血栓通聯(lián)合吡拉西坦對缺血性腦卒中患者中醫(yī)證候評分、神經功能及血清NPY、Hcy水平的影響

張錫萍，張斐雪，鄭書林，楊 敏，蹇 睿，段小東

(1.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院康復科，四川 瀘州 646000；2.成都市第一人民醫(yī)院康復科,四川 成都 610000)

缺血性腦卒中(Cerebral ischemic stroke，CIS)發(fā)病率約占各類腦血管病的80%，病死率高達15%～25%，致殘率、病死率、復發(fā)率均較高，近年來發(fā)病率有明顯上升趨勢，且呈低齡化發(fā)展[1]。西醫(yī)方面對CIS多圍繞溶栓、降纖、腦保護等方面展開，但近年來尚未取得突破性進展[2]。吡拉西坦屬γ-氨基丁酸衍生物，為腦代謝改善藥物，對腦缺氧損傷有一定的保護作用，動物研究證實可促進受損腦組織修復[3]，多用于腦梗死后遺癥修復治療，而在CIS治療中報道較少。血栓通是由中藥三七提取物精制而成的中藥復方制劑，有活血化瘀、通利脈絡等功效，且現(xiàn)代藥理證實該藥物主要活性成分可提高纖維蛋白溶解酶活性、促進血管舒張，改善腦卒中后腦血流灌注[4]。但對該藥與吡拉西坦聯(lián)合治療CIS的作用鮮見報道。為探討血栓通與吡拉西坦聯(lián)合治療CIS的臨床價值，本研究將CIS患者隨機分為對照組與觀察組，分別采用吡拉西坦及其與血栓通聯(lián)合治療，從療效、神經功能、神經功能相關因子及安全性等方面探究聯(lián)合治療的可行性，旨在為CIS臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年9月至2020年9月我院門診收治的112例缺血性腦卒中患者，隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組56例。觀察組：男33例，女23例；平均年齡(62.51±7.52)歲；平均心率(98.78±5.16)次/min；平均收縮壓(137.52±8.43)mmHg，平均舒張壓(86.33±4.57)mmHg；體重指數(shù)(22.35±1.97)kg/m2。對照組：男32例，女24例；平均年齡(63.55±8.14)歲；平均心率(99.63±6.54)次/min；平均收縮壓(135.79±10.02)mmHg；平均舒張壓(86.51±5.01)mmHg；體重指數(shù)(22.45±2.03)kg/m2。兩組患者性別、年齡、心率、血壓、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。本次研究通過我院醫(yī)學倫理委員會審核。診斷標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中缺血性腦卒中診斷標準[5]。病例納入標準：滿足上述診斷標準；經頭顱CT或MRI確診；年齡>18歲；首次發(fā)病，無溶栓治療史，發(fā)病至入院時間在48 h內，無手術指征；中醫(yī)屬瘀血阻絡證。瘀血阻絡證：主癥言語不利、偏癱、口舌斜、神志不清，次癥頭痛、眩暈、共濟失調，舌紫暗，有瘀斑，脈澀[6]。排除標準：合并嚴重精神疾病不能配合；嚴重心肝腎肺器質性病變；合并全身惡性腫瘤；自身免疫性疾?。粚ρ芯坑盟幊煞诌^敏；甲狀腺功能低下或亢進；腦部外科手術史或創(chuàng)傷史；近期激素類藥物應用史；妊娠或哺乳期女性[7]。終止標準：依從性差，無法按規(guī)定用藥；治療過程中接受試驗以外其他治療者；嚴重不良反應導致治療終止者。脫落標準：治療期間并發(fā)其他疾??；病情惡化，需采取其他措施治療者；個人原因轉院者。

1.2 治療方法 兩組均按指南給予抗血小板聚集、抗感染、糾正水電解質紊亂、營養(yǎng)神經、降低顱內壓等基礎對癥治療。

1.2.1 對照組：在對癥治療基礎上加用吡拉西坦注射液(規(guī)格：4 g；國藥準字H20084227)治療，20 g吡拉西坦注射液溶于250 ml的5%葡萄糖注射液內，靜脈滴注，1次/d，療程2周。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎上加用血栓通注射液(規(guī)格：5 ml；國藥準字Z2002565)300 mg血栓通注射液溶于250 ml的10%葡萄糖注射液內，1次/d，療程2周。

1.3 觀察指標 中醫(yī)積分：治療前后均參照中風病診斷與療效評定標準，包括言語不利、偏癱、口舌斜、神志不清、共濟失調等，每項0～9分，分數(shù)越高，表示癥狀越嚴重[8]。神經功能：參照NIHSS[9]評定患者神經功能的變化，該量表評分范圍0～42分，分數(shù)越高，表示神經功能缺損越嚴重。認知功能：參照蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[10]評定患者認知功能的變化，≥26分表示認知正常。日常生活能力越好：參照Barthel指數(shù)評分(Barthel Index，BI)[11]評估患者日常生活能力的變化，總分0～100分，評分越高表示日?；顒幽芰υ胶?。神經功能相關因子：采集外周空腹肘靜脈血5 ml，放射免疫法測定神經肽Y(Neuropeptide Y，NPY)、高敏C反應蛋白(High-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)水平，酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)、神經元特異性烯醇化酶(Neuron specific enolase，NSE)、中樞神經特異性蛋白100β(Specific protein 100β，S-100β)水平，試劑盒購自美國Sigma公司。不良反應：記錄兩組治療期間惡心、嘔吐、頭暈、皮疹等用藥不良反應發(fā)生情況。

1.4 療效標準 參考腦血管病學術會議相關標準[12]，以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(The National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)評分變化及病殘程度評估療效?；救篘IHSS積分較基線減少91%～100.0%，病殘程度0級；顯效：NIHSS評分較基線減少46%～90%，病殘程度為Ⅰ-Ⅲ級；有效：NIHSS評分較基線減少18%～45%；無效：NIHSS評分較基線減少不及18%或病殘程度有增加。總有效率=基本痊愈率+顯效率+有效率。

2 結 果

2.1 兩組治療效果比較 治療后對兩組臨床療效進行評價，觀察組的總有效率94.64%，高于對照組的78.57%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療2周后，對兩組患者進行中醫(yī)證候積分評價，觀察組患者在言語不利、偏癱、口舌斜、神志不清、共濟失調等積分低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表1 兩組治療效果比較 [例(%)]

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.3 兩組治療前后神經功能、認知功能和日常生活能力評分比較 治療2周后，觀察組患者的NIHSS評分低于對照組，MoCA、BI指數(shù)評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

2.4 兩組患者治療前后神經功能相關因子水平比較 治療2周后，觀察組NPY、Hcy、NSE、hs-CRP、S-100β水平均低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。

表3 兩組治療前后NIHSS、MoCA、BI指數(shù)評分比較(分)

表4 兩組治療前后神經功能相關因子水平比較

2.5 兩組不良反應發(fā)生情況 對兩組患者治療期間的不良反應進行觀察，兩組患者均未出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、皮疹等不良反應。

3 討 論

血栓通主要成分為三七總皂苷，藥理學證實其主要活性成分可抑制血小板聚集，降低血小板活性，產生舒張血管作用，穩(wěn)定細胞膜，提高纖維蛋白溶解酶活性，減輕局部腦組織缺血缺氧狀態(tài)下腦損傷，保護血管內皮功能[13-14]。同時，存在類似鈣離子通道阻滯劑功效，可保護腦神經，改善腦組織局部血循環(huán)，恢復缺血半暗帶血流灌注，促進神經功能恢復。已有研究證實血栓通可改善腦缺血模型大鼠神經功能，減輕腦缺血再灌注后腦水腫程度[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療總有效率、中醫(yī)證候積分改善情況均優(yōu)于對照組，說明血栓通與吡拉西坦兩者聯(lián)合治療可優(yōu)化缺血性腦卒中治療效果，更能改善患者中醫(yī)癥狀。分析原因可能為吡拉西坦主要發(fā)揮神經保護作用，能通過提高腦組織葡萄糖攝取率，改善損傷局部腦氧代謝，保護缺血、缺氧腦組織，促進損傷腦細胞功能恢復；血栓通則可行氣通絡，針對缺血性腦卒中“瘀血阻絡”“濕痰生熱”的病機，可活血散瘀、擴血管、通利脈絡、改善腦組織微循環(huán)，進而改善腦血流灌注，促進神經功能恢復，提高療效，改善偏癱、語言不利、口眼斜等癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療2周NIHSS評分低于對照組，神經功能改善情況優(yōu)于對照組，與上述結論存在共性，肯定了加用血栓通注射液對改善CIS神經功能存在增益的作用，這與劉蕾等[16]研究結論相似?？紤]加用血栓通存在益氣活血、醒腦通絡等增益的效應，其三七總皂苷成分可擴血管，解除腦血管痙攣，提高腦組織局部血流量，清除氧自由基，提高局部腦組織抗缺氧缺血能力，暢通氣血，濡養(yǎng)筋脈，散瘀通絡，補氣消滯，減輕腦組織功能受損，進而改善神經功能。

本研究發(fā)現(xiàn)，給予血栓通聯(lián)合吡拉西坦治療的觀察組患者MoCA評分高于單獨應用吡拉西坦的對照組，考慮在吡拉西坦治療基礎上加用血栓通存在增益作用，更利于認知功能改善。分析原因可能為吡拉西坦作為益智類藥物，可選擇性激活、保護受損神經細胞，促進腦內三磷酸腺苷、乙酰膽堿合成，興奮腦神經信號轉導，減輕缺氧所致腦組織受損，提升記憶及學習能力，改善認知功能；加用血栓通可通利脈絡、活血散瘀，抗血栓、擴血管，改善腦部微循環(huán)，減輕腦組織功能受損，改善腦組織能量代謝，與吡拉西坦協(xié)同改善缺氧、缺血所致腦組織功能受損，進而提高患者認知功能。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組治療2周BI指數(shù)評分高于對照組，說明血栓通聯(lián)合吡拉西坦可提高缺血性腦卒中患者日常生活能力。這與張杰文等[17]相關研究結果一致，考慮加用血栓通可散瘀止血、消腫止痛，通過增加血小板表面電荷，拮抗血小板聚集，降低血液黏度，避免局部栓塞形成，同時可提高腦組織抗氧化因子活性，擴張腦血管，阻斷鈣離子內流，減輕腦水腫，加速神經功能恢復，減輕偏癱等癥狀，降低殘障程度，提高患者日常生活能力，促進患者康復及早日回歸社會。

NPY與腦組織缺血、缺氧程度密切相關；S-100β為S-100蛋白超家族成員，在中樞神經受損后釋放增多，進入外周血循環(huán)，其濃度變化可直接反映腦神經受損程度[18]。Hcy是促血栓形成、動脈粥樣硬化的獨立危險因子[19]。Hs-CRP與血管內皮功能受損、腦梗死后腦組織損傷存在一定的關聯(lián)[20]。NSE則為神經元、腦膠質細胞特異性標志物[21]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療2周，觀察組上述指標均低于對照組，說明加用血栓通可降低缺血性腦卒中患者腦神經相關炎性因子水平，分析可能與其加用血栓通的舒血管作用有關，可抑制神經細胞鈣離子超載，減輕腦組織炎癥、水腫程度，降低上述神經炎癥標志物表達。此外，本研究結果還顯示，兩組治療期間均未發(fā)生不良反應，說明聯(lián)合應用血栓通、吡拉西坦安全可行。

血栓通聯(lián)合吡拉西坦治療缺血性腦卒中患者療效肯定，可降低中醫(yī)證候積分，改善患者神經功能、認知功能，提高日常生活能力，降低神經炎癥相關因子NPY、Hcy、hs-CRP、NSE、S-100β水平，且不增加不良反應。