不同血流量血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥對患者Cr、β2-MG、BUN、iPTH 的影響

藍 丹

（合山市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西 來賓 546500）

尿毒癥患者因腎功能喪失，無法將體內(nèi)代謝所致廢物及水分排出體外，使機體內(nèi)部紊亂，誘發(fā)各類疾病。研究證實，尿毒癥患者體內(nèi)有200 多種物質(zhì)超出正常水平，小分子毒素易于清除，大、中分子毒素清除難度較大[1]。血液透析僅能夠清除小分子毒素，不適用于頑固性高血壓、皮膚瘙癢等誘發(fā)的尿毒癥；血液灌流常被用作血液透析的補充，在尿毒癥治療中，血液灌流聯(lián)合血液透析應(yīng)用普遍，其能夠清除機體內(nèi)中分子物質(zhì)、甲狀旁腺素等，然而，有關(guān)血流量的控制尚存在爭議[2]。本研究旨在探討不同血流量血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥對患者血肌酐（Cr）、β2-微球蛋白（β2-MG）、血尿氮素（BUN）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018 年6 月至2020 年6 月合山市人民醫(yī)院診治的60 例尿毒癥患者，通過隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各30 例。對照組患者中男性17 例，女性13 例；年齡41～68 歲，平均（54.58±3.71）歲；病程1～4 年，平均（2.53±0.25）年。試驗組患者中男性15 例，女性15 例；年齡42～70 歲，平均（56.47±3.83）歲；病程1～5 年，平均（2.60±0.27）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)》[3]中關(guān)于尿毒癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者具有透析治療指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性臟器類疾病患者；惡性腫瘤患者；伴有精神或語言障礙者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬對本研究知情同意。

1.2 方法兩組患者均進行血液灌流串聯(lián)血液透析治療。應(yīng)用500 mL 0.9%葡萄糖注射液于灌流器密內(nèi)閉式循環(huán)30 min，之后用1 500 mL 含20 mg 肝素的生理鹽水沖洗灌流器，用輕拍、轉(zhuǎn)動灌流器與透氣器，排除氣泡，并及時清除微粒，保證全部血路、灌流器、透析器布滿液體，之后閉路循環(huán)20 min 后可上機。其中對照組患者血流量為200 mL/min，試驗組患者血流量為250 mL/min，依據(jù)凝血狀況，對肝素劑量進行調(diào)整。灌流2 h 之后，把灌流器取下，繼續(xù)透析治療2 h，2 次/周，兩組患者均治療3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄兩組患者的透析器凝血情況。透析器凝血分級標(biāo)準(zhǔn)[4]：0 級：無凝血；Ⅰ級：部分凝血或者纖維凝血不足10%；Ⅱ級：透析器內(nèi)纖維凝血10%～50%；Ⅲ級：透析器靜脈壓顯著增高，纖維凝血50%以上。總發(fā)生率=（Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②生化指標(biāo)：分別于治療前后采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，采用Sysmex XS-800i 全自動血液分析儀對Cr、β2-MG、BUN、iPTH 水平進行測定，試劑盒、儀器及配套試劑來自希森美康公司，嚴(yán)格按照說明書操作，機器自動測定結(jié)果。③統(tǒng)計兩組患者尿素清除指數(shù)（Kt/V），Kt/V=In（R-0.008 t）+（4-3.5 R）/（UF/W），其中R=透析后BUN/透析前BUN，t 為透析時間（h）、UF 為超濾量（kg）、W 為患者透析后的體質(zhì)量（kg）；計算iPTH 清除率，iPTH 清除率=（治療后iPTH-治療前iPTH）/治療前iPTH×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以()表示，計數(shù)資料以[例(%)]表示，分別行t、χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 透析器凝血發(fā)生率試驗組患者透析器凝血總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者透析器凝血發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 生化指標(biāo)兩組患者治療后Cr、β2-MG、BUN、iPTH水平均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），但治療后兩組間的各項生化指標(biāo)對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

2.3 Kt/V 值與iPTH 清除率兩組患者的Kt/V 值、iPTH 清除率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者生化指標(biāo)比較()

表2 兩組患者生化指標(biāo)比較()

注：與治療前比，*P ＜0.05。Cr：血肌酐；β2-MG：β2-微球蛋白；BUN：血尿氮素；iPTH：全段甲狀旁腺激素。

表3 兩組患者Kt/V 值與iPTH 清除率比較()

表3 兩組患者Kt/V 值與iPTH 清除率比較()

注：Kt/V ：尿素清除指數(shù)；iPTH ：全段甲狀旁腺激素。

3 討論

慢性腎衰竭指各類腎臟病導(dǎo)致腎臟功能漸進性不可逆性減退，直至功能喪失所出現(xiàn)的一系列癥狀及代謝紊亂綜合征。尿毒癥是慢性腎衰竭終末期，其不是一種獨立疾病，而是各類晚期腎臟病共有的臨床綜合征，誘因即腎功能喪失、體內(nèi)多種代謝物質(zhì)及毒素累積。臨床上，主要通過血液透析治療尿毒癥，但該治療方式無法徹底清除中、大分子，在頑固性高血壓、皮膚瘙癢等誘發(fā)的尿毒癥治療中效果不佳。

血液灌流能夠?qū)⒀阂龌颊唧w外，使其流經(jīng)灌流器，依托固定的吸附劑，把體內(nèi)代謝物、外源性藥物清除，繼而把凈化之后的血液再輸回患者體內(nèi)。經(jīng)血液灌流聯(lián)合血液透析治療后，能夠?qū)δ蚨景Y患者機體內(nèi)中分子物質(zhì)、甲狀旁腺素及其他有毒物質(zhì)進行有效清除[5]。本研究中，對照組、試驗組患者分別采用200 mL/min、250 mL/min 的血液灌流血流量，結(jié)果顯示，試驗組患者透析器凝血總發(fā)生率顯著低于對照組；提示應(yīng)用250 mL/min 血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥，臨床效果顯著，透析器凝血發(fā)生率顯著降低。有研究顯示，在尿毒癥治療中，200 mL/min劑量血液灌流方式效果不佳，僅能達到清除小分子量物質(zhì)，不能有效清除中、大分子物質(zhì)；而250 mL 劑量血液透析方式可更有效改善患者的高凝傾向，降低了患者瘙癢、嗜睡等癥狀，能夠?qū)Ω黝惸L(fēng)險進行有效規(guī)避，提升了大、小分子物質(zhì)清除的能力[6]。終末期腎病患者之所以會發(fā)生相關(guān)性淀粉樣變問題，與β2-MG 有關(guān)，其為中分子物質(zhì)，又不會受食物代謝影響。調(diào)查顯示，當(dāng)尿毒癥患者β2-微球蛋白濃度為正常人群40 倍以上，會與膠原組織結(jié)合，沉淀于關(guān)節(jié)組織、骨組織等，導(dǎo)致該部位出現(xiàn)淀粉樣纖維，使患者發(fā)生淀粉樣變性，易導(dǎo)致患者Cr、BUN 水平升高，不利于患者預(yù)后[7]。iPTH 本質(zhì)為一種多肽激素，由甲狀腺主細胞合成，為尿毒癥重要標(biāo)志物，iPTH 水平升高會對機體各靶器官功能產(chǎn)生影響，引起皮膚瘙癢、周圍神經(jīng)病變[8]。本研究中，兩組患者治療后Cr、β2-MG、BUN、iPTH 水平及Kt/V 值、iPTH 清除率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，進一步證實不同血流量血液灌注結(jié)合血液透析對機體內(nèi)毒性物質(zhì)的清除作用無明顯差異。

綜上，應(yīng)用200 mL/min 和250 mL/min 血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥均能夠有效清除機體毒素，改善臨床生化指標(biāo)，但250 mL/min 血液灌流臨床效果更為突出，降低了透析器凝血發(fā)生率，然而，由于本次研究中選取的病例數(shù)據(jù)有限，研究結(jié)果普遍性有所不足，未來一段時間，將搜集更多病例素材，擴充樣本數(shù)量，再次開展同類研究，得出更加科學(xué)、準(zhǔn)確的研究結(jié)論。