上皮樣膠質(zhì)母細胞瘤10例報告并文獻復(fù)習

楊柳松，祝迎鋒，唐劍敏

1.復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院北院神經(jīng)外科，上海 201907；2.復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院北院病理科，上海 201907

上皮樣膠質(zhì)母細胞瘤（epithelioid glioblastoma，EGBM）是一種少見的異檸檬酸脫氫酶-1（isocitrate dehydrogenase-1，IDH-1）野生型膠質(zhì)母細胞瘤（glioblastoma，GBM），2016年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）新分型將其列為GBM的一種特殊分型，組織學上是由大量具有豐富的細胞質(zhì)、偏心細胞核、顯著核仁和各種橫紋肌樣特征的上皮樣、黑色素瘤樣細胞組成，常與多形性黃色星形細胞瘤（pleomorphic xanthoastrocytoma，PXA）有相似的細胞學特征。EGBM多發(fā)于年輕人及兒童，惡性程度高，易發(fā)生腦脊液播散和遠隔部位轉(zhuǎn)移［1］。EGBM發(fā)病率極低，自Kepes等于1982年首先報道以來，全世界累計文獻報道僅150余例［2-3］。復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院北院神經(jīng)外科在2014—2019年間共收治EGBM患者10例，茲對上述病例進行回顧性分析，并綜合國內(nèi)外文獻對其進一步探討。

1 資料和方法

2014年—2019年復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院北院神經(jīng)外科共收治經(jīng)手術(shù)證實的EGBM患者10例，占同期所有GBM患者的3.1%。所有病例的臨床資料通過電子病歷收集，并得到復(fù)旦大學附屬華山醫(yī)院北院倫理委員會批準。病例術(shù)前均行頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃+增強檢查，部分病例行磁共振波譜（magnetic resonance spectroscopy，MRS）檢查。病例均行手術(shù)治療，腫瘤切除程度以手術(shù)者手術(shù)記錄和（或）術(shù)后首次MRI復(fù)查結(jié)果為準。

所有術(shù)后標本均送病理學檢查。腫瘤標本行4%的中性甲醛溶液固定和石蠟包埋，4 μm層厚切片行蘇木精-伊紅染色（hematoxylin-eosin，H-E）染色及膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）、P53、S100、上皮膜抗原（epithelial membrane antigen，EMA）、突觸核蛋白（synuclein，SYN）、少突膠質(zhì)細胞轉(zhuǎn)錄因子（oligodendrocyte transcription factor 2，Olig-2）、波形蛋白（vimentin）、IDH-1、X連鎖α地中海貧血智力低下綜合征（X-linked alpha thalassemia mental retardation syndrome，ATRX）基因、神經(jīng)元特異核蛋白（neuron-specific nuclei protein，NeuN）、甲基鳥嘌呤DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（methylguanine-DNA methyltransferase，MGMT）、神經(jīng)絲（neurofilament，NF）、分化簇（cluster of differentiation，CD）34、Ki-67標記指數(shù)等免疫組織化學檢測，免疫組織化學檢測的操作步驟和結(jié)果判斷均按照試劑的說明手冊進行。所有切片經(jīng)兩個獨立的病理科醫(yī)師讀片。

術(shù)后3個月常規(guī)行MRI增強復(fù)查，此后每3～6個月復(fù)查增強MRI?？偵鏁r間（overall survival，OS）定義為手術(shù)到患者死亡或最后一次隨訪時間，無進展生存時間（progression-free survival，PFS）指手術(shù)到術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或最后一次隨訪時間。隨訪主要通過門診和電話進行。使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，采用Kaplan-Meier法分別計算OS和PFS。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

10例患者中男性6例，女性4例；年齡22～67歲，平均42.2歲；病程1 d～8個月，平均為60.3 d。首發(fā)癥狀以頭暈、頭痛多見，有6例；另有3例以肢體無力或麻木為首發(fā)癥狀，其中1例合并言語障礙；無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)1例。10例腫瘤均位于大腦半球，其中額葉3例，顳葉、頂葉各2例，基底節(jié)區(qū)1例，2例橫跨兩葉，分別為額顳和頂枕葉（表1）。

表1 10例EGBM臨床資料Tab.1 Clinical characteristics of ten cases of EGBM

2.2 影像學結(jié)果

10例患者均行頭顱MRI平掃+增強檢查，腫瘤平均直徑為4.5 cm（3.0～6.0 cm）（以MRI照片上腫瘤的最大直徑為標準）；MRI平掃T1均為低、等信號，T2上呈等、低或略高信號；腫瘤均明顯強化，以不均勻強化為主［8例（80.0%）］，其中4例呈明顯囊實性改變；瘤周均見明顯水腫，且以中、重度為主［9例（90.0%）］；腫瘤均位于幕上，位于淺表皮質(zhì)及深部各5例，其中1例位于基底節(jié)區(qū)（圖1）。此外，4例腫瘤于術(shù)前曾行MRS檢查，膽堿/N-乙酰天冬氨酸（choline/N-acetyl aspartate，Cho/NAA）最大比值分別為3.14、2.30、1.34和2.50，平均為2.32。

2.3 治療結(jié)果

圖1 EGBM的典型MRI表現(xiàn)Fig.1 The representative MRI presentation of EGBM

10例患者均獲得腫瘤全切，在8例有隨訪資料的患者中，5例術(shù)后行標準放化療，其中1例患者術(shù)后2年半復(fù)發(fā)并于外院再行手術(shù)切除，術(shù)后又行放化療，現(xiàn)仍存活；另一例患者術(shù)后近4年復(fù)發(fā)再行手術(shù)切除，第2次術(shù)后再行放化療，但9個月又復(fù)發(fā)再行手術(shù)治療，第3次術(shù)后未行放化療，并于4個月后死亡；術(shù)后僅行放療者1例；術(shù)后未行放化療者2例。

2.4 術(shù)后病理學檢查結(jié)果

EGBM在鏡下一般由形態(tài)相對一致的大量上皮樣細胞組成，有大量嗜酸性的細胞質(zhì)、偏置的細胞核和明顯的核仁，可見部分橫紋肌樣細胞及少量黃色瘤樣細胞，常見條帶樣壞死和微血管樣增生，多見有絲分離相。本組10例之中5例診斷為上皮樣/橫紋肌樣膠質(zhì)母細胞瘤，5例診斷為上皮樣膠質(zhì)母細胞瘤，其中1例伴黃色瘤樣轉(zhuǎn)化。免疫組織化學檢測顯示，GFAP陽性率為100.0%（10/10），P53陽性率為90.0%（9/10），S100陽性率為100.0%（10/10），EMA 陽性率為60.0%（6/10），SYN 陽性率為0.0%（0/10），Olig-2陽性率為30.0%（3/10），Vim陽性率為90.0%（9/10），IDH-1陽性率為0.0%（0/9），ATRX陽性率為100.0%（8/8），NeuN陽性率為10.0%（1/10），MGMT陽性率為16.7%（1/6），CK陽性率為16.7%（1/6），NF陽性率為12.5%（1/8），CD34腫瘤細胞陽性率為30.0%（3/10），血管內(nèi)皮陽性率為40.0%（4/10），Ki-67增殖指數(shù)為5.0%～40.0%，平均為21.8%（圖2）。

2.5 隨訪

8例患者獲得隨訪，隨訪時間為8.0～68.0個月，平均為30.9個月。有3例患者至最近一次隨訪時仍存活，5例死亡。中位OS為17.0個月（8.0～68.0個月），平均OS為37.5個月；中位PFS為14.0個月（5.0～57.0個月），平均PFS為26.0個月（圖3）。其中1例于術(shù)后常規(guī)行放化療，但術(shù)后7個月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移并于外院行肺腫瘤切除，后又出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，未行進一步治療后死亡，這也是本組唯一出現(xiàn)的遠隔部位轉(zhuǎn)移的患者。

圖2 EGBM的組織學和免疫組織化學表現(xiàn)Fig.2 The histological and immunohistochemical presentation of EGBM

圖3 對本組獲得隨訪的EGBM病例使用Kaplan-Meier法繪制的OS和PFS曲線圖Fig.3 The Kaplan-Meier curves of OS and PFS in our group

3 討 論

臨床上EGBM多發(fā)于年輕人和兒童，但可發(fā)生于各個年齡，中位發(fā)病年齡為30歲，本組患者都是成人，平均年齡為42.2歲；男性略為多發(fā)，占54%，本組10例中6例為男性，與文獻報道相似［4］。EGBM好發(fā)于大腦半球，也可見于基底節(jié)、丘腦和腦室，發(fā)生于小腦者少見，未見有發(fā)生于腦干的報道，本組9例位于大腦半球，1例位于基底節(jié)。EGBM的癥狀與腫瘤的生長部位及大小有關(guān)，與其他膠質(zhì)瘤相比并無差異，但通常認為其惡性程度高，易轉(zhuǎn)移，本組中就有1例EGBM在腦部術(shù)后7個月發(fā)現(xiàn)肺腫瘤并經(jīng)手術(shù)證實為膠質(zhì)瘤轉(zhuǎn)移，后又出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，這在其他GBM中相對少見。影像學上有文獻報道EGBM除了具有大部分惡性膠質(zhì)瘤的特征如均勻/不均勻增強、明顯瘤周水腫外，還具有腦外腫瘤的特征，如白質(zhì)塌陷征、腦膜尾征和包裹征，另外MRS、表觀擴散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）、彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted image，DWI）及灌注加權(quán)成像（perfusion-weighted image，PWI）等對EGBM的診斷也有幫助［5］，但本組病例的影像學檢查除了具有一般惡性膠質(zhì)瘤的特征外，并無更多腦外腫瘤的征象，MRS顯示的平均Cho/NAA比值也僅有2.32，說明EGBM的影像學特征并不明顯，不足以在術(shù)前與其他惡性膠質(zhì)瘤區(qū)分，仍有待于更多的病例積累和診斷技術(shù)的提高。

EGBM與其他腦腫瘤或其他類型膠質(zhì)瘤的鑒別診斷最終依賴于病理學檢查。與膠質(zhì)母細胞瘤常見的假柵欄樣壞死和球樣血管增生不同，EGBM更多見地圖樣壞死和微血管增生，GFAP和細胞角蛋白（cytokeratin，CK）呈不同程度陽性，并常見BRAFV600E突變；PXA與EGBM有很多相似的特點，如多發(fā)于年輕人，常有BRAF突變，部分EGBM也常有PXA樣改變，雖然大部分EGBM是原發(fā)性GBM，但也有EGBM由PXA發(fā)展而來的報道，其鑒別主要在于EGBM常缺乏富含泡沫樣細胞和嗜酸性顆粒體的低級別的PXA樣區(qū)域（＜5%）；除了上皮樣細胞，EGBM也常有橫紋肌樣細胞，與不典型畸胎樣/橫紋肌樣腫瘤的區(qū)別在于后者常有整合酶相互作用分子1（integrase interactor 1，INI1）或者BRG1基因突變，而且GFAP均為陰性；惡性黑色素瘤也常有橫紋肌樣細胞，并且BRAF和S100也常陽性，與EGBM的區(qū)別在于前者黑色素標志物如人黑色素瘤抗原-45（human melanoma black-45，HMB45）和Melan-A常陽性，而后者GFAP陽性；EGBM富有上皮樣細胞，占腫瘤細胞的1/3以上，當CK陽性時也要與上皮來源的轉(zhuǎn)移瘤相鑒別，通常EGBM的CK陽性表達較弱并局限，GFAP和Olig-2的陽性也有助于鑒別［3-6］。本組病例的病理學檢查結(jié)果均符合EGBM的診斷標準，免疫組織化學檢測結(jié)果也與文獻報道基本一致，如GFAP、S100、P53大部分陽性，EMA的陽性率也較高，而IDH-1均陰性，說明大部分EGBM均為原發(fā)性GBM，與本組的病史也符合。

隨著科技的進步和對疾病認識的不斷加深，病理學診斷不僅依賴于常規(guī)的鏡下H-E染色和免疫組織化學檢測，開始更強調(diào)與分子基因檢測的整合診斷，EGBM也不例外。目前發(fā)現(xiàn)50%以上的EGBM具有BRAFV600E的基因突變，并可見端粒逆轉(zhuǎn)錄酶啟動子（telomerase reverse transcriptase promoter，TERT-p）突變、MGMT甲基化和CDKN2A/B純合性缺失，但EGBM一般較少見到有表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因擴增、IDH1/2和H3K27M基因的突變、1p/19q的雜合性缺失。而Korshunov等［7］在一項使用基于甲基化和BRAF和TERT基因測序的芯片對病理學診斷為EGBM的64例患者進行的分子基因檢測中發(fā)現(xiàn)，EGBM的分子生物學表型并不一致，通過聚類分析可以分為3型，一種是PXA相似型，常發(fā)生在兒童和年輕人，預(yù)后較好；另一種是IDH野生型GBM型，多有BRAF突變，好發(fā)于老年人，預(yù)后差；最后一種是受體受體酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase 1，RTK1）兒童樣GBM型，預(yù)后中等，也多發(fā)于兒童和年輕人，常有染色體碎裂和血小板衍生生長因子受體α（platelet-derived growth factor receptor alpha，PDGFRA）擴增［7-9］。因此，目前主要依賴于光鏡病理學EGBM診斷可能并不精確，將來需要聯(lián)合分子基因檢測進一步細分。

由于EGBM發(fā)病率極低，治療上大都仍按照膠質(zhì)瘤的治療原則，即在最大化安全切除腫瘤的基礎(chǔ)上行術(shù)后放化療。一般認為EGBM較普通的GBM預(yù)后更差，成人EGBM的中位生存期為6.3個月；兒童預(yù)后更差，中位生存期為5.6個月［1］。Lu等［4］在一項對EGBM的meta分析中，對有明確隨訪資料的37例EGBM的預(yù)后進行分析，結(jié)果顯示，中位OS為11.0個月，中位PFS為7個月，認為其與一般的GBM差異無統(tǒng)計學意義。而在Korshunov等［7］另一項多中心研究中，47例有隨訪資料的EGBM的中位OS為23.0個月，中位PFS為11.0個月，預(yù)后并不遜于GBM［7］。本研究結(jié)果顯示，EGBM中位OS為17.0個月，中位PFS為14.0個月，與Korshunov等［7］的報道結(jié)果一致，有2例患者OS為57.0和68.0個月，另有1例患者第1次術(shù)后生存59.0個月，說明EGBM雖容易遠處播散轉(zhuǎn)移，但長期生存者也不少，而在Kleinschmidt等［10］的報道中也見到3例患者分別生存5.5、6.5和6.3年。所以EGBM的預(yù)后可能并不比一般GBM差，需要更長時間的隨訪。從我們的資料也可看出EGBM的預(yù)后差異較大，雖有長期生存者，但也有2例分別在術(shù)后8、9個月死亡，這與Korshunov等［7］的研究結(jié)果一致。目前所診斷的EGBM并不是單一的類型，在分子基因檢測下也許可以再細分為幾種不同分子生物學特征的腫瘤。由于病例數(shù)較少，本研究沒有進行預(yù)后影響因素分析，從文獻看EGBM的預(yù)后可能與年齡、手術(shù)切除程度、放療及化療等有關(guān)，也可能與腫瘤皮質(zhì)侵犯、上皮細胞成分多少，腫瘤廣泛壞死有關(guān)；近來更多的研究注重于分子生物學指標對EGBM預(yù)后的影響，如BRAF突變、MGMT甲基化、TERT突變、EZH2的表達等，但BRAF突變和TERT突變等對預(yù)后的影響各家報道不一，有待進一步的研究［3，11-12］。這些分子生物學指標不僅有助于了解腫瘤的發(fā)生、發(fā)展機制，用于腫瘤診斷分型、判斷預(yù)后，也能用于指導(dǎo)治療，如BRAF抑制劑等靶向藥物的應(yīng)用就為EGBM的治療提供了新的思路。