超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯在老年髖部骨折患者早期鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

沈洋，陳亮

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院1.急診科，2.麻醉科，遼寧 沈陽110004）

髖部骨折常見于老年骨折患者，隨著我國人口老齡化進(jìn)程加快，髖部骨折的發(fā)病率也逐年增加[1]。髖部骨折疼痛比較劇烈，特別是體位變動時會更加重疼痛，患者在治療期間搬運、查體或檢查時疼痛會加重，嚴(yán)重的疼痛可能誘發(fā)心腦血管意外或其他并發(fā)癥，進(jìn)而影響最終的治療效果。因此，選擇一種適用于老年髖部骨折患者的鎮(zhèn)痛方法尤為重要。常規(guī)治療方案包括制動、口服或靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。由于老年患者身體機(jī)能退化，且常合并有慢性內(nèi)科疾病[2]，故嗎啡、哌替啶及泰勒寧等阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用受到限制。

在髖部骨折治療中，髂筋膜間隙阻滯（fascia iliaca compartment block, FICB）在骨折初期能夠起到較好的鎮(zhèn)痛效果，并且可以減少并發(fā)癥。應(yīng)用羅哌卡因等長效局部麻醉藥，鎮(zhèn)痛時間可達(dá)到6～8 h，足以完成患者入院早期查體和檢查。近年來超聲檢查廣泛應(yīng)用于神經(jīng)阻滯操作，超聲引導(dǎo)可以使穿刺操作直觀，避免盲穿可能造成的并發(fā)癥，減少局部麻醉藥物的用量。本研究擬評估超聲引導(dǎo)下FICB 對急診收治的老年髖部骨折患者的早期鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2018年12月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的80 例老年髖部骨折患者作為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲引導(dǎo)下行FICB（實驗組）和靜脈注射氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛（對照組），每組40 例。其中，年齡60～85 歲；體重46～79 kg，收入急診1 h 內(nèi)進(jìn)入實驗。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①無FICB 操作區(qū)域感染；②能夠正常交流或評分；③患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①嚴(yán)重的復(fù)合傷；②嚴(yán)重的肝、腎功能障礙；③嚴(yán)重的凝血功能障礙；④長期服用鎮(zhèn)痛藥物史；⑤消化道出血；⑥局部麻醉藥過敏史；⑦非甾體鎮(zhèn)痛藥過敏史。

1.3 方法

所有研究對象進(jìn)入治療室后，開放患肢對側(cè)的上肢靜脈通路，靜脈滴注生理鹽水，連接PM-7000 型多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）監(jiān)測血壓、心率（heart rate,HR）、心律及脈搏氧飽和度。備好急救藥品和設(shè)備后實施實驗方案。

1.3.1 實驗組超聲引導(dǎo)下行FICB?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，將NZCART 便攜式超聲機(jī)[美國通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)（中國）有限公司]的L50/13MHz型高頻線陣探頭置于腹股溝韌帶，探頭置于腹股溝韌帶處，長軸與腹股溝韌帶平行，緩慢移動探頭先找到股動脈；再依次尋找股靜脈、股神經(jīng)，清晰顯影后，再找到闊筋膜、髂筋膜和髂腰肌。2%利多卡因2 ml 局部麻醉后，使用一次性無菌注射針（0.7×80.0 TWLB， 上?？档氯R集團(tuán)， 產(chǎn)品批號：20171216）采用長軸平面內(nèi)技術(shù)從外側(cè)進(jìn)針。當(dāng)針尖穿破髂筋膜到達(dá)髂筋膜間隙后，回抽確認(rèn)無血，注入0.9%氯化鈉注射液（青島華仁藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號：D1801006）2 ml，確認(rèn)藥液沿髂筋膜間隙擴(kuò)散后，注入0.3%鹽酸羅哌卡因（石家莊河北一品制藥，產(chǎn)品批號：C009180303）0.5 ml/kg，最高＜30 ml。每注入5 ml 注意回抽，注射完畢后拔出針頭，壓迫穿刺點1 min，無明顯出血后用無菌敷料覆蓋穿刺點。

1.3.2 對照組不進(jìn)行FICB，靜脈注射氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，產(chǎn)品批號：3E218H）50 mg。操作結(jié)束后患者正常進(jìn)行檢查及治療。如果患者疼痛劇烈，給予泰勒寧（5 mg/325 ml，美國馬林克羅制藥公司，產(chǎn)品批號：0512B02739）1 片口服。

1.4 觀察指標(biāo)

疼痛評分及數(shù)據(jù)收集由另1 位未參與鎮(zhèn)痛操作的醫(yī)生進(jìn)行。疼痛評分采用視覺模擬評分法（visual analogue score, VAS），總分0～10 分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。0 分為完全無痛；1～3 分為輕微疼痛；4～6 分為中度疼痛；7～9 分為重度疼痛；10 分為完全無法忍受的疼痛。記錄兩組實施鎮(zhèn)痛操作前（T0）、鎮(zhèn)痛操作后30 min（T1）、鎮(zhèn)痛操作后1 h（T2）、鎮(zhèn)痛操作后6 h（T3）及鎮(zhèn)痛操作后12 h（T4）的靜息痛評分（visual analogue scale at rest, RVAS）、平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）及HR。記錄完成后輕微外旋患肢15°，記錄被動運動痛評分（visual analogue scale after passive movement, PVAS）、MAP 及HR；同時對并發(fā)癥進(jìn)行觀察，記錄惡心嘔吐、嗜睡、尿潴留、低血壓（血壓下降超過基礎(chǔ)血壓20%）、穿刺部位出血、血腫及局部麻醉藥中毒反應(yīng)等不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)，以及患者服用泰勒寧的劑量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組性別、年齡、體重及身高等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （n=40）

2.2 兩組不同時間點RVAS變化

實驗組與對照組在T0、T1、T2、T3及T4時間點RVAS 比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①兩組不同時間點的RVAS 有差異（F=29.707，P=0.000）；②兩組RVAS 比較有差異（F=5.113，P=0.027），實驗組在T1、T2、T3及T4時間點較對照組低；③兩組的RVAS 變化趨勢無差異（F=1.830，P=0.123）。見表2。

表2 兩組不同時間點RVAS比較 （n=40，±s）

表2 兩組不同時間點RVAS比較 （n=40，±s）

組別T0 T1 T2 T3 T4實驗組對照組5.9±1.3 5.5±1.5 3.9±1.4 4.3±0.6 3.4±1.3 3.9±0.9 4.2±1.2 4.7±1.2 4.3±1.2 4.8±1.2

2.3 兩組不同時間點PVAS變化

實驗組與對照組在T0、T1、T2、T3及T4時間點PVAS 比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①兩組不同時間點的PVAS 有差異（F=76.989，P=0.000）；②兩組PVAS有差異（F=163.843，P=0.000），實驗組在T1、T2、T3及T4時間點較對照組低，相對鎮(zhèn)痛效果較好；③兩組PVAS 變化趨勢無差異（F=9.409，P=0.000）。見表3。

表3 兩組不同時間點PVAS比較 （n=40，±s）

表3 兩組不同時間點PVAS比較 （n=40，±s）

組別T0 T1 T2 T3 T4實驗組對照組8.2±1.4 8.1±1.3 4.5±1.4 6.3±1.0 4.2±0.9 6.2±0.8 4.3±1.0 6.5±1.0 5.0±1.4 6.6±1.2

2.4 兩組不同時間點靜息狀態(tài)下MAP變化

實驗組與對照組在T0、T1、T2、T3及T4時間點靜息狀態(tài)下MAP 比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①兩組不同時間點靜息狀態(tài)下MAP無差異（F=0.190，P=0.944）；②兩組靜息狀態(tài)下MAP 無差異（F=3.673，P=0.059）；③兩組靜息狀態(tài)下MAP 變化趨勢無差異（F=0.046，P=0.996）。見表4。

表4 兩組不同時間點靜息狀態(tài)下MAP比較 （n=40，±s）

表4 兩組不同時間點靜息狀態(tài)下MAP比較 （n=40，±s）

組別T0 T1 T2 T3 T4實驗組對照組77.0±7.1 76.0±6.4 77.9±7.9 76.5±6.6 78.1±5.8 76.5±5.1 77.6±7.4 75.9±8.2 78.0±6.9 76.2±7.1

2.5 兩組不同時間點被動運動時MAP變化

實驗組與對照組在T0、T1、T2、T3及T4時間點被動運動時MAP 比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①兩組不同時間點被動運動時MAP有差異（F=7.018，P=0.000）；②兩組被動運動時MAP有差異（F=148.590，P=0.000），實驗組在T1、T2、T3及T4時間點較對照組低；③兩組被動運動時MAP變化趨勢有差異（F=10.347，P=0.000）。見表5。

表5 兩組不同時間點被動運動時MAP比較 （n=40，±s）

表5 兩組不同時間點被動運動時MAP比較 （n=40，±s）

組別T0 T1 T2 T3 T4實驗組對照組87.9±7.0 87.6±7.7 79.8±7.2 96.7±9.3 76.5±6.9 89.4±9.6 78.6±6.9 87.1±7.5 80.1±7.3 93.2±14.6

2.6 兩組不同時間點靜息狀態(tài)下HR變化

實驗組與對照組在T0、T1、T2、T3及T4時間點靜息狀態(tài)下HR 比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①兩組不同時間點靜息狀態(tài)下HR無差異（F=1.703，P=0.149）；②兩組靜息狀態(tài)下HR 有差異（F=4.632，P=0.034），實驗組在T1、T2、T3及T4時間點較對照組低；③兩組靜息狀態(tài)下HR 變化趨勢無差異（F=0.494，P=0.740）。見表6。

表6 兩組不同時間點靜息狀態(tài)下HR比較 （n=40，±s）

表6 兩組不同時間點靜息狀態(tài)下HR比較 （n=40，±s）

組別T0 T1 T2 T3 T4實驗組對照組76.8±9.9 76.6±9.5 75.4±6.5 78.0±7.1 76.8±7.1 79.7±7.7 76.5±8.2 78.2±7.5 78.3±7.1 80.4±7.9

2.7 兩組不同時間點被動運動時HR變化

實驗組與對照組在T0、T1、T2、T3及T4時間點被動運動時HR 比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①兩組不同時間點被動運動時HR有差異（F=38.873，P=0.000）；②兩組被動運動時HR 有差異（F=91.835，P=0.000），實驗組在T1、T2、T3及T4時間點HR 較對照低；③兩組被動運動時HR 變化趨勢有差異（F=9.257，P=0.000）。見表7。

表7 兩組不同時間點被動運動時HR比較 （n=40，±s）

表7 兩組不同時間點被動運動時HR比較 （n=40，±s）

組別T0 T1 T2 T3 T4實驗組對照組98.7±12.7 95.6±11.2 78.5±6.7 86.7±7.6 79.0±7.3 87.8±10.0 78.3±6.1 88.7±6.0 82.8±8.1 94.8±6.7

2.8 兩組泰勒寧口服量情況

實驗組2 例（5%）患者服用泰勒寧，平均用藥量1 片/次；對照組9 例（22.5%）患者服用泰勒寧，平均用藥量2 片/次，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.165，P=0.023）。

2.9 兩組不良反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組均未發(fā)生穿刺部位出血、血腫及局部麻醉藥中毒等并發(fā)癥。實驗組出現(xiàn)惡心嘔吐1 例（2.5%）；對照組出現(xiàn)惡心嘔吐6 例（15%），經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.914，P=0.048）。實驗組無患者出現(xiàn)嗜睡，對照組有2 例患者出現(xiàn)嗜睡，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.051，P=0.152）。

3 討論

髖部骨折是老年患者常見的骨折類型，占全身骨折的20%以上，其發(fā)生率隨年齡的增加而升高。老年患者身體機(jī)能退化，骨質(zhì)疏松加重容易發(fā)生骨折，常見為股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折[3]。

髖部骨折的疼痛較為劇烈，患者常常無法配合診療。在未進(jìn)行有效鎮(zhèn)痛的情況下，患者在接受查體、治療或轉(zhuǎn)運時，會因下肢體位變動而加重疼痛，嚴(yán)重的疼痛可能會導(dǎo)致劇烈的血流動力學(xué)變化，引發(fā)腦出血、心肌梗死等嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥；應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)還會增加感染和深靜脈血栓的風(fēng)險。因此，早期積極實施安全有效的鎮(zhèn)痛治療，對老年髖部骨折患者非常必要[4]。

現(xiàn)國內(nèi)急診科大多采用氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉等非甾體類鎮(zhèn)痛藥或嗎啡、哌替啶及泰勒寧等阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛。這兩類藥物應(yīng)用于髖部骨折的老年患者都有明顯的缺點。非甾體鎮(zhèn)痛藥會增加消化道潰瘍和出血的風(fēng)險，也存在影響凝血功能的可能；阿片類藥物鎮(zhèn)痛效能較強(qiáng)，但對老年患者確定安全有效劑量比較困難，且惡心、嘔吐、便秘及嗜睡等并發(fā)癥較多，而且可能出現(xiàn)呼吸抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng)[5]。

根據(jù)骨折部位的神經(jīng)支配，以及骨科、麻醉科臨床鎮(zhèn)痛的實踐，筆者認(rèn)為在急診可以實行超聲引導(dǎo)下的FICB 進(jìn)行髖部骨折的早期鎮(zhèn)痛治療[6]。

FICB 由DALENS 等[7]定義，最初應(yīng)用于股骨頸骨折患者的鎮(zhèn)痛，隨后也廣泛應(yīng)用于其他下肢手術(shù)。髂筋膜間隙是由前方的髂筋膜和后方的髂腰肌構(gòu)成的潛在腔隙，股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)均位于髂筋膜間隙內(nèi)，走行于髂筋膜后方[8]。股神經(jīng)主要支配大腿前方、小腿內(nèi)側(cè)和足內(nèi)側(cè)皮膚和骨膜的感覺，同時支配股四頭肌的運動；閉孔神經(jīng)主要支配大腿內(nèi)側(cè)皮膚的感覺及大腿內(nèi)收肌的運動；股外側(cè)皮神主要支配大腿外側(cè)皮膚的感覺。FICB 可同時阻滯股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)，從而滿足髖部骨折鎮(zhèn)痛需要[9]。

FICB 用于髖部骨折的術(shù)前鎮(zhèn)痛已逐漸被認(rèn)可，英國和美國醫(yī)師協(xié)會均將FICB 推薦為髖部骨折的早期鎮(zhèn)痛術(shù)[10]。超聲引導(dǎo)應(yīng)用于FICB 有顯著的優(yōu)勢，髂筋膜間隙位置較淺，超聲顯像清晰，能夠直接觀察到穿刺針針尖到達(dá)髂筋膜間隙及局部麻醉藥在間隙內(nèi)的擴(kuò)散。應(yīng)用超聲引導(dǎo)FICB 可以縮短穿刺操作時間，并將阻滯成功率提高至82%～87%[11]。

FICB 的成功率與局部麻醉藥容量密切相關(guān)，F(xiàn)ICB 所需的局部麻醉藥容量較高，中毒風(fēng)險也較高[12]。目前多選用羅哌卡因應(yīng)用于FICB 鎮(zhèn)痛。羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，心臟毒性較低，其特點是可產(chǎn)生感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)阻滯分離，對感覺神經(jīng)阻滯作用較強(qiáng)，而對運動神經(jīng)影響較小，因而對肌肉收縮力影響較小。HELAYEL 等[13]研究表明，0.5%羅哌卡因應(yīng)用于FICB 的50%、95%和99%有效容量分別為28.8 ml、34.3 ml 和36 ml。但該研究并未使用超聲引導(dǎo)。蘭飛和王天龍[2]認(rèn)為，在超聲引導(dǎo)下FICB 用于老年股骨頸骨折麻醉前鎮(zhèn)痛，0.5%羅哌卡因的半數(shù)有效劑量為23 ml，張文清等[14]應(yīng)用超聲引導(dǎo)下FICB 作為老年股骨粗隆間骨折手術(shù)麻醉時，0.3%羅哌卡因半數(shù)有效容量為25.37 ml。不同研究結(jié)果差異的原因可能是在超聲引導(dǎo)下，局部麻醉藥可以更準(zhǔn)確地注射在神經(jīng)周圍，用較少的劑量即可使藥物包繞神經(jīng)，因此相應(yīng)的有效劑量較低。

老年患者的機(jī)體功能退變，且多伴有基礎(chǔ)性疾病，對局部麻醉藥的耐受性降低，易出現(xiàn)藥物中毒和神經(jīng)損傷。濃度越高的局部麻醉藥對神經(jīng)損傷的程度就越嚴(yán)重，因此應(yīng)用較低濃度的藥物有利于減少神經(jīng)損傷。本研究認(rèn)為，0.3%羅哌卡因行FICB 用于老年髖部骨折患者可以產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，特別是對在患肢被動活動時也能提供良好的鎮(zhèn)痛效果。筆者認(rèn)為，對運動痛的鎮(zhèn)痛效果良好是FICB 的一個優(yōu)勢。實驗數(shù)據(jù)也表明，行FICB 患者運動痛的VAS 更低，患者在接受查體、轉(zhuǎn)運時的疼痛較為輕微，有利于治療。

然而FICB 也有缺點，穿刺點位于腹股溝韌帶上方，藥物不能很好地向頭側(cè)及內(nèi)側(cè)擴(kuò)散，從而引起閉孔神經(jīng)阻滯不全[15]。注射局部麻醉藥后壓迫穿刺點的下方及外側(cè)，可以迫使藥液向頭側(cè)及內(nèi)側(cè)擴(kuò)散，有助于阻滯充分。本研究中40 例老年患者中未出現(xiàn)阻滯失敗，15 例阻滯不全，其成功率高于文獻(xiàn)報道。其原因可能是本研究納入的患者均為髖部骨折，避開了閉孔神經(jīng)支配的區(qū)域，且老年患者組織疏松，局部麻醉藥易于在髂筋膜間隙內(nèi)擴(kuò)散，所以成功率更高。

本研究也有其局限性，因為骨折側(cè)肢體無法運動，無法觀察FICB 對肌力的影響。但髖部骨折患者無法移動患側(cè)肢體，需臥床，因此FICB 對肌力的影響可能也不具備重要的臨床意義。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下FICB 應(yīng)用于老年髖部骨折患者的早期鎮(zhèn)痛，具有操作安全簡便，鎮(zhèn)痛效果確切的優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。