補腎固沖湯加減治療黃體功能不足性月經失調療效及對患者血漿cAMP/cGMP的影響

甘琴霞，李雅靜，王 霞，李 娟

(1.南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210017；2.南京醫(yī)科大學附屬婦產科醫(yī)院，江蘇 南京210009)

黃體功能不足(Luteal phase defect，LPD)又稱為黃體功能不全，是指女性在排卵后形成黃體分泌的孕激素等物質不足，患者常表現(xiàn)為月經失調、早期流產或不孕等[1]。文獻報道顯示，育齡期女性LPD患病率約5%，3.5%～10%的不孕癥及60%左右的習慣性流產患者伴有LPD[2]。目前，臨床對LPD所致月經失調多依靠補充孕激素等調節(jié)，但副作用明顯，且停藥后極易復發(fā)，故越來越多學者主張中醫(yī)藥結合西醫(yī)治療。LPD無中醫(yī)對應病名，但根據(jù)其主要癥狀可歸屬于中醫(yī)“經早”“崩漏”“不孕”等范疇，發(fā)病機制與肝、脾、腎等功能有關，其中“腎虛”是其關鍵病機。補腎固沖湯有補氣健脾、益腎安胎之功，對習慣性流產、月經紊亂等腎虛相關婦科病癥療效頗佳，但對LPD的療效及可能作用機制尚不明確。本研究擬取補腎固沖湯加減聯(lián)合西藥治療LPD所致月經失調，并嘗試從臨床癥狀、性激素及環(huán)磷酸腺苷(Cyclic adenosine monophosphate，cAMP)、環(huán)磷酸鳥苷(Cyclic guanosine monophosphate，cGMP)水平變化，探尋LPD后月經失調的有效治療方案，并初步揭示其作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究病例來源于2018年3月至2020年6月期間在本院婦科門診就診的LPD性月經失調患者88例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組44例。觀察組：年齡22～40歲，平均年齡(28.94±4.62)歲；病程6～48個月，平均病程(19.21±5.64)個月；臨床癥狀中月經紊亂44例，不孕5例，習慣性流產6例。對照組：年齡20～40歲，平均年齡(28.49±4.37)歲；病程6～42個月，平均病程(18.73±5.42)個月；臨床癥狀中月經紊亂44例，不孕3例，習慣性流產7例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本次研究內容獲得我院倫理委員會的審核批準通過，患者本人自愿參與本研究且簽署知情同意書。

病例納入標準：西醫(yī)診斷參照《婦產科學》[3]中對LPD的診斷標準；近期無妊娠計劃者。中醫(yī)辨證符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中月經不調腎虛證的辨證標準。主癥：月經先后不定期，月經淋瀝不暢，經量多或少，經色暗，經質稀??；腰骶酸痛。次癥：性欲減退，耳鳴或耳聾，頭暈。舌脈：舌色黯淡，舌苔薄白，脈沉膩。符合主癥及至少1項次癥，結合舌脈即可確診。排除標準：合并嚴重肝腎功能損害及其他重要臟器系統(tǒng)疾病者；因惡性腫瘤、生殖系統(tǒng)疾病、腦器質性病變及其他疾病所致月經不調者；合并多囊卵巢綜合征、高雄激素血癥及高泌乳素血癥者；近3個月內接受過激素類藥物治療者；過敏體質或既往多藥過敏者。剔除標準：研究期間因依從性差未能完成療程80%以上者；因特殊生理變化、嚴重并發(fā)癥或不良事件不宜繼續(xù)臨床試驗者；各種原因導致療程中斷或中途自行退出研究者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：本組患者給予常規(guī)西藥治療，即于月經周期第5 天開始，口服戊酸雌二醇片(規(guī)格：1 mg×21片/盒，產品批號 B14202007142)，1 mg/次，1次/d；第21天時增加醋酸甲羥孕酮片(規(guī)格：2 mg×100片/瓶，產品批號 B14202003189)口服，4 mg/次，2次/d，維持服用至月經周期第28 天后停藥，此為1個周期，連續(xù)治療3個月經周期。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎上，加用補腎固沖湯加減治療。具體方藥：菟絲子、山萸肉、生地、山藥、旱蓮草各20 g，制首烏、白芍、太子參各15 g，女貞子、地骨皮各12 g，枸杞子、當歸各10 g，川芎、丹參各6 g，甘草5 g。隨癥加減：氣虛者加黃芪15 g；兼血熱者加茜草12 g，地榆15 g；兼痰濕者加白茯苓、蒼術各15 g。每日1劑水煎，分早晚各1次溫服，排卵期后開始服用，月經來潮后停服，連續(xù)治療3個月經周期。

1.3 觀察指標 中醫(yī)證候積分：根據(jù)文獻[4]對“腎虛證”中醫(yī)主、次癥進行評分，分為輕度、中度與重度，主癥按2、4、6分賦分，次癥按1、2、3分賦分，計算證候總積分。月經癥狀評分：包括月經周期、經期、經量及色質4個方面，單項按0～3分、4級賦分，總分0～12分。高相評分(HPS)：包括黃體期基礎體溫(Basal body temperature，BBT)類型、高溫期持續(xù)時間、高低溫相差與高溫變動，總分10分，得分越高則黃體功能越好。性激素指標檢測：治療前及療程結束后，于月經周期第3天晨取空腹靜脈血，采用免疫放射分析儀測定血清雌二醇(Estradiol 2,E2)、促黃體生成素(Luteotropic hormone，LH)、卵泡刺激素(Follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)與催乳素(Prolactin，PRL)，于基礎體溫上升第7天晨取空腹靜脈血測定血清孕酮(Progesterone，P)。血漿cAMP、cGMP檢測：治療前及療程結束后，晨取空腹靜脈血3.0 ml，采用放射免疫分析法測定血漿cAMP、cGMP水平，并計算二者的比值。安全性評價：治療前后常規(guī)檢查肝腎功能指標及血常規(guī)指標，用藥期間嚴密觀察和記錄藥物相關不良反應，如過敏、胃腸不適及陰道出血時間延長等。

1.4 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]擬定療效標準。痊愈：月經周期、經期及經量、經色質等均恢復正常，臨床癥狀消失，中醫(yī)證候積分降低≥95%。顯效：月經周期基本恢復正常，經期及經量等改善，其他癥狀減輕，中醫(yī)證候積分降低≥70%。有效：月經周期、經期及經量等均較治療前有所改善，中醫(yī)證候積分降低≥30%。無效：未達上述標準。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組患者治療后進行療效評價，其中觀察組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.906，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者臨床評分及BBT高溫時間比較 治療前，兩組患者的中醫(yī)證候積分、月經癥狀評分、HPS評分及BBT高溫時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。治療后，兩組的中醫(yī)證候積分、月經癥狀評分均較治療前降低，且觀察組評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組HPS評分及BBT高溫時間均升高，且觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后臨床評分及BBT高溫時間比較

2.3 兩組患者血清性激素水平比較 治療前，兩組血清E2、P、LH、FSH及PRL比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。治療后，觀察組的血清E2、P、LH高于對照組，PRL低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清性激素水平比較

2.4 兩組患者治療前后血漿cAMP、cGMP及其比值比較 治療前，兩組血漿cAMP、cGMP及其比值比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。治療后，兩組血漿cAMP及cAMP/cGMP比值下降，cGMP水平升高，且觀察組的改善程度優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后血漿cAMP、cGMP及其比值比較

2.5 兩組安全性評價結果比較 對照組2例胃腸不適，不良反應率4.55%；觀察組3例胃腸不適，1例乏力，不良反應率為9.09%；組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.162，P>0.05)。

3 討 論

LPD的發(fā)生機制較為復雜，主要認為與卵泡發(fā)育不良、卵巢血供不足、黃體形成缺陷、性激素紊亂、高PRL血癥、免疫功能異常等有關[5]。鑒于單純西藥治療LPD的缺陷或不足，中醫(yī)藥因具有整體調整和標本兼顧等特色，副作用少且停藥后不易復發(fā)，越來越受到廣大患者的青睞。中醫(yī)學認為，腎虛乃LPD的病之根本。腎藏精，主生殖，乃天癸之源，沖任之本及氣血之根，腎之氣血陰陽失調，天癸不泌，沖任不通，則經血不調，故有“經水出諸腎”及“經本于腎”等理論[6]。因此，治療本病當以補腎為主，調補沖任。本研究擬取補腎固沖湯加減治療，方中菟絲子甘溫，歸肝、脾、腎經，可溫腎扶陽而助陰長，有滋補肝腎、固精益陰之功；山萸肉性微溫，味酸澀，歸肝、腎經，補益肝腎、收澀固脫；二者合而為君，共奏補益腎精之功。生地入肝腎兩經，可滋肝腎之陰，又可清熱涼血；女貞子及旱蓮草填補腎精而不滋膩；枸杞子、制首烏與白芍平補腎氣、滋腎柔肝、補益精血，共為本方之臣。太子參與山藥雙補氣陰；加川芎、丹參、當歸活血理氣，以行血中氣滯，氣中血滯，溫養(yǎng)流動之機；以上共為本方之佐藥；甘草調和諸藥。全方共奏補腎固沖、養(yǎng)陰生津、養(yǎng)血調經之功效?，F(xiàn)代藥理學研究表明，菟絲子有雌激素樣作用，能夠刺激卵泡發(fā)育及黃體形成；女貞子對于激素具有雙向調節(jié)作用，且有保肝、抗炎、抗氧化及免疫調節(jié)等多重作用[7]；白芍能夠抑制平滑肌收縮，且可刺激卵巢顆粒細胞分泌激素[8]；川芎、丹參、當歸等活血類中藥具有改善微循環(huán)等作用，有助于改善黃體血供[9]。

本研究結果提示補腎固沖湯加減聯(lián)合西藥治療LPD性月經失調能夠提高臨床療效，更好地改善患者月經狀態(tài)及伴隨癥狀。兩組治療后，HPS評分及BBT高溫期時間均明顯升高，而觀察組顯著高于對照組，提示補腎固沖湯的應用更有利于改善患者黃體功能，調節(jié)月經狀態(tài)。性激素狀態(tài)是反映下丘腦-垂體-性腺軸功能的直接指標，性激素異常也是LPD發(fā)生及發(fā)展的關鍵。其中，E2主要與卵巢功能有關，LH與FSH則可協(xié)同調節(jié)黃體形成及P的分泌，P可誘導子宮內膜由增殖期轉入分泌期，PRL過表達則可抑制LH與FSH的分泌，故E2、LH、FSH、P分泌不足及PRL過度分泌是LPD發(fā)病的重要原因。本研究進一步提示加用補腎固沖湯能夠更好地調節(jié)LPD患者的下丘腦-垂體-性腺軸功能，改善性激素代謝狀態(tài)，從而發(fā)揮治療作用。任玲[10]研究亦表明，滋腎調沖湯能夠調節(jié)LPD月經不調患者的血清激素水平，改善其臨床癥狀及生活質量，這與本研究結論相符。用藥期間，兩組的不良反應均較輕，且組間差異未見統(tǒng)計學意義，安全性良好。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，神經內分泌紊亂為中醫(yī)腎陰虛的主要病機，而下丘腦-垂體-靶腺(如性腺、甲狀腺、腎上腺皮質等)軸功能紊亂在其中起著關鍵性作用[11]。cAMP與cGMP是調節(jié)細胞功能的重要物質，兩者相互制約、相互拮抗，對維持細胞功能穩(wěn)態(tài)，發(fā)揮雙向調節(jié)作用，且與神經內分泌系統(tǒng)功能關系密切，這與中醫(yī)基礎理論中的“陰陽平衡”有異曲同工之妙[12]。下丘腦-垂體-甲狀腺(HPT)軸是神經內分泌功能軸之一，參與機體內外環(huán)境平衡及多種功能活動的調節(jié)，虛證尤其是腎虛患者往往表現(xiàn)為HPT功能受抑制，可表現(xiàn)為cAMP及cAMP/cGMP升高，而cGMP表達下降。研究表明，腎陰虛大鼠的血清cAMP、cAMP/cGMP比值較健康大鼠明顯升高，而cGMP水平明顯降低，且其水平變化與氧化應激指標密切相關，應用具有補益肝腎、益髓填精功效的左歸丸治療后，可有效下調cAMP/cGMP比值及氧化應激狀態(tài)，從而改善腎陰虛癥狀[13]。動物研究表明，補腎中藥可通過改善HPT軸功能抑制，調節(jié)cAMP/cGMP表達而發(fā)揮補腎作用[14]。何帆等[15]研究亦發(fā)現(xiàn)，左歸飲可通過下調cAMP/cGMP水平而發(fā)揮補腎養(yǎng)陰作用，并可抑制氧化應激損傷而發(fā)揮抗衰老作用。本研究結果說明補腎固沖湯用于治療LPD性月經失調可能對血漿環(huán)核苷酸具有調節(jié)作用，這可能也是其調節(jié)患者機體陰陽失調的重要機制之一。

綜上所述，補腎固沖湯加減能夠改善患者月經狀態(tài)及臨床癥狀，其可能機制與調節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸功能及cAMP/cGMP失衡有關。觀察指標有限、觀測數(shù)據(jù)均為單次檢驗值，可能存在一定的偏倚，未來將進一步深入研究完善。