計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)在醫(yī)保結(jié)算中的作用

摘要：醫(yī)療消費存在著信息不對等的特征，參保人員至醫(yī)院之中看病時，并不知曉該進行哪項檢查及服用哪種藥物，因而在上述方面之上也具備著明顯的不確定性，在此情況之下，對于醫(yī)療行為予以大力規(guī)范，并在醫(yī)保結(jié)算之中積極發(fā)揮出計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的作用，則顯得尤為關(guān)鍵，唯有確保醫(yī)保結(jié)算整個過程的規(guī)范性，才可實現(xiàn)對于統(tǒng)籌基金的合理化管理?；诖耍疚木鸵葬t(yī)保的主要特征分析為出發(fā)點，而后探討了計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)在醫(yī)保結(jié)算中的作用，最后對于計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)在醫(yī)保結(jié)算之中的建設(shè)方式實施了研究與探索。

關(guān)鍵詞：計算機;網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng);醫(yī)保結(jié)算;特征;作用

Abstract： Medical consumption has the characteristics of information inequality. When the insured goes to the hospital to see a doctor， they do not know which examination to carry out and what kind of medicine to take. Therefore， there is also obvious uncertainty in the above aspects. In this case， it is particularly critical to vigorously regulate medical behavior and actively play the role of computer network system in medical insurance settlement. Only by ensuring the standardization of the whole process of medical insurance settlement can we realize the rational management of the overall fund. Based on this， this paper takes the analysis of the main characteristics of medical insurance as the starting point， then discusses the role of computer network system in medical insurance settlement， and finally studies and explores the construction mode of computer network system in medical insurance settlement.

Key Words： Computer; Network system; Medical insurance settlement; Features; Effect

伴隨我國計算機網(wǎng)絡(luò)的飛速進步，在醫(yī)保結(jié)算工作之中，對于計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的運用也更加普遍，而若想保證計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)在醫(yī)保結(jié)算之中的應(yīng)用效果，切實發(fā)揮出其的作用，那么則強調(diào)于對其實施充分性的管控，使得在線支付等相關(guān)工作的展開均可獲得保障，這樣則有助于實現(xiàn)事先所確定好的工作目標(biāo)。

1醫(yī)保的主要特征

以醫(yī)保的主要特征來說，則主要體現(xiàn)在以下內(nèi)容之中。其一，涉及的范圍較為廣闊，現(xiàn)階段，醫(yī)保的類型主要分為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療這兩種，而當(dāng)前的醫(yī)保制度正處在持續(xù)性改革和完善的狀態(tài)之下，如想更為滿足于改革的要求，就需結(jié)合于參保者類型的不同，設(shè)置出相應(yīng)的結(jié)算方案，因而此項工作的展開任務(wù)較為繁重，而在此項工作之中，有效運用于計算機技術(shù)，可在較大程度上防范錯誤問題的產(chǎn)生，也有助于降低工作的展開難度。其二，醫(yī)保業(yè)務(wù)的數(shù)據(jù)量較多，對于醫(yī)保來說，其應(yīng)為全部參保人員均設(shè)置個人賬戶，并且在此賬戶之中，還應(yīng)精準(zhǔn)性地記錄參保人員的相關(guān)信息、消費情況及就醫(yī)情況等方面，而此部分信息的存留時間往往非常久，因而則會致使醫(yī)保的數(shù)據(jù)量非常之大，對此，如想對于相關(guān)信息內(nèi)容均實施有效的存儲和運用，那么則強調(diào)于運用計算機技術(shù)[1]。其三，對于數(shù)據(jù)信息的要求十分嚴(yán)格，醫(yī)保和參保人員的個人利益之間有著極大的聯(lián)系，因此在實際的工作之中，應(yīng)保障工作展開的嚴(yán)謹(jǐn)性及細致性，這樣才更為有助于保障參保人員的個人利益。

2計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)在醫(yī)保結(jié)算中的作用

在當(dāng)前醫(yī)院的進步與發(fā)展之中，以往的工作模式已然體現(xiàn)出了一定的落后性，不能夠?qū)τ诠ぷ髡归_的具體需求加以滿足，也未能切實結(jié)合于患者的相應(yīng)要求，建設(shè)出更具可行性的身份及醫(yī)?？ǖ认到y(tǒng)，所以則會致使醫(yī)保審核工作的展開，因此而受到阻礙，在此情況之下，對于所存在的風(fēng)險問題來說，則也難以實施充分的管控，進而也會嚴(yán)重影響到工作展開的質(zhì)量和效率。針對醫(yī)?；颊邅碚f，在具體的醫(yī)保結(jié)算之中，易受到以往工作模式的制約而產(chǎn)生結(jié)算延遲的狀況，不能夠符合于現(xiàn)階段結(jié)算工作的展開需求，也沒能夠?qū)τ谙嚓P(guān)的數(shù)據(jù)信息進行妥當(dāng)性處理，所以也會對于工作開展的成效產(chǎn)生較大的影響[2]。而對于上述狀況來說，若能夠?qū)⒂嬎銠C網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)應(yīng)用至醫(yī)保結(jié)算之中，那么則可實現(xiàn)對于不同階段的內(nèi)容加以認(rèn)真的分析，實現(xiàn)建設(shè)出多樣化的系統(tǒng)，可在提升系統(tǒng)管理效果的同時，確定好相應(yīng)的要求，縮短結(jié)算的周期，使得工作的開展更為獲得強化，從而也利于確保工作展開期間具備著極大程度的便利性、精準(zhǔn)性，這樣就非常符合于工作開展的具體要求。同時，計算機網(wǎng)絡(luò)化的應(yīng)用，能夠促進醫(yī)保改革的發(fā)展，改善患者的醫(yī)保就醫(yī)程序，提高了醫(yī)保就醫(yī)便利性，為患者解決了就醫(yī)后顧之憂。

再者，在醫(yī)保結(jié)算之中發(fā)揮出計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的作用，還能夠在統(tǒng)籌基金管理等方面上產(chǎn)生顯著的效果，對于統(tǒng)籌資金的支付來說，其是指參保者在住院期間所產(chǎn)生的費用，在此費用之中對于醫(yī)療費用實施認(rèn)真的核算，可防范產(chǎn)生不科學(xué)用藥及檢查的狀況，而這也為在統(tǒng)籌基金管理期間所亟待處理的重要問題。在具體的管理之中，還需在良好的監(jiān)督和管控之下，妥當(dāng)?shù)亟鉀Q所存在的問題，并對于界定支付的范圍加以確定，運用于計算機技術(shù)，對于支付的費用實施認(rèn)真的核定，若發(fā)現(xiàn)存在不科學(xué)的費用支出，那么則不需加以支付。

計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)在醫(yī)保結(jié)算之中的作用，還體現(xiàn)在可強化參保人員的管理等方面之上，在醫(yī)保結(jié)算之中，通常是運用于計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，對于賬戶醫(yī)?？▽嵤┏浞值墓芾?，而對于此賬戶醫(yī)?？▉碚f，所具備的作用是非常突出的，其能夠作為參保人員身份的體現(xiàn)，對于參保人員來說，能夠根據(jù)此卡至醫(yī)院之中問診，也能夠應(yīng)用于此醫(yī)?？▽τ卺t(yī)療費用加以支付。對于個人賬戶實施充分的管理，能夠表現(xiàn)出對參保人員的積極管理[3]。而將計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)應(yīng)用至醫(yī)?？ǖ挠行Ч芸刂校哂械墓δ軇t包括遺失卡、發(fā)卡、交換卡管理等方面的功能作用。

除此之外，在醫(yī)保結(jié)算工作之中，對于計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的運用，也可在推動當(dāng)前醫(yī)療改革的方面之上，發(fā)揮出顯著的效用，具體來說，將計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)應(yīng)用至醫(yī)保結(jié)算之中，能夠做到有效判斷和分析參保人員的具體用藥和相關(guān)費用的自付比重，能夠防范人為因素對其所產(chǎn)生的不利影響，也可更為具備公正性地體現(xiàn)出參保人員的真實就診情況。在啟用醫(yī)保計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)之后，能夠使得醫(yī)保改革更為具備活力。

3計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)在醫(yī)保結(jié)算中的建設(shè)方式

3.1利用對照功能，更新醫(yī)保目錄

為保證當(dāng)前醫(yī)院的計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和醫(yī)保機構(gòu)的計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)二者之間予以有效的對接，那么則應(yīng)重視展開相關(guān)的工作。對此，一方面，醫(yī)院應(yīng)針對于醫(yī)保機構(gòu)的就醫(yī)規(guī)范及報銷目錄等方面的信息，對于醫(yī)院的檢驗、藥品和檢查等項目加以上傳，這樣則能夠為醫(yī)院根據(jù)相應(yīng)信息內(nèi)容選擇藥品等方面提供較大的便利，盡量使得患者在臨床治療之中，可在經(jīng)濟方面之上減輕負(fù)擔(dān)和壓力，另一方面，在醫(yī)院不斷發(fā)展的進程之中，還需對于相關(guān)的費用、藥品及裝備等方面的信息內(nèi)容予以有效的更新，對于醫(yī)保機構(gòu)來說，就應(yīng)在政策內(nèi)容調(diào)整后，對于目錄內(nèi)容加以更新，可運用于計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)所具備的對照功能，對于信息內(nèi)容加以迅速的更新，尤其是對于現(xiàn)代醫(yī)院來說，其應(yīng)和醫(yī)保機構(gòu)二者之間處在同一步伐之下，實現(xiàn)保障醫(yī)保結(jié)算的效率，同時在最大程度上保障好患者的切身權(quán)益[4]。再者，對于計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)所具備的對照功能來說，還可迅速了解到醫(yī)院和醫(yī)保機構(gòu)之間未能夠?qū)嵤φ盏囊恍╉椖績?nèi)容，進而促進醫(yī)院對于醫(yī)保目錄實施有效的更新，進而則能夠滿足于醫(yī)院的運作要求，也有助于降低患者的費用支出。除此之外，計算機系統(tǒng)還能對當(dāng)前項目進行輔助檢驗，也能將本院信息進行精準(zhǔn)上傳，還可以通過信息系統(tǒng)開展日常性藥品更新與設(shè)備檢查，通過這種全流程的操作，能夠杜絕人工操作失誤的現(xiàn)象發(fā)生。因而，此項對照功能的運用能夠促進醫(yī)保目錄和醫(yī)院的相關(guān)信息內(nèi)容之間處在一致的狀態(tài)之下，以此來保障現(xiàn)代醫(yī)院及醫(yī)保機構(gòu)相關(guān)工作開展的可靠性和合理性。

3.2運用費用分割功能，實時結(jié)算費用

在以往展開醫(yī)保結(jié)算工作的過程之中，具備著繁瑣性的特征，而醫(yī)保結(jié)算的周期也相對較久，患者應(yīng)先墊付相關(guān)的費用，然后再和醫(yī)院加以結(jié)算，之后根據(jù)醫(yī)院所提供的賬單至醫(yī)保機構(gòu)之中實施醫(yī)保費用的結(jié)算，而這種狀況不僅會加大患者的經(jīng)濟壓力，同時對于醫(yī)保機構(gòu)來說，其日常的工作量也會非常大，難以保障工作的展開質(zhì)量，易于產(chǎn)生核對差錯問題，而若能夠運用于計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，就可對于此方面的問題加以解決。對于現(xiàn)代醫(yī)院及醫(yī)保機構(gòu)這二者來說，在網(wǎng)絡(luò)接口之中能夠?qū)τ趯Ρ刃畔⒌闹饕瘮?shù)關(guān)系加以列出，使得當(dāng)前醫(yī)院在上傳患者治療費用時，能夠根據(jù)函數(shù)關(guān)系式分割費用，實施合理的預(yù)估算，這樣則可迅速體現(xiàn)出報銷的實際費用，對于不予以報銷的部分來說，由患者自身和醫(yī)院之間加以結(jié)算即可[5]。對于現(xiàn)代醫(yī)院而言，也能夠運用于計算機信息系統(tǒng)所具備的分割功能，其優(yōu)勢在于能將當(dāng)前的各項醫(yī)保經(jīng)費進行隨時結(jié)算，且醫(yī)保部門可以將信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)作為依據(jù)，對接診醫(yī)生信息進行全面核驗，并妥善儲存所有患者的資料，以此使全過程操作結(jié)算被簡化，也確保了結(jié)算的精準(zhǔn)性，還能降低醫(yī)保結(jié)算工作人員的日常工作強度，提升工作的展開效率，并且也十分利于保障最終結(jié)算結(jié)果的精準(zhǔn)性，最后也可使得現(xiàn)代醫(yī)院的總體服務(wù)水平及工作質(zhì)量均可獲得較好的提升。

3.3每日對賬每月匯總功能，匯總醫(yī)保費用

在運用于計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的過程之中，能夠結(jié)合于醫(yī)保機構(gòu)以及醫(yī)院在展開工作時，所運用的主要形式，以及對賬所具備的主要特點等，設(shè)置日志自動化生成的內(nèi)容，確保二者之間能夠?qū)嵤┯行~，對于醫(yī)院來說，應(yīng)將患者的相關(guān)治療信息均傳輸至醫(yī)保機構(gòu)之中，同時還應(yīng)保障醫(yī)院自身的存根和其所傳輸?shù)男畔?nèi)容之間是相一致的，以防范消極狀況的產(chǎn)生，因此，對于自動生成的日志來說，是尤為重要的，若是產(chǎn)生了問題，臨床醫(yī)師也可根據(jù)日志信息內(nèi)容和醫(yī)保機構(gòu)之間加以實時的交流與聯(lián)系，以保證二者的業(yè)務(wù)信息均具備著精準(zhǔn)性。醫(yī)院還應(yīng)注重和醫(yī)保機構(gòu)二者之間進行對賬，若是在對賬的過程之中，發(fā)現(xiàn)信息內(nèi)容有著一定的誤差，那么則應(yīng)迅速和醫(yī)保機構(gòu)之間加以聯(lián)系，使得二者能夠根據(jù)日志內(nèi)容一同查找出問題產(chǎn)生的主要因素，而后對于信息內(nèi)容實施迅速的改正，在保障醫(yī)院和醫(yī)保機構(gòu)二者之間賬目數(shù)據(jù)一致的前提之下，還需重視實施費用匯總[6]。

4結(jié)語

總而言之，在展開醫(yī)保結(jié)算工作的過程之中，計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)能夠發(fā)揮出顯著的作用，所以在實施醫(yī)保結(jié)算時，務(wù)必要注重實施計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的大力建設(shè)，以通過彰顯出計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)對于醫(yī)保結(jié)算工作的推動作用，產(chǎn)生更為顯著的工作開展效果，實現(xiàn)為患者們提供更好的服務(wù)，而以主要的建設(shè)方式來說，則包括利用對照功能、更新醫(yī)保目錄，以及運用費用分割功能、實時結(jié)算費用等，從而則能夠使得醫(yī)保結(jié)算的整個過程更為具備便利性及高效性。

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作者簡介：李紅梅（1979—），女，大專，中級職稱，研究方向為計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)在醫(yī)保結(jié)算中的作用。

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