我國(guó)高端醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展問題初步探討

摘要：近些年來，我國(guó)高凈值人群的快速增長(zhǎng)，客戶對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的需求呈現(xiàn)差異化特點(diǎn)，部分經(jīng)濟(jì)條件比較好的高端客戶不滿足于普通社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和人身商業(yè)保險(xiǎn)的功能保障，而是青睞于保費(fèi)高、保障全、服務(wù)好的高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。在此背景下，部分人身保險(xiǎn)公司推出了高端醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)，豐富了我國(guó)人身商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)資源，也帶來了一些亟待解決的突出問題。本文圍繞這方面的問題進(jìn)行了初步研究，提出了建設(shè)性意見措施。

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn);高凈值人群;理賠業(yè)務(wù);醫(yī)療保障

要達(dá)到一個(gè)與當(dāng)前經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與國(guó)家長(zhǎng)遠(yuǎn)戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)相一致的公共衛(wèi)生健康狀態(tài)，一方面離不開政府的頂層設(shè)計(jì)和政策引導(dǎo)，另一方面也要靠公民個(gè)人認(rèn)識(shí)水平的不斷提高，以及企業(yè)在經(jīng)濟(jì)利益和社會(huì)效益之間的統(tǒng)籌和兼顧，特別是企業(yè)要充分理解和認(rèn)識(shí)到，社會(huì)勞動(dòng)力的基礎(chǔ)身體健康和精神心理健康，是企業(yè)賴以生存發(fā)展的核心資源。也正是在這樣一個(gè)宏觀背景下，高端醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)在我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)市場(chǎng)應(yīng)運(yùn)而生，并且發(fā)展迅速，成為我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)領(lǐng)域中的新生業(yè)務(wù)，新經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)。

一、我國(guó)高端醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展背景

（一）關(guān)于普通醫(yī)療保險(xiǎn)

普通醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)的簡(jiǎn)稱，它以約定類型的醫(yī)療費(fèi)用為保險(xiǎn)金給付條件，也是健康保險(xiǎn)體系的成員之一。醫(yī)療費(fèi)用覆蓋面廣，整體上分為兩類，一類是診斷和手術(shù)費(fèi)用，另一類是醫(yī)院設(shè)備使用費(fèi)用、住院護(hù)理費(fèi)用等。一般情況下，醫(yī)療費(fèi)用根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的特性區(qū)分，常見的有：門診費(fèi)、藥品費(fèi)、住院費(fèi)、床位護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)及其它雜費(fèi)。市場(chǎng)上常見的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品條款往往涵蓋上述費(fèi)用的若干種組合。

根據(jù)不同的劃分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險(xiǎn)可以分為不同的種類。按照保障范圍劃分，可以分為普通醫(yī)療保險(xiǎn)、住院保險(xiǎn)、手術(shù)保險(xiǎn)和綜合醫(yī)療保險(xiǎn)。普遍醫(yī)療保險(xiǎn)只承擔(dān)被保險(xiǎn)人治療期間發(fā)生的一般性醫(yī)療費(fèi)用，包括：門診費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)、各項(xiàng)檢查費(fèi)等。這類保險(xiǎn)的成本比較低，適用于一般公眾。實(shí)踐中，醫(yī)藥費(fèi)和檢查費(fèi)用的產(chǎn)生額度偏離程度比較大，不易掌控。因此，保險(xiǎn)金給付時(shí)經(jīng)常設(shè)有免賠額。住院保險(xiǎn)適用于發(fā)生住院行為的情況，之所以將其列為單獨(dú)險(xiǎn)種，原因在于相比門診而言，住院產(chǎn)生的費(fèi)用一般比較高，包括設(shè)備使用費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)，并且住院時(shí)間越長(zhǎng)，費(fèi)用越高。為降低成本，抑制道德風(fēng)險(xiǎn)，這種保單往往負(fù)責(zé)住院費(fèi)用的一定比例，比如：80%—90%。

（二）關(guān)于高端醫(yī)療保險(xiǎn)

目前，我國(guó)市場(chǎng)上的高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品功能、管理機(jī)制以及業(yè)務(wù)發(fā)展模式主要是由國(guó)外市場(chǎng)引進(jìn)而來。國(guó)家不同，制度和文化差異比較大，醫(yī)療衛(wèi)生保障體系也有很大不同，因此，同是高端醫(yī)療產(chǎn)品及服務(wù)，在不同的國(guó)家和地區(qū)中稱呼并不一致，我們現(xiàn)用名稱實(shí)際上是從業(yè)務(wù)意義層面上概括出來的一個(gè)概念，而不像人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)那樣是從英文名稱翻譯過來的。因此，在國(guó)外人壽保險(xiǎn)公司的官方網(wǎng)站或文檔資料中找不到類似表述字樣。

我國(guó)的高端醫(yī)療保險(xiǎn)主要引自英國(guó)、香港和新加坡等國(guó)家或地區(qū)的私人醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)（PMIS），與公共醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相區(qū)別，本質(zhì)在于經(jīng)費(fèi)來源的差別。英國(guó)和香港的公共醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi)由政府預(yù)算直接提供，撥付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，向有權(quán)利享受公共醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的國(guó)內(nèi)或本地居民提供定制化、免費(fèi)服務(wù)，綜合社會(huì)效益突出。但是，PMI系統(tǒng)存在的突出問題是服務(wù)水平比較低，人均預(yù)算額度不高，無法滿足經(jīng)濟(jì)比較富有的社會(huì)中產(chǎn)階級(jí)醫(yī)療服務(wù)需求。為填補(bǔ)這個(gè)缺口，市場(chǎng)上出現(xiàn)了私人醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，高保費(fèi)，高保障，高效能，在所有關(guān)鍵業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)上都區(qū)別于公共醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，并演變?yōu)楹髞韽V為人知的國(guó)際醫(yī)療服務(wù)保險(xiǎn)，在我國(guó)對(duì)應(yīng)的即是高端醫(yī)療保險(xiǎn)。

在我國(guó)的業(yè)務(wù)實(shí)踐中，高端醫(yī)療保險(xiǎn)客戶的保險(xiǎn)金額最高可以達(dá)2000萬人民幣，門診醫(yī)療、住院服務(wù)、臨時(shí)救援、緊急救助等近30項(xiàng)服務(wù)保障，并提供若干可選擇性保障條款。在此基礎(chǔ)上，還可以根據(jù)客戶定制化需求，對(duì)相關(guān)保險(xiǎn)責(zé)任條款進(jìn)行一定程度的調(diào)整，使得產(chǎn)品功能更為靈活，適應(yīng)性更強(qiáng)。

目前，高端醫(yī)療服務(wù)中所提供的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院已經(jīng)可以為全球150多個(gè)國(guó)家提供在線服務(wù)，涵蓋9萬家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，并且隨著客戶需求的不斷變化，相關(guān)服務(wù)也在不斷延伸和擴(kuò)展。

二、我國(guó)高端醫(yī)療業(yè)務(wù)開展現(xiàn)狀

高端醫(yī)療業(yè)務(wù)在我國(guó)的發(fā)展時(shí)間不長(zhǎng)，一般認(rèn)為是在2010年左右在市場(chǎng)中正式出現(xiàn)的。下面以A公司為例，對(duì)相關(guān)情況進(jìn)行初步探討。

（一）A公司高端醫(yī)療服務(wù)開展概述

高端醫(yī)療保險(xiǎn)與普通醫(yī)療保險(xiǎn)相比，本質(zhì)上特點(diǎn)或根本上的差別在于供需雙方的特殊要求和提供能力，具體體現(xiàn)是：客戶的醫(yī)療保障意愿強(qiáng)，對(duì)就醫(yī)質(zhì)量的要求高，醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)范圍更大，對(duì)供給方而言，呈現(xiàn)明顯的高難度、高費(fèi)用和高頻率協(xié)同。這既是高端醫(yī)療行業(yè)的挑戰(zhàn)所在，也是發(fā)展機(jī)遇所在。如果市場(chǎng)運(yùn)營(yíng)正常，客戶認(rèn)可度高，則會(huì)擴(kuò)大市場(chǎng)規(guī)模，拓寬服務(wù)空間，大幅增加經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)，經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益雙收。同時(shí)，對(duì)于普通商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)來說，也會(huì)促使其增強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，不斷提高產(chǎn)品功能和服務(wù)的整體質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)供需雙方利益均衡。

高端醫(yī)療服務(wù)商的主體構(gòu)成方面，國(guó)內(nèi)主要是由一些已有人壽保險(xiǎn)公司單獨(dú)增設(shè)此項(xiàng)業(yè)務(wù)，作為業(yè)務(wù)擴(kuò)充，相對(duì)獨(dú)立運(yùn)營(yíng)。為了降低管理成本，發(fā)揮專業(yè)化資源優(yōu)勢(shì)，保險(xiǎn)公司往往將具體業(yè)務(wù)辦理委托給第三方中介公司，行業(yè)中稱為中間帶。以A公司為例，它是在國(guó)內(nèi)人壽保險(xiǎn)市場(chǎng)上有多年普通商業(yè)人身保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的代表性企業(yè)，首次注冊(cè)資金30億元，綜合業(yè)績(jī)連續(xù)多年擠身世界500強(qiáng)。該公司2010年成立，主要經(jīng)營(yíng)團(tuán)體壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)、養(yǎng)老及年金業(yè)務(wù)、短期和長(zhǎng)期健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，以及意外傷害險(xiǎn)業(yè)務(wù)。高端醫(yī)療業(yè)務(wù)方面，依托“活力養(yǎng)老、卓越理財(cái)、終極關(guān)懷”三位一體的商業(yè)模式，致力于為社會(huì)公眾和機(jī)構(gòu)提供高品質(zhì)商業(yè)醫(yī)療保障服務(wù)。

（二）A公司近年來主體業(yè)務(wù)相關(guān)情況

A公司的高端醫(yī)療產(chǎn)品服務(wù)范圍遍及全國(guó)，但從實(shí)際業(yè)務(wù)開展情況看，業(yè)務(wù)的地域覆蓋范圍并不均衡。理賠數(shù)據(jù)表明，實(shí)際分布地域還不到全國(guó)31個(gè)省市區(qū)的一半。目前主要分布在北京、天津、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、廣東、黑龍江、安徽、河南、湖南、湖北、云南等14個(gè)省區(qū)，其中，東部地區(qū)9個(gè)，集中了絕大多數(shù)客戶，占比65%左右;而西部地區(qū)僅1個(gè)，占7%左右。呈現(xiàn)這種狀態(tài)的主要原因是各區(qū)域間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異比較大，公共醫(yī)療資源以及居民醫(yī)療保健意識(shí)強(qiáng)弱差別大。除內(nèi)陸地區(qū)外，也有部分來自香港地區(qū)以及美國(guó)、新加坡等國(guó)的海外用戶。

客戶關(guān)系方面，A公司的高端醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)不僅針對(duì)企業(yè)職工，也涵蓋與員工的配偶和子女，將整個(gè)家庭單元全部覆蓋進(jìn)來，充分體現(xiàn)了保險(xiǎn)服務(wù)家庭社會(huì)的本質(zhì)特征，實(shí)現(xiàn)了一定的經(jīng)濟(jì)效益，也保障了一定的社會(huì)效益?！吧鐣?huì)穩(wěn)定器”的功能得到實(shí)際體現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年——2019年，A公司的4800多條業(yè)務(wù)理賠記錄中，職工本人、配偶和子女所占數(shù)量分別為總數(shù)的58.5%、15.45、25.28%。理賠金額方面，員工累計(jì)理賠445萬，配偶累計(jì)理賠126萬元，子女理賠206萬元。

三、我國(guó)高端醫(yī)療業(yè)務(wù)中現(xiàn)存主要問題及應(yīng)對(duì)措施

（一）我國(guó)高端醫(yī)療業(yè)務(wù)問題

一是業(yè)務(wù)理賠流程不完善。業(yè)務(wù)理賠過程是一個(gè)復(fù)雜的過程，涉及高端醫(yī)療保險(xiǎn)合同的各個(gè)參與主體，實(shí)施過程中，任何一個(gè)主體行為效率低甚至出現(xiàn)偏差，都會(huì)為整體業(yè)務(wù)開展帶來損失。為了加強(qiáng)約束效果，必須建立必要的考核監(jiān)督機(jī)制，特別是對(duì)于中間服務(wù)商，在業(yè)務(wù)中承上啟下，保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)考核，提升整體實(shí)務(wù)鏈條運(yùn)轉(zhuǎn)效率。二是信息不對(duì)稱現(xiàn)象突出。高端醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的開展是保險(xiǎn)公司、中間服務(wù)商、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和客戶四方主體共同參與完成的過程。各方保持信息對(duì)稱，才能保證整個(gè)服務(wù)順暢高效。但是，目前所有信息流轉(zhuǎn)均需要中間帶進(jìn)行，造成保險(xiǎn)公司不能實(shí)時(shí)把握客戶有效信息，成為風(fēng)險(xiǎn)最高的節(jié)點(diǎn)之一。三是高端醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)法律法規(guī)不完善，在保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)承保、中間帶代理服務(wù)監(jiān)管、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)規(guī)范性檢查方面均缺乏有效制度規(guī)范，致使各參與主體相互約束機(jī)制不完整，操作缺少參考基線，對(duì)于合作方間的權(quán)責(zé)及操作流程并未形成行業(yè)統(tǒng)一規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。

（二）業(yè)務(wù)改進(jìn)建議措施

第一，規(guī)范高端醫(yī)療保險(xiǎn)理賠流程、建立完善的考核機(jī)制，制定清晰高效的業(yè)務(wù)理賠流程，同時(shí)加強(qiáng)業(yè)務(wù)管控，提升經(jīng)辦人員綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)水平，降低理賠過程中風(fēng)險(xiǎn)。第二，加強(qiáng)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作創(chuàng)新，探索新的業(yè)務(wù)開展模式，減少主體之間的溝通成本。第三，搭建有效的信息管理平臺(tái)，強(qiáng)化理賠風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，建立專業(yè)的服務(wù)機(jī)構(gòu)和綜合信息管理手段，確保第三方服務(wù)商和醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平不斷提高，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，提升高端醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的健康程度。第四，健全的法律法規(guī)，完善法律體系，從法律層面對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)高端醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行約束，對(duì)多方參與經(jīng)營(yíng)模式以及業(yè)務(wù)邊界職責(zé)范圍進(jìn)行標(biāo)定。

四、結(jié)束語

在高端醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展中，保險(xiǎn)公司必須克服不足，將風(fēng)險(xiǎn)前置，關(guān)注投保后理賠前客戶健康管理，持續(xù)關(guān)注客戶健康狀況，降低保險(xiǎn)公司醫(yī)療費(fèi)用成本和控制理賠風(fēng)險(xiǎn)。在行業(yè)發(fā)展管理手段方面，保險(xiǎn)企業(yè)及其第三方服務(wù)商要加強(qiáng)信息手段的應(yīng)用，特別是要充分借助人工智能管理技術(shù)，消除人工因素造成的局限性。此外，從遠(yuǎn)期發(fā)展來看，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平的不斷提高，公眾健康保健意識(shí)也將同步跨入一個(gè)歷史新階段，對(duì)于高端醫(yī)療服務(wù)的需求必將更為普遍，更為強(qiáng)烈，甚至到一定階段在一定的區(qū)域也有可能成為醫(yī)療保障服務(wù)主體而出現(xiàn)，因此，高端醫(yī)療服務(wù)發(fā)展過程中，也有一個(gè)長(zhǎng)遠(yuǎn)著眼，頂層設(shè)計(jì)，統(tǒng)籌規(guī)劃的問題，商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)及政府主管部門要充分預(yù)見這種情況發(fā)生的可能性，因勢(shì)力導(dǎo)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，使將來我國(guó)的社會(huì)保障體系成員更為豐富，功能更為細(xì)致，讓商業(yè)保險(xiǎn)工具在實(shí)現(xiàn)民族復(fù)興的征程中不但充分發(fā)揮社會(huì)穩(wěn)定器的作用，也能融入經(jīng)濟(jì)發(fā)展，助力經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

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作者簡(jiǎn)介：

王梓霏，女，中匯國(guó)際保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)股份有限公司，對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院在職人員高級(jí)課程研修班學(xué)員，金融學(xué)專業(yè)。

中匯國(guó)際保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)股份有限公司王梓霏