關節(jié)鏡下雙鈦板AC TightRope與鉤鋼板內(nèi)固定治療新鮮高分型肩鎖關節(jié)脫位的療效比較

張忠良，林俊宏，費霖莉，方立

（浙江中醫(yī)藥大學附屬金華市中醫(yī)醫(yī)院 關節(jié)外科，浙江 金華321017）

肩鎖關節(jié)脫位是一種臨床常見的肩部損傷疾病，發(fā)生率約占肩部損傷的9%[1]。目前，對急性肩鎖關節(jié)脫位（受傷時間≤3 周）的治療主要基于Rockwood 分型，而對高分型的肩鎖關節(jié)脫位往往需要手術治療[2]。既往對肩鎖關節(jié)內(nèi)固定治療的方式眾多，如喙鎖螺釘、K-wine 及鉤鋼板固定等[3-5]，但無一種被認為是固定的金標準，且相關并發(fā)癥發(fā)生率較高，如固定失效、肩峰撞擊及骨溶解等。隨著肩鎖關節(jié)脫位生物力學研究進展，目前多主張應用解剖重建喙鎖韌帶以恢復其生理結(jié)構(gòu)；同時隨著關節(jié)鏡技術的不斷普及，關節(jié)的微創(chuàng)治療逐漸得到推廣，而雙鈦板AC TightRope 的出現(xiàn)滿足喙鎖韌帶解剖重建及關節(jié)鏡下微創(chuàng)治療的要求。本研究選擇新鮮Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關節(jié)脫位患者，分別接受關節(jié)鏡下雙鈦板AC TightRope 與鉤鋼板內(nèi)固定治療，比較其近期及遠期療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年6月—2017年2月在浙江中醫(yī)藥大學附屬金華市中醫(yī)醫(yī)院就診的新鮮Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關節(jié)脫位患者69 例作為研究對象。應用關節(jié)鏡下雙鈦板AC TightRope 內(nèi)固定治療的27 例患者為TR 組；切開復位鉤鋼板內(nèi)固定治療的42 例患者為HP 組。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準。兩組性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、創(chuàng)傷原因及Rockwood 分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.2 排除標準①合并影響研究結(jié)果的其他鄰近部位骨折，如鎖骨骨折、喙突骨折等；②患側(cè)肩關節(jié)MRI 提示存在肩袖、肱二頭肌腱撕裂及盂肱關節(jié)損傷等；③合并患側(cè)上肢血管神經(jīng)損傷；④開放性肩鎖關節(jié)脫位；⑤既往存在患側(cè)肩關節(jié)骨病或其他創(chuàng)傷史；⑥伴有嚴重心、肺、腦疾患；⑦有精神病史；⑧無法配合術后康復及隨訪。

1.3 方法

1.3.1 關節(jié)鏡下雙鈦板AC TightRope 內(nèi)固定患者麻醉后采取沙灘椅位，根據(jù)骨性標志作體表標記。通過肩峰后外側(cè)入路及前側(cè)入路分別插入關節(jié)鏡和刨削器，檢查關節(jié)腔內(nèi)及肩峰下間隙結(jié)構(gòu)，清理增生滑膜。從外側(cè)入路應用射頻電刀向內(nèi)側(cè)顯露喙突基底部。于鎖骨遠端距肩鎖關節(jié)間隙3 cm處作2 cm 長皮膚切口，確定鎖骨前后緣中點，在關節(jié)鏡直視下將定位器另一端定位于喙突根部。在定位器引導下，沿鎖骨向喙突根部打入1 枚導針，經(jīng)C 型臂透視機透視下確定導針位置及方向良好。選用配套空心鉆頭沿導針建立喙鎖工作通道，將不帶尾線端的鈦板經(jīng)喙鎖工作通道牽引至喙突根部。抬高患肩并下壓鎖骨復位肩鎖關節(jié)，收緊縫線，打結(jié)。再次透視確定肩鎖關節(jié)復位良好，剪斷鎖骨上尾線后關閉切口。

1.3.2 鉤鋼板內(nèi)固定患者麻醉后采取沙灘椅位，墊高患肩。從鎖骨端向內(nèi)側(cè)作橫行切口長約6 cm，顯露肩鎖關節(jié)和鎖骨外段。將鉤鋼板鉤端緊貼肩峰下緣插入肩鎖關節(jié)后方肩峰下，下壓鋼板及鎖骨遠端復位肩鎖關節(jié)，用螺釘固定。經(jīng)C 型臂透視機透視下確認復位及內(nèi)固定位置良好，關閉切口。

術后予前臂吊帶懸吊4 周。術后第2 天進行被動肩關節(jié)功能鍛煉；術后2 周開始進行肩關節(jié)小范圍主動活動。6 周后進行肩關節(jié)完全功能鍛煉。

1.4 評價指標

記錄兩組術后并發(fā)癥情況；術前、術后6個月和24 個月采用視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）和肩關節(jié)Constant-Murley 評分[6]評估患者術肩疼痛及功能活動情況；記錄患者術前、術后6個月和24個月肩關節(jié)外展角度及標準肩關節(jié)X 射線片測量的喙鎖間隙；術后24 個月應用Karlsson 分級[7]評定患者肩關節(jié)總體恢復情況；計算兩組住院期間治療總費用。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；等級資料用秩和檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術前各指標比較

兩組術前VAS 評分、Constant-Murley 評分、肩關節(jié)外展角度及喙鎖間隙比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表2）。HP 組術后24 個月內(nèi)拆除鉤鋼板裝置。

表2 兩組術前各指標比較 （x±s）

2.2 兩組并發(fā)癥情況

TR 組1 例患者因定位欠佳，出現(xiàn)固定失效；1 例患者未按醫(yī)囑要求，在術后35 d 進行體育運動，導致固定失效；2 例患者出現(xiàn)鎖骨上線結(jié)反應，總并發(fā)癥發(fā)生率為14.8%。HP 組3 例患者因鉤鋼板固定后存在明顯的肩峰撞擊癥狀，嚴重影響日常生活而拆除內(nèi)固定；6 例患者存在輕度肩峰撞擊癥狀；3 例出現(xiàn)肩峰下骨溶解；1 例患者術后出現(xiàn)感染，總并發(fā)癥發(fā)生率為31.0%。兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.518，P=0.218）。

創(chuàng)新監(jiān)管機制取得了可喜進展。分局領導班子團結(jié)奮進、率先垂范，堅持用嚴格的規(guī)章制度管人管事，制定了監(jiān)管清單、責任清單和廉潔從政風險清單，確保了食品藥品安全監(jiān)管隊伍形成積極向上、團結(jié)拼搏、風清氣正的良好風貌。分局建立了“外派學習—頂崗培訓—實戰(zhàn)指導—定期考試考核”以及分局領導帶科、科帶所、直屬所帶鄉(xiāng)鎮(zhèn)所的“4+3”培訓模式，提升了全區(qū)食品藥品監(jiān)管隊伍監(jiān)管技能和業(yè)務水平。科學制定了基層監(jiān)管績效評定和“工作經(jīng)費以獎代補”等制度，形成了創(chuàng)先爭優(yōu)的濃厚氛圍。全面建成了27個標準化食品快速檢驗室，完成了4200余批快速檢測，利用“標外”執(zhí)法裝備，為2017年全面完成規(guī)范化建設提供了保障。

2.3 兩組不同時間點VAS評分變化

兩組術前、術后6 個月和24 個月VAS 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的VAS 評分有差異（F=315.182，P=0.000）；②兩組的VAS 評分有差異（F=7.183，P=0.013）；③兩組的VAS 評分變化趨勢有差異（F=10.645，P=0.000）。見表3。

表3 兩組不同時間點VAS評分比較 （±s）

表3 兩組不同時間點VAS評分比較 （±s）

組別n 術前術后6個月術后24個月TR組HP組27 42 6.28±1.57 6.02±1.49 1.03±0.56 2.31±0.72 0.88±0.43 1.10±0.53

2.4 兩組不同時間點Constant-Murley評分變化

兩組術前、術后6 個月和24 個月Constant-Murley 評分比較，采用重復測量設計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的Constant-Murley 評分有差異（F=602.613，P=0.000）；②兩組的Constant-Murley評分有差異（F=13.718，P=0.000）；③兩組的Constant-Murley 評分變化趨勢有差異（F=4.547，P=0.012）。見表4。

表4 兩組不同時間點Constant-Murley評分比較 （±s）

表4 兩組不同時間點Constant-Murley評分比較 （±s）

組別n 術前術后6個月術后24個月TR組HP組27 42 41.8±6.9 43.3±7.5 90.0±7.3 83.8±8.7 93.8±6.4 90.3±6.7

2.5 兩組不同時間點肩關節(jié)外展角度變化

兩組術前、術后6 個月和24 個月肩關節(jié)外展角度比較，采用重復測量設計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的肩關節(jié)外展角度有差異（F=606.382，P=0.000）；②兩組的肩關節(jié)外展角度有差異（F=14.745，P=0.000）；③兩組的肩關節(jié)外展角度變化趨勢有差異（F=11.746，P=0.000）。見表5。

表5 兩組不同時間點肩關節(jié)外展角度比較 [（°），±s]

表5 兩組不同時間點肩關節(jié)外展角度比較 [（°），±s]

組別n 術前術后6個月術后24個月TR組HP組27 42 58.3±9.3 61.2±9.1 143.5±15.5 116.3±17.5 145.4±16.2 138.8±17.0

2.6 兩組術不同時間點喙鎖間隙變化

兩組術前、術后6 個月和24 個月喙鎖間隙比較，采用重復測量設計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點的喙鎖間隙有差異（F=235.583，P=0.000）；②兩組的喙鎖間隙有差異（F=10.375，P=0.002）；③兩組的喙鎖間隙變化趨勢有差異（F=3.987，P=0.023）。見表6。

表6 兩組不同時間點喙鎖間隙比較 （mm，±s）

表6 兩組不同時間點喙鎖間隙比較 （mm，±s）

組別n 術前術后6個月術后24個月TR組HP組27 42 18.53±2.05 19.01±2.20 11.73±1.13 12.15±1.26 11.87±1.10 13.25±1.39

2.7 兩組術后24個月Karlsson分級評定情況

應用Karlsson 分級進行評定，TR 組A 級20 例，B 級5 例，C 級2 例；HP 組A 級28 例、B 級10 例、C 級4 例。兩組術后24 個月Karlsson 分級評定比較，經(jīng)秩和檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（Z=0.639，P=0.523）。

2.8 兩組住院期間總費用情況

TR 組住院期間總費用為（2.64±0.27）萬元，HP 組2 次住院費用為（3.14±0.30）萬元，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（t=7.684，P=0.017）。

3 討論

肩鎖關節(jié)位于鎖骨外側(cè)端和肩峰內(nèi)側(cè)部分之間，關節(jié)囊及肩鎖韌帶是水平穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)，喙鎖韌帶（包括錐狀韌帶和斜方韌帶）主要負責關節(jié)的垂直穩(wěn)定[8]。肩鎖關節(jié)脫位往往發(fā)生于肩內(nèi)收時遭受直接暴力撞擊所致[3,9]。 目前， 對Rockwood Ⅰ型、Ⅱ型肩鎖關節(jié)脫位多采用保守治療，Ⅳ型、Ⅴ型肩鎖關節(jié)脫位則采用手術治療。對Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位的治療目前尚存在爭議，但多傾向于手術治療[3,10]，尤其對年輕且活動功能要求較高的患者，可以獲得早期穩(wěn)定及更好的解剖位置。美國2014年一項全國性調(diào)查中，約有73%治療過肩鎖關節(jié)脫位的醫(yī)師更傾向于手術治療肩鎖關節(jié)Ⅲ型脫位[11]。

目前臨床應用較多且簡易的手術方式為鉤鋼板內(nèi)固定術，鋼板遠端通過鎖骨鉤插入肩峰后側(cè)下方，應用杠桿原理來維持肩鎖關節(jié)復位。但由于鉤鋼板作為一種剛性固定方式，會限制正常肩鎖關節(jié)5°～8°的微動，無法恢復肩鎖關節(jié)的生理穩(wěn)定性；同時鉤體常會引起肩峰下的活動撞擊及激惹疼痛，需拆除固定裝置后才能緩解。本研究中，有3 例患者因鉤鋼板固定后存在明顯的肩峰撞擊癥狀，嚴重影響日常生活而拆除內(nèi)固定。

既往有較多文獻報道，使用Endobutton 裝置來固定肩鎖關節(jié)[12-13]。但是其位于鎖骨上小圓形的紐扣鋼板可引起鎖骨上緣骨侵蝕，易致肩鎖關節(jié)復位丟失，而TightRope 裝置應用相對較大的鈦板放置于鎖骨頂部中央和喙突下方，減少骨侵蝕的發(fā)生，其雙回路固定線可交替牽拉調(diào)節(jié)兩鈦板間距，以避免測量誤差致肩鎖關節(jié)復位欠佳；同時連接用的5 號FiberWire 縫線強度大于喙鎖韌帶及肩鎖關節(jié)復合體[14]。關節(jié)鏡技術在TightRope 固定中最重要的作用是實現(xiàn)對喙突下緣的可視化，定位更加準確，減少軟組織損傷[15]。并且在關節(jié)鏡操作過程中，大量的生理鹽水持續(xù)沖洗可帶走關節(jié)內(nèi)的炎癥因子，對術后的快速康復同樣具有積極的作用。

本研究中，TR 組術后6 個月VAS 評分低于HP組，Constant-Murley 評分高于HP 組，說明TightRope固定在早期可取得更好的臨床結(jié)果；同時術后24 個月患者滿意度較高，其近、遠期療效與國外研究相似[9,16-18]。這種較好的臨床結(jié)果主要得益于TightRope 固定裝置對肩峰下間隙干擾少，且其微動的特點更符合肩鎖關節(jié)的解剖特性。當HP 組拆除鉤鋼板后，患者疼痛癥狀與TR 組比較無差異；同時Constant-Murley 評分及肩關節(jié)外展角度雖然低于TR 組，但是也得到明顯的提高。KIENAST 等[5]對應用鉤鋼板治療肩鎖關節(jié)脫位的患者進行中、遠期隨訪，結(jié)果顯示患者術后Constant-Murley 評分為92.4 分，優(yōu)良率達89%。雖然大多數(shù)患者存在鉤鋼板術后疼痛和不適感，但是拆除鋼板后，這些癥狀可得到明顯緩解。因此對于鉤鋼板固定后存在明顯肩峰撞擊癥狀引起日常生活的疼痛及功能障礙時，應考慮在喙鎖間隙及肩鎖關節(jié)疤痕愈合的前提下，盡早拆除鉤鋼板，以獲得癥狀的改善。

患者術后6 個月的近期隨訪中，2 種固定方式均可有效維持復位。而術后24 個月，HP 組拆除鉤鋼板裝置后，可觀察到喙鎖間隙較術后6 個月增大，且大于TR 組，說明鉤鋼板拆除后出現(xiàn)一定程度的復位丟失。相關研究也表明，撕裂的喙鎖韌帶修復后多為瘢痕愈合，缺乏足夠的韌性與強度，約50%患者無法很好地維持復位[19-20]；同時取出鉤鋼板后容易再次發(fā)生肩鎖關節(jié)脫位[21]，但本研究中HP 組未出現(xiàn)肩鎖關節(jié)再次脫位病例。

肩鎖關節(jié)固定后最嚴重的并發(fā)癥為固定失效。本研究中，TR 組1 例患者因定位欠佳，出現(xiàn)固定失效；1例患者未按醫(yī)囑要求，在術后35 d進行體育運動，致固定失效。因此TightRope 裝置內(nèi)固定后出現(xiàn)固定失效的患者多為醫(yī)源性或患者自身人為因素引起，而HP 組多因內(nèi)固定裝置本身引起。針對TR 組2 例固定失效的患者，考慮固定位置欠佳引起應力集中或暴力致縫線斷裂是引起固定失效的主要因素。因此建議對應用TightRope 裝置治療肩鎖關節(jié)脫位術的患者，應充分發(fā)揮關節(jié)鏡對喙突可視化和C 臂透視機透視的功能，精確定位鉆孔位置[9，15]；同時術后3 個月內(nèi)嚴格控制患者的活動負重水平，以促進喙鎖韌帶的愈合。

綜上所述，關節(jié)鏡下雙鈦板AC TightRope 治療新鮮高分型肩鎖關節(jié)脫位的近期療效優(yōu)于鉤鋼板，同時具有無強制性植入物移除的優(yōu)點。鉤鋼板固定患者拆除內(nèi)固定裝置后，其療效可明顯提高。雖然兩種手術方式都可得到滿意的預后結(jié)果，但從術后快速康復及治療費用等方面仍傾向于TightRope 固定方式。