急性心肌梗死患者住院費用的影響因素研究*

黃廣成 張遠妮 鄧光璞 徐澤宇 歐嘉新 楊 晨 鄒俐愛 朱 宏 姜 虹△

【提 要】 目的 提取廣東省某省屬三甲醫(yī)院2014-2018年急性心肌梗死患者病案首頁，分析影響急性心肌梗死患者住院費用的相關因素，為減輕患者疾病負擔、合理控制醫(yī)療費用提供數(shù)據(jù)支撐。方法 通過ICD-10編碼篩選編碼類別為(I21.X)的數(shù)據(jù)并剔除無效數(shù)據(jù)后，共收集有效病例2819例，對住院費用結構與變化趨勢進行描述性分析，并采用單因素分析、相關分析、結構方程模型等方法對住院費用的影響因素進行分析。結果 急性心肌梗死患者住院費用呈逐年上升趨勢，影響住院費用的最主要因素是住院天數(shù)，其次是搶救次數(shù)、是否手術、臨床路徑病例、并發(fā)心源性休克。結論 急性心肌梗死患者住院費用構成不合理，材料費與藥品費占比過大，疾病負擔重；住院天數(shù)、搶救次數(shù)、有無并發(fā)癥反映患者病情輕重，間接影響住院費用；心梗手術醫(yī)療器械價格昂貴，心臟支架濫用；臨床路徑治療有效縮短住院時長，因此，應該完善醫(yī)院設施建設，規(guī)范診療流程和臨床路徑，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，合理體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值；鞏固取消藥品耗材加成成果，加大監(jiān)管力度，深化DRGs付費改革。

《中國心血管病報告2018》概要指出，目前心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為45.50%，城市為43.16%，今后十年間心血管病患病人數(shù)仍將快速增長[1]。心血管病患者基數(shù)愈發(fā)增大的背景下，控制醫(yī)療費用增長迫在眉睫。本研究以急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者為研究對象，對其住院費用構成情況和主要影響因素進行分析，目前在該病種的住院費用影響因素的研究中，較常用的方法有描述性研究、參數(shù)檢驗和非參數(shù)檢驗、多元線性研究、通徑分析、決策樹分析法等。本文采用的結構方程模型為多變量統(tǒng)計的模型，能同時進行多個因變量的分析，一定程度上彌補了此類研究中傳統(tǒng)統(tǒng)計方法的不足。本研究期望通過分析統(tǒng)計結果，探討減輕患者疾病負擔、合理控制醫(yī)療費用的方法，為減輕患者“看病貴”的負擔和加快按病種診斷相關分組(DRGs)付費改革提供參考依據(jù)。

資料與方法

1.研究對象

選擇廣東省某三甲醫(yī)院2014年1月至2018年12月31日所有主要診斷為急性心肌梗死(ICD-10編碼為I21.0-I21.4，I21.9)的住院患者為研究對象，數(shù)據(jù)提取自病案首頁的個人基本信息和費用信息，其中2014年461例，2015年490例，2016年542例，2017年602例，2018年724例。

2.統(tǒng)計學處理

在excel 2016軟件中進行數(shù)據(jù)清洗，將有數(shù)據(jù)異常缺失值、住院天數(shù)為“1”和離院方式為“死亡”的病例剔除，并根據(jù)住院費用分類匯總費用信息，并對影響因素進行量化賦值(表1)。將清洗完成的數(shù)據(jù)導入SPSS 26.0建立數(shù)據(jù)庫，首先對2014-2018年AMI患者的住院費用構成及變化趨勢進行描述性分析；其次研究住院費用的影響因素，采用相關分析、方差分析的方法進行單因素分析；最后在AMOS 24中采用結構方程模型的方法對單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的影響因素進行建模分析，找出主要影響因素及各因素對住院費用的影響程度。由于2819例AMI患者住院費用及住院天數(shù)不服從正態(tài)分布，將其進行對數(shù)變換后滿足正態(tài)分布，故單因素及結構方程模型分析均取對數(shù)變換后的住院費用(Y1)及對數(shù)變換后的住院天數(shù)(Y2)，以滿足統(tǒng)計需要。

表1 住院費用影響因素的量化方法及賦值

結 果

1.患者基本情況

共調(diào)查2014-2018年出院的AMI患者2819例，其中女性患者715例(25.36%)，例均住院費用30726.50元，男性患者2104例(75.64%)，例均住院費用36203.89元；患者年齡最小22歲，最大99歲，平均67歲，中位數(shù)67歲；住院費用最低1727.62元，最高90886.09元，平均34814.62元，中位數(shù)35619.46元；住院天數(shù)最短2天，最長62天，平均數(shù)10.8天，中位數(shù)10天。

2.住院費用構成情況及變化趨勢

2014-2018年AMI住院患者各類費用構成比從高到低依次為材料費、藥品費、檢查費、手術費、其他費用、治療費，其中藥品費呈逐年下降趨勢，手術費呈逐年上升趨勢(表2)。人均住院費用呈逐年上升趨勢，從2014年的30581.51元到2018年的37757.72元，年均住院費用復合增長率5.41%。

表2 2014-2018年AMI患者住院費用構成及變化趨勢

3.住院費用影響因素的單因素分析

分析可能對住院費用造成影響的因素，經(jīng)方差分析結果顯示：性別、醫(yī)療付款方式、年齡、并發(fā)心源性休克、血糖異常史、血脂異常史、是否手術、搶救次數(shù)、病例分型、是否臨床路徑病例、離院方式、入院病情對AMI患者住院費用的影響差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 AMI患者住院費用單因素分析

4.住院費用影響因素的結構方程模型分析

住院費用和住院天數(shù)經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后滿足雙變量正態(tài)分布，經(jīng)相關分析r=0.429(P<0.01)，說明住院費用隨住院天數(shù)的增加而增加。結構方程模型的影響因素之間可能存在互相影響的關系，或通過某個中間變量間接影響住院費用，故分析參考上述單因素分析結果進行。在AMOS 24中使用極大似然法(maximum likelihood estimation，MLE)建模(圖1)，模型擬合效果較好(表4)。

圖1 AMI患者住院費用影響因素結構方程模型

表4 結構方程模型主要擬合指標

結構方程中對住院費用產(chǎn)生影響有以下兩種路徑：直接影響住院費用且通過住院天數(shù)間接影響住院費用、僅直接影響住院費用。根據(jù)結果可知，影響因素為住院天數(shù)、是否手術、搶救次數(shù)、是否臨床路徑、并發(fā)心源性休克。

表5 AMI患者住院費用影響因素效應分解

討 論

1.住院費用呈逐年上升趨勢，費用構成不合理

統(tǒng)計分析結果顯示，2014-2018年2819例AMI患者的人均費用呈逐年上升趨勢，從2014年的30581.51元增長至2018年的37757.72元，年均復合增長率5.41%，住院費用平均水平為34814.62元，與國外學者Unto H?kkinen等人進行的費用研究進行比較，總體上看比法國、德國、西班牙及瑞典低，但比英國和芬蘭地區(qū)高[2]。經(jīng)CPI校正后，2018年12月份相比2014年1月份通貨膨脹率為-0.62%，反映AMI患者的醫(yī)療費用控制效果并不明顯。

住院費用構成情況顯示，材料費占比最高并呈上升趨勢。急性心肌梗死起病急促、病情變化快，目前治療方法主要有藥物擴張血管治療與手術治療，其中手術治療包括經(jīng)皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)及冠狀動脈搭橋術[1]，本研究中手術患者相較未手術患者，例均住院費用相差近三萬元，高居不下的材料費是不合理的費用構成形成的主要原因；藥品費排第二位，呈逐年下降趨勢，基本滿足《廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實施方案》等文件的取消藥品加成的控費政策要求；能體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的治療費和手術費的構成比之和為13.50%，其中手術費呈逐年上升趨勢，年均增速14.30%，治療費處于最低水平，歷年平均水平僅占總費用的3.34%，總體呈下降趨勢。而美國AMI患者住院費用構成情況中，醫(yī)師治療費用占比高達43.4%[3]，說明目前我國醫(yī)務人員的勞動價值很大程度上仍未能得到體現(xiàn)。

2.住院天數(shù)是影響住院費用的主要原因，搶救次數(shù)反映患者病情，并發(fā)癥影響患者病情

根據(jù)統(tǒng)計結果，住院天數(shù)與住院費用呈正相關關系，從模型結果可知，住院天數(shù)是影響AMI患者住院費用的主要影響因素，這一結論與很多國內(nèi)外學者的研究結果相符[3-4]。其主要原因是患者的住院天數(shù)反映其病情輕重緩急[3]，病情嚴重者住院時長較長，其每天產(chǎn)生的床位費、護理費和藥品費等逐日累計；或患者因病情惡化需要搶救一次乃至多次而產(chǎn)生的手術費和材料費，搶救存活后穩(wěn)定病情所需的藥品費及觀察病情變化而產(chǎn)生的檢查費，這些都是構成重病患者高額費用的主要原因。據(jù)國外學者Iyer S等人的研究，入院時或入院期間有并發(fā)癥的患者病情較復雜，是間接導致患者住院費用增加的原因之一[5]。

3.手術患者使用耗材費用高昂，臨床路徑病例有效縮短住院時長

心梗耗材格昂貴是導致患者高額費用的一大原因。據(jù)統(tǒng)計結果，樣本病例中約70%患者采用了手術治療，其中包括搭橋手術和介入治療(PCI)，在缺乏相應醫(yī)學常識的情況下，患者往往選擇聽起來較為安全的后者。國內(nèi)學者胡大一認為從臨床上看，12%的患者被過度治療，38%的支架屬于可放可不放[6]。置入心臟支架前患者需進行一系列檢查如CT、冠狀血管造影等，高昂的檢查費用加重了患者疾病經(jīng)濟負擔。

數(shù)據(jù)顯示，樣本病例中近四成患者采取臨床路徑救治措施，臨床路徑病例平均住院時長為9天，非臨床路徑病例平均住院時長為11天；臨床路徑救治措施有效地縮短了住院時長，降低患者病情變異風險，注重療效與時間性。

建 議

1.完善醫(yī)院設施建設，規(guī)范診療流程和臨床路徑，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，合理體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值

為防止患者因救治不及時而導致病情惡化，進而給患者帶來高昂治療費用的負擔，胸痛中心建設不可或缺。相對成熟的急性心梗救治體系采用先診療后付費、優(yōu)先檢驗快速報告、急重病心?；颊呔G色通道等一系列措施，達到快速診斷迅速治療的目的，有效簡化醫(yī)療流程。侯旭敏等研究發(fā)現(xiàn)胸痛中心的建立提高了PCI成功率，且不良反應發(fā)生率降低，使患者得到了更好的預后效果，有效減少住院天數(shù)和住院費用[7]。

胸痛中心的模式不能僅局限于院內(nèi)措施和綠色通道，還必須擴大到整個領域[8]。首先，醫(yī)院需建立規(guī)范化的診療流程，根據(jù)患者病情輕重緩急進行分類分診，推進臨床路徑治療，擴大進入臨床路徑的病種數(shù)量；其次，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，引導醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員規(guī)范診療行為，實現(xiàn)醫(yī)療服務人性化，會診醫(yī)師不盲目推行手術治療，并給予患者一定知情權，提供多種可行的治療方案，讓患者做“知情選擇”“共同決策”；最后，應該體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值。醫(yī)務人員承擔著救死扶傷的責任，大多醫(yī)師處在高強度工作且兼顧終身學習的崗位，應該逐步較大幅度地提高醫(yī)務人員的合理報酬，調(diào)動其積極性。

2.鞏固政策成果，加大監(jiān)管力度，深化DRGs付費改革

醫(yī)改十年來，國家相繼推出取消藥品加成、耗材加成等政策，政策實施后心?；颊叩娜芩愃幬锖托呐K支架等醫(yī)用耗材價格下調(diào)，有效減輕了AMI患者的疾病經(jīng)濟負擔；確保取消藥品耗材加成后的醫(yī)療服務價格調(diào)整落實到位，相關部門需加大監(jiān)管力度；向患者普及醫(yī)學教育知識，規(guī)范醫(yī)療機構醫(yī)療器械的使用，在保證療效的情況下，使用與心臟支架作用相當、傷害不大的溶栓類藥物作為降低患者成本負擔的優(yōu)選治療方式。

其次，讓AMI患者在鞏固醫(yī)改成果的“病有所醫(yī)”基礎上，向“病有良醫(yī)”升級。2019年5月國家醫(yī)保局啟動DRGs付費試點工作，各級政府要起主要政策導向作用，加快政策落地實施；各級醫(yī)療機構要做好臨床路徑的費用測算，為有效推進單病種付費及DRGs付費等支付方式改革提供數(shù)據(jù)參考和科學依據(jù)；醫(yī)務人員要主動參加DRGs基礎知識培訓，并在日常檢查中隨時向醫(yī)護人員普及相關內(nèi)容，為今后醫(yī)院推廣DRGs工作奠定基礎；而對AMI患者而言，DRGs帶來的實際效果則是少吃不該吃的藥，少做不該做的檢查，有效減少不合理的醫(yī)療費用支出，降低疾病經(jīng)濟負擔。