基于廣義估計(jì)方程探討圍產(chǎn)期相關(guān)因素對(duì)幼兒屈光發(fā)育的影響*

中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)系(410078)

謝群輝 顏 艷△ 賀思敏 程 港 唐 偲 吳夕紅 何 瓊 楊孟思

【提 要】 目的 基于廣義估計(jì)方程探討幼兒屈光發(fā)育的現(xiàn)狀及圍產(chǎn)期相關(guān)因素對(duì)幼兒屈光發(fā)育的影響，為嬰幼兒視力保健提供科學(xué)依據(jù)。方法 采用整群抽樣的方法，選取湖南省長沙市開福區(qū)三個(gè)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的產(chǎn)婦及新生兒作為研究對(duì)象，建立前瞻性隊(duì)列研究，嬰幼兒定期在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行視力篩查，并應(yīng)用廣義估計(jì)方程探討圍產(chǎn)期相關(guān)因素對(duì)幼兒屈光發(fā)育的影響。結(jié)果 幼兒屈光異常的類型均以單純性散光為主，近視性屈光次之。通過廣義估計(jì)方程的結(jié)果可知，母親為初產(chǎn)婦(OR=1.631，P=0，003)、妊娠合并原發(fā)性高血壓(OR=4.843，P=0.026)和幼兒低出生體重(OR=3.752，P=0.023)是幼兒屈光異常的危險(xiǎn)因素。結(jié)論 屈光異常的發(fā)生率越來越趨向低齡化，加強(qiáng)對(duì)嬰幼兒屈光發(fā)育及其影響因素的探討，重視圍產(chǎn)期保健，對(duì)促進(jìn)兒童視力健康具有重要作用。

眼睛是人們接受信息的重要感覺器官，大約90%的信息都是通過眼睛傳遞到大腦而獲得的[1]。但隨著數(shù)字信息化時(shí)代的不斷發(fā)展，人們的用眼模式發(fā)生了很大的變化，由此產(chǎn)生的眼部問題也越來越多，視力問題已成為全球青少年健康發(fā)展的重要問題[2]。我國進(jìn)行第七次國民體質(zhì)健康報(bào)告的抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，兒童青少年視力異常的檢出率仍然居高不下，并且出現(xiàn)低齡化趨勢[3]。而視覺發(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，在每個(gè)階段發(fā)育的程度和速度都不相同，嬰幼兒時(shí)期是視覺功能發(fā)育的關(guān)鍵期，這一時(shí)期視覺發(fā)育具有較強(qiáng)的可塑性[4]。已有研究表明，嬰幼兒屈光發(fā)育在18月齡后趨于穩(wěn)定[5]。因此，早期發(fā)現(xiàn)屈光異常并進(jìn)行干預(yù)及治療，可以有效地保護(hù)和促進(jìn)兒童視覺功能的正常發(fā)育，降低兒童視力異常的發(fā)生。

目前，我國針對(duì)視力問題的研究大多集中在兒童青少年，且探討的影響因素多為后天環(huán)境因素，關(guān)于圍產(chǎn)期相關(guān)情況對(duì)幼兒視力發(fā)育的影響研究較少。因此本研究通過前瞻性隊(duì)列研究，探討幼兒視力發(fā)育的現(xiàn)狀及其圍產(chǎn)期相關(guān)因素，為科學(xué)預(yù)測及防控視力異常的發(fā)生提供相關(guān)的理論依據(jù)和措施，對(duì)促進(jìn)兒童青少年視力健康發(fā)展具有重要的意義。

對(duì)象和方法

1.對(duì)象

采用整群抽樣的方法，在湖南省長沙市開福區(qū)選取三個(gè)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以2015年1-12月期間分娩的孕產(chǎn)婦和新生兒作為研究對(duì)象，回顧性收集孕期相關(guān)情況，并對(duì)新生兒建立前瞻性出生隊(duì)列。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有開福區(qū)本地戶口，并在所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立過完整健康檔案；②研究對(duì)象能配合長期的隨訪調(diào)查，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①母親患有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病或精神疾??；②新生兒畸形或其他先天性疾病患兒；③未在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行視力篩查的嬰幼兒。依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)最終選定976例新生兒進(jìn)入隊(duì)列，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入本研究的嬰幼兒有707例。

2.方法

(1)調(diào)查方法

根據(jù)研究目的和研究內(nèi)容，結(jié)合孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)及自行設(shè)計(jì)的問卷收集圍產(chǎn)期相關(guān)情況及嬰幼兒家庭環(huán)境因素。問卷內(nèi)容包括：①社會(huì)人口學(xué)特征，主要包括子女性別、父母文化程度、家庭人均月收入等基本信息；②圍產(chǎn)期相關(guān)情況調(diào)查表：主要包括母親孕產(chǎn)史、妊娠期合并癥與并發(fā)癥、新生兒出生體重、孕周等；③嬰幼兒家庭環(huán)境因素：主要包括嬰幼兒的主要看護(hù)人、危險(xiǎn)因素接觸史、疾病史等。

(2)評(píng)價(jià)方法

本研究通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員，在社區(qū)醫(yī)院特定場所內(nèi)，采用美國偉倫公司SureSight視力篩查儀對(duì)來社區(qū)醫(yī)院體檢的嬰幼兒進(jìn)行視力檢測。被檢者雙眼需距離儀器35cm左右，并與其保持水平，測試過程中可利用儀器閃爍的燈光和其他語言吸引嬰幼兒的注意，同時(shí)對(duì)具有高度屈光異常的幼兒進(jìn)行散瞳檢影驗(yàn)光。根據(jù)視力檢查的結(jié)果，以雙眼屈光正常為標(biāo)準(zhǔn)判定幼兒屈光發(fā)育正常，由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查人員縱向隨訪18、24、36月齡幼兒屈光發(fā)育的情況，并進(jìn)行問卷填寫。

(3)廣義估計(jì)方程的基本原理

3.統(tǒng)計(jì)方法

采用EpiData 3.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人雙份錄入，確保數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性。采用SPSS 22.0對(duì)幼兒一般情況進(jìn)行描述性分析，對(duì)于服從正態(tài)分布的計(jì)量資料，用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料，用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述。并用GEE模型探討屈光異常的影響因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般情況

本研究初期共隨訪976例研究對(duì)象，最終納入本研究的對(duì)象有707例。對(duì)未納入分析的269例幼兒和納入分析的707例幼兒的基本特征進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)：兩組樣本在性別、母親文化程度、家庭人均月收入方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。其他情況詳見表2。

表1 納入和未納入分析樣本的基本特征比較

表2 707例幼兒的一般情況描述

2.幼兒屈光異常的發(fā)生情況

據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，18月齡、24月齡和36月齡幼兒屈光異常的檢出人數(shù)分別為124(29.5%)、98(26.6%)和110(21.3%)，屈光異常的檢出率基本隨月齡增大而減小，各月齡屈光異常類型均以單純性散光為主，近視性屈光次之(表3)，與李琳[8]的研究結(jié)果類似。

表3 各月齡幼兒屈光發(fā)育分布[例(%)]

3.屈光異常的影響因素分析

通過模型的參數(shù)估計(jì)和假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果(表4)可知：母親產(chǎn)次、妊娠合并原發(fā)性高血壓和新生兒出生體重與幼兒屈光異常的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而性別、出生孕周、分娩方式、母親文化程度、妊娠期高血壓與屈光異常的差異尚未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 幼兒屈光異常的影響因素分析

討 論

本研究中幼兒屈光異常的檢出率基本隨月齡增大而減小，各年齡段屈光異常類型均以單純性散光為主，與陳良姝[9]的研究結(jié)果一致。研究還發(fā)現(xiàn)近視性屈光在幼兒屈光類型中占比相對(duì)較高，唐業(yè)衛(wèi)[10]等的研究也認(rèn)為6月齡～2歲嬰幼兒近視性屈光占比較大，且隨年齡增長逐漸減小。國外一項(xiàng)研究[11]表明，嬰幼兒的屈光狀態(tài)是逐漸趨向“正視化”的過程，不論出生時(shí)為近視或遠(yuǎn)視，隨著月齡的增長都朝著正視的方向發(fā)展，其中遠(yuǎn)視屈光度高者發(fā)展幅度更大。同時(shí)，由于各種先天因素或后天環(huán)境因素的多重作用，嬰幼兒各項(xiàng)屈光指標(biāo)發(fā)育異常或匹配不當(dāng)，則極易造成屈光狀態(tài)異常[12]。因此，加強(qiáng)嬰幼兒視力保健，及早發(fā)現(xiàn)嬰幼兒屈光異常的影響因素，對(duì)防控兒童青少年視力異常具有重要的作用。

目前，探討產(chǎn)次對(duì)嬰幼兒屈光發(fā)育的研究較少，有研究[13]認(rèn)為母親孕產(chǎn)次越多，兒童出生后弱視發(fā)生的可能性越大。而本研究發(fā)現(xiàn)初產(chǎn)婦的子女更容易發(fā)生屈光異常，其原因可能是母親為初產(chǎn)婦的新生兒視網(wǎng)膜出血的發(fā)生率較經(jīng)產(chǎn)婦高，而新生兒視網(wǎng)膜出血對(duì)兒童的遠(yuǎn)期視力發(fā)育有一定的影響[14-15]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)母親有妊娠合并原發(fā)性高血壓易造成幼兒屈光異常，其原因是高血壓易引起視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，產(chǎn)生微循環(huán)障礙，隨著血壓逐漸升高，視網(wǎng)膜逐漸產(chǎn)生一系列的缺血性改變，主要包括視網(wǎng)膜出血，微動(dòng)脈瘤和棉絮斑等病理改變[16]。且已有研究[17-18]表明，母親妊娠合并高血壓可造成胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育遲緩、血液黏滯度增加、新生兒視網(wǎng)膜出血等。但本研究尚未發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓對(duì)幼兒視力發(fā)育的影響，可能與妊娠期高血壓發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)，李燕[19]等的研究也認(rèn)為妊娠期高血壓嚴(yán)重程度與母嬰不良結(jié)局的發(fā)生率呈正相關(guān)。

低出生體重對(duì)幼兒屈光發(fā)育的影響與既往研究結(jié)果[20]一致，低出生體重的新生兒可能存在視神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，且胎齡越短，出生體重越低，視網(wǎng)膜病變的程度越高[21]。但本研究未發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)對(duì)幼兒屈光發(fā)育的影響，可能由于本研究中出生孕周小于33周的幼兒極少，而視網(wǎng)膜血管系統(tǒng)的發(fā)育一般在胎兒34周左右終止[22]。與徐焜[23]和譚軍偉[24]等的研究結(jié)果類似，本研究也未發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)方式與分娩方式對(duì)幼兒屈光發(fā)育的影響。

目前，針對(duì)嬰幼兒視力發(fā)育的研究多為橫斷面研究，本研究基于前瞻性隊(duì)列研究，縱向收集嬰幼兒屈光發(fā)育狀態(tài)和潛在的影響因素，應(yīng)用GEE模型處理隨訪數(shù)據(jù)，充分考慮了數(shù)據(jù)間相關(guān)性的問題，可以得到較為準(zhǔn)確的估計(jì)結(jié)果，為保護(hù)嬰幼兒的早期視力發(fā)育提供新的研究證據(jù)。然而，本研究也存在一定的局限性，例如本研究所選取的研究對(duì)象為在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行視力篩查的嬰幼兒，因此可能導(dǎo)致屈光異常的檢出率偏高。其次，本研究未納入父母眼屈光狀況、電子產(chǎn)品使用時(shí)間等因素，而這些因素也會(huì)對(duì)屈光發(fā)育造成一定的影響。盡管存在上述的局限性，但本研究是基于前瞻性的隊(duì)列研究，應(yīng)用GEE模型探討嬰幼兒屈光異常的影響因素，可以為保護(hù)嬰幼兒視力健康提供科學(xué)依據(jù)。

綜上所述，視力異常的發(fā)生率越來越趨向低齡化，圍產(chǎn)期相關(guān)因素對(duì)嬰幼兒屈光發(fā)育具有一定影響。因此定期進(jìn)行嬰幼兒視力篩查，注重圍產(chǎn)期保健，及早發(fā)現(xiàn)并治療屈光異常，對(duì)保護(hù)嬰幼兒視力正常發(fā)育，促進(jìn)兒童青少年視力健康具有重要作用。