病率

在7種慢性并發(fā)癥中，腎病的發(fā)病率最高，為316.6/1000人年，其次為神經(jīng)病變(257.7/1000人年)、外周血管疾病(167.6/1000人年)、視網(wǎng)膜病變(153.6/1000人年)和心血管疾病(101.3/1000人年)，發(fā)病率均大于100/1000人年。發(fā)病率最低的是足病和腦血管疾病，分別為40.1/1000人年和32.9/1000人年，見(jiàn)表1。

表1 新診斷2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥的發(fā)病率

另外，研究還統(tǒng)計(jì)了新診斷2型糖尿病患者并發(fā)心血管疾病、腦血管疾病以及腎病的情況，表1列出了三大類疾病中發(fā)病率較高或者既往文獻(xiàn)中重點(diǎn)關(guān)注的疾病類型。結(jié)果表明，心血管疾病中心絞痛發(fā)病率最高(50.0/1000人年)，其次是心律失常(39.3/1000人年)和慢性心衰(20.5/1000人年)，最低的是心肌梗死(2.3/1000人年)。腦血管疾病中中風(fēng)和TIA的發(fā)病率都較低，分別為22.8/1000人年和11.4/1000人年。在腎病中，糖尿病腎病(175.7/1000人年)的發(fā)病率遠(yuǎn)高于腎病綜合癥(108.5/1000人年)、慢性腎衰(71.8/1000人年)和慢性腎炎(19.8/1000人年)等其他腎病。

亞組分析部分，本研究根據(jù)患者性別分組后，又進(jìn)一步根據(jù)入組年齡把患者分為早發(fā)患者(入組年齡<40歲)和晚發(fā)患者(入組年齡≥40歲)。由表2的結(jié)果可知，女性患者心血管疾病和視網(wǎng)膜疾病的發(fā)病率高于男性患者，腦血管疾病、外周血管疾病和腎病的發(fā)病率則是男性患者高于女性患者。不管是男性患者還是女性患者，早發(fā)患者各個(gè)慢性并發(fā)癥的發(fā)病率均低于晚發(fā)患者。

表2 新診斷2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥發(fā)病率的亞組分析

3.慢性并發(fā)癥的次均醫(yī)療費(fèi)用

本研究對(duì)不同類型慢性并發(fā)癥的次均住院費(fèi)用和次均門診費(fèi)用進(jìn)行了分析。7類慢性并發(fā)癥中，以足病為主要診斷的次均住院費(fèi)用最高，為25825元，其次為外周血管疾病(20797元)和心血管疾病(19349元)。在心血管疾病、腦血管疾病與腎病中，次均住院費(fèi)用在15000元以上的有心肌梗死(34345元)、心律失常(24499元)、慢性腎衰(19730元)和中風(fēng)(17786元)(表3)。不同并發(fā)癥次均門診費(fèi)用之間差異不大。7類慢性并發(fā)癥的次均門診費(fèi)用集中在448元(腎病)至214元(心血管疾病)之間。在心血管、腦血管與腎病并發(fā)癥中，除慢性腎衰(623元)以外，其余并發(fā)癥集中在404元(糖尿病腎病)至182元(心律失常)之間。

表3 2015年新診斷2型糖尿病患者慢性并發(fā)癥次均醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療資源使用(N=101039)

討 論

慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展一直以來(lái)都是嚴(yán)重威脅2型糖尿病患者生命質(zhì)量、加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重要原因。本研究發(fā)現(xiàn)部分新診斷2型糖尿病患者在初診時(shí)已患有并發(fā)癥，這與已發(fā)表研究的結(jié)果相符。著名的英國(guó)前瞻性糖尿病研究(United Kingdom Prospective Diabetes Study，UKPDS)早在1998年就已指出，新診斷2型糖尿病患者中有不少患者罹患并發(fā)癥[15]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)了這一事實(shí)[16-19]。

本研究統(tǒng)計(jì)了糖尿病所有慢性并發(fā)癥，以及心血管、腦血管疾病和腎病中的一些具體疾病的發(fā)病率，所納入疾病相對(duì)較全面。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究十分有限，而國(guó)外研究多僅關(guān)注心血管疾病、腦血管疾病和足病。與近年來(lái)的國(guó)外研究相比，本研究結(jié)果相對(duì)較高(心血管疾?。?01.3/1000人年 vs.18.8/1000人年～24.1/1000人年；腦血管疾病：32.9/1000人年 vs.11.3/1000人年～18.9/1000人年；足?。?0.1/1000人年vs.11.3/1000人年～43.0/1000人年)[20-23]，這與各項(xiàng)研究人群特征、研究時(shí)長(zhǎng)和并發(fā)癥的識(shí)別方法不同有關(guān)。同時(shí)，也反映了目前中國(guó)糖尿病并發(fā)癥發(fā)生情況和診療現(xiàn)狀的嚴(yán)峻性。目前國(guó)內(nèi)外研究均缺少相關(guān)亞組分析的結(jié)果，本研究將為制定不同性別的早發(fā)、晚發(fā)患者個(gè)性化防治策略提供更多的數(shù)據(jù)支持。

本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病足、外周血管疾病、心血管疾病、腦血管疾病和腎病的費(fèi)用較高(達(dá)到了15000元以上)，特別是心血管疾病中的心肌梗死(高達(dá)34345元)，與國(guó)內(nèi)既往研究結(jié)果一致[24-26]。心血管疾病、腦血管疾病和腎病下的具體疾病次均費(fèi)用也較高。目前缺少次均門診費(fèi)用方面的相關(guān)研究，僅有一篇基于國(guó)內(nèi)4家三甲醫(yī)院的研究估計(jì)了慢性并發(fā)癥的次均門診費(fèi)用[27]。該研究結(jié)果顯示，腎病的次均門診費(fèi)用最高，特別是腎病中的慢性腎衰遠(yuǎn)高于其他并發(fā)癥，這與本研究的結(jié)果一致。此外，該研究的次均門診費(fèi)用普遍高于本研究，這可能是與該研究?jī)H納入三甲醫(yī)院的患者以及患者疾病嚴(yán)重程度更高有關(guān)。

整體來(lái)看，中國(guó)糖尿病慢性并發(fā)癥的控制與治療的形勢(shì)不容樂(lè)觀。本研究從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的視角出發(fā)，研究結(jié)果可以提高決策者、醫(yī)生和患者對(duì)糖尿病并發(fā)癥的重視程度，同時(shí)為未來(lái)有針對(duì)性地制定更優(yōu)的疾病防治與管理策略，達(dá)到降低并發(fā)癥發(fā)生、控制糖尿病醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)提供數(shù)據(jù)支持。當(dāng)然，本研究也存在一些局限性。首先，由于數(shù)據(jù)庫(kù)局限性，本研究?jī)H能識(shí)別出“新診斷2型糖尿病患者”，而無(wú)法識(shí)別出真正的新發(fā)患者。第二，研究?jī)H能測(cè)算直接醫(yī)療費(fèi)用，不能估計(jì)非直接醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)法更全面地認(rèn)識(shí)對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。第三，本研究的樣本為天津市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，代表性受到一定限制。最后，由于缺少糖尿病病程、血糖等關(guān)鍵變量的數(shù)據(jù)，本研究?jī)H定量描述了糖尿病患者慢性并發(fā)癥的發(fā)病率，未探究新發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。