食管結(jié)核1例診治體會(huì)并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李園，劉霆

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

食管結(jié)核（esophageal tuberculosis，ET）是臨床上十分少見(jiàn)的疾病，原發(fā)性食管結(jié)核更是罕見(jiàn)。其臨床特點(diǎn)及內(nèi)鏡下的表現(xiàn)不具有特異性，經(jīng)常被誤診為食管平滑肌瘤或食管癌。食管結(jié)核常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是吞咽困難和胸骨后疼痛，由于患者經(jīng)常無(wú)結(jié)核中毒癥狀，早期診斷仍然艱難[1]。若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，病情進(jìn)展，可產(chǎn)生食管氣管瘺、食管支氣管瘺、食管胸膜瘺、食管上腔靜脈瘺及食管主動(dòng)脈瘺等并發(fā)癥[2-3]。目前，識(shí)別該疾病的檢查手段包括電子胃鏡、食管超聲內(nèi)鏡、結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)（tuberculosis-polymerase chain reaction，TB-PCR）分子生物技術(shù)、利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)（G e n e X-pert MTB/RIF）等。本文將分析1例臨床上診斷為食管結(jié)核的患者的臨床資料并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，探討食管結(jié)核的臨床及內(nèi)鏡特征、診斷和鑒別診斷及治療辦法，以期提高對(duì)食管結(jié)核的認(rèn)識(shí)。

1 病例報(bào)告

患者 男，60歲。因進(jìn)行性吞咽困難1個(gè)月余，為求進(jìn)一步診治于2019年1月7日入院。無(wú)嗆咳、胸痛、胸悶、氣促，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)低熱、盜汗、消瘦、乏力、納差等結(jié)核中毒癥狀。既往有血吸蟲病史，無(wú)腫瘤、接受激素治療等致機(jī)體免疫功能降低的因素存在。體格檢查心肺腹部未見(jiàn)明顯異常。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)結(jié)果是：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分比76.0%，淋巴細(xì)胞百分比15.1%，血紅蛋白127.0 g/L；血沉29.0 mm/h（正常為0～21 mm/h）；T淋巴細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)（T cell enzyme linked immune sport assay，T-SPOT）弱陽(yáng)性，其中A斑點(diǎn)為13.0，B斑點(diǎn)為6.0（正常A+B＜6）；腫瘤標(biāo)志物（包括CA19-9、AFP、CEA、CA-125、CA242、細(xì)胞角蛋白19片段、游離人絨毛膜促性腺激素β 亞單位、神經(jīng)元特異性烯醇化酶）無(wú)升高；余尿便常規(guī)、凝血功能、肝功能、腎功能、心肌酶、輸血前四項(xiàng)、免疫全套、風(fēng)濕全套、狼瘡全套、血管炎三項(xiàng)、胃功能三項(xiàng)均未見(jiàn)明顯異常。心電圖：竇性心律，正常心電圖。胸部CT 平掃+增強(qiáng)掃描結(jié)果示：第9 ～10 胸椎水平可見(jiàn)食管壁增厚及管腔狹窄，最厚處1.0 cm，平掃CT值約41 HU，強(qiáng)化后約68 HU；雙側(cè)胸膜未見(jiàn)增厚，胸膜腔內(nèi)未見(jiàn)液體密度影，胸廓諸骨未見(jiàn)顯著骨質(zhì)破壞，縱隔內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)小淋巴結(jié)，兩肺未見(jiàn)明顯病變（圖1）。電子胃鏡檢查提示（圖2A）：據(jù)門齒約28 cm處可見(jiàn)一大小約0.6 cm×4 cm凹陷型潰瘍，表面覆白苔，周圍黏膜呈息肉樣增生性改變。取組織2 塊送病理，結(jié)果示：食管鱗狀上皮增生，上皮下大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，伴潰瘍形成。電子腸鏡示全結(jié)腸、直腸黏膜改變：血吸蟲卵沉積？降結(jié)腸黏膜改變：炎癥？本例患者出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，需警惕食管腫瘤可能，但患者腫瘤標(biāo)志物檢查陰性，病理未見(jiàn)非典型增生的食管鱗狀上皮，食管腫瘤診斷依據(jù)不足且無(wú)干預(yù)指征，因此，暫不考慮食管腫瘤診斷。該患者雖無(wú)明確的結(jié)核接觸史，但綜合其臨床癥狀、內(nèi)鏡下改變及影像學(xué)改變，初步推斷內(nèi)鏡下所見(jiàn)食管潰瘍性病變?yōu)槭彻芙Y(jié)核可能性大，縱隔淋巴結(jié)結(jié)核不排除。同患者及家屬溝通后，2019年1月15號(hào)開(kāi)始診斷性抗結(jié)核治療，為四聯(lián)抗結(jié)核治療方案：異煙肼（0.3 g，1次/d）、利福噴丁膠囊（0.6 g，1次/周）、乙胺丁醇（0.75 g，1次/d）、吡嗪酰胺（0.5 g，3次/d）。治療10 d后患者吞咽疼痛癥狀明顯減輕，復(fù)查胃鏡示（圖2B）：據(jù)門齒約28 cm處可見(jiàn)愈合期縱形潰瘍，薄白苔，潰瘍周圍黏膜腫脹，有結(jié)節(jié)感?；顧z病理示食管鱗狀上皮增生，可見(jiàn)區(qū)域潰瘍形成，肉芽組織增生。患者臨床癥狀改善且潰瘍病灶好轉(zhuǎn)，擬繼續(xù)抗結(jié)核治療并定期復(fù)查胃鏡（圖2C-D），2019年1月28號(hào)予辦理出院。

圖1 肺部CT 結(jié)果示，第9～10 胸椎水平可見(jiàn)食管壁增厚及管腔狹窄，最厚處1.0 cm

圖2 胃鏡檢查情況 A：2019年1月2 號(hào)胃鏡檢查示，據(jù)門齒約28 cm 處可見(jiàn)一大小約0.6 cm×4 cm 凹陷型潰瘍，表面覆白苔，周圍黏膜呈息肉樣增生性改變；B：2019年1月25 號(hào)復(fù)查胃鏡檢查示，據(jù)門齒約28 cm 處可見(jiàn)愈合期縱形潰瘍，薄白苔，潰瘍周圍黏膜腫脹，有結(jié)節(jié)感；C：2019年3月5 號(hào)復(fù)查胃鏡檢查示，原潰瘍病灶明顯好轉(zhuǎn)，食管黏膜光滑，舒縮功能正常；D：2019年6月10 號(hào)復(fù)查胃鏡檢查示：原病灶處食管黏膜光滑，舒縮功能正常

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并討論

根據(jù)2017年世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)算，每年全世界結(jié)核病新發(fā)人數(shù)約為1000萬(wàn)，我國(guó)約為90萬(wàn)例。消化道結(jié)核在所有結(jié)核患者中僅占0.08%，食管結(jié)核更是少見(jiàn)，其發(fā)病率僅占消化道結(jié)核的2.8%[4]。消化道結(jié)核最常見(jiàn)受累部位為回盲部，主要與該區(qū)域淋巴組織相對(duì)豐富和糞便物質(zhì)的停滯有關(guān)，其次是空腸和結(jié)腸，胃、十二指腸及食管較少累及，食管為第六大好發(fā)部位[5]。按照不同的感染途徑，食管結(jié)核可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性食管結(jié)核是指含結(jié)核桿菌的食物或痰液黏附于食管黏膜鱗狀上皮而造成感染，多有局部黏膜損傷等高危因素存在。原發(fā)性食管結(jié)核極為罕見(jiàn)，即便在結(jié)核高發(fā)國(guó)家也極少報(bào)道，可能與食管壁被覆鱗狀上皮、管腔內(nèi)酸性環(huán)境、直立體位、食物及分泌物停留時(shí)間短、結(jié)核分枝桿菌不易存活有關(guān)。繼發(fā)性食管結(jié)核是指鄰近器官組織（肺結(jié)核、縱膈淋巴結(jié)結(jié)核）等結(jié)核桿菌通過(guò)結(jié)核感染灶直接侵襲或經(jīng)淋巴引流播散，罕見(jiàn)經(jīng)血行播散傳播[6]。本例患者胸部CT平掃加增強(qiáng)掃描檢查示縱隔內(nèi)多發(fā)小淋巴結(jié)，不排除是縱隔淋巴結(jié)結(jié)核。因此，該患者臨床診斷考慮繼發(fā)性食管結(jié)核。在后期隨訪中，該患者多次復(fù)查胃鏡示食管潰瘍愈合。不足的是，由于經(jīng)濟(jì)原因，該患者在隨訪中拒絕復(fù)查胸部CT以明確縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的診斷。

食管結(jié)核好發(fā)于中段食管（距離門齒24～32 cm），與該區(qū)域淋巴組織相對(duì)豐富、周圍有較多淋巴結(jié)等因素有關(guān)。各年齡段均可發(fā)病，以中青年患者多見(jiàn)，女性發(fā)病率略高于男性。食管結(jié)核在臨床上的表現(xiàn)不具特異性，約90%的患者因吞咽障礙來(lái)就診，這與結(jié)核桿菌侵襲食管壁導(dǎo)致黏膜滲出、壞死和增生等病理過(guò)程有關(guān)。其次為胸骨后疼痛，一些患者可同時(shí)存在吞咽困難和胸骨后疼痛。其它少見(jiàn)首發(fā)癥狀還有嘔血、呼吸困難、進(jìn)食嗆咳，發(fā)生率約為0.3%[7]。當(dāng)出現(xiàn)這些臨床表現(xiàn)時(shí)，往往合并食管上腔靜脈瘺、食管主動(dòng)脈瘺及食管氣管瘺、食管支氣管瘺等并發(fā)癥，提示病情危重，需手術(shù)治療。食管結(jié)核發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，且患者往往無(wú)結(jié)核感染全身中毒癥狀，容易漏診及誤診。查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，關(guān)于食管結(jié)核僅有個(gè)案病例報(bào)道及小樣本臨床分析，無(wú)大樣本臨床病例分析。因此，臨床醫(yī)生需提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，對(duì)于可疑結(jié)核患者，有必要詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解結(jié)核密切接觸史，以及有無(wú)致免疫力低下高危因素（腫瘤化療患者、長(zhǎng)期大劑量服用激素患者、HIV患者、器官移植患者），并完善PPD皮試、T-SPOT、胸部 CT等檢查篩查此病。完善胸部 CT 檢查不但可以發(fā)現(xiàn)肺、縱膈、胸骨及脊柱等部位是否存在結(jié)核病灶，還可發(fā)現(xiàn)食管結(jié)核是否并發(fā)食管胸膜瘺、食管氣管瘺、食管支氣管瘺、食管上腔靜脈瘺及食管主動(dòng)脈瘺等并發(fā)癥，對(duì)食管結(jié)核及其并發(fā)癥的診斷有一定指導(dǎo)作用。

既往楊力等[8]報(bào)道，內(nèi)鏡下食管結(jié)核可分為隆起型、潰瘍型、竇道型、憩室和狹窄型4 種類型。其中隆起型最常見(jiàn)（約占46%），其次為潰瘍型，兩者可在疾病的發(fā)展中相互轉(zhuǎn)變。隆起型食管結(jié)核，內(nèi)鏡下可見(jiàn)病變位于食管黏膜下層，表面光滑、完整，部分表面有潰瘍或凹陷，食管壁較柔軟，故難以與食管平滑肌瘤鑒別。潰瘍型食管結(jié)核，在內(nèi)鏡下的表現(xiàn)無(wú)特異性，一般潰瘍直徑較小，表面可覆潔凈薄白苔，周圍黏膜基本正常，底部伴或不伴顆粒狀增生，常難以與潰瘍型食管癌區(qū)分。相比于電子內(nèi)鏡，超聲內(nèi)鏡能夠清楚地顯示食管壁的層次結(jié)構(gòu)，了解病變的大小、形態(tài)、深度及周圍的血供情況。食管結(jié)核在超聲內(nèi)鏡下表現(xiàn)為不均質(zhì)性或均質(zhì)性低回聲腫塊灶，內(nèi)部可見(jiàn)點(diǎn)狀及條索狀高回聲影或鈣化，伴或不伴食管旁或縱隔鈣化的淋巴結(jié)，病變處食管外膜中斷可與壁外鈣化淋巴結(jié)相互融合[9-10]。需注意的是，食管癌在超聲內(nèi)鏡下也表現(xiàn)為均質(zhì)或不均質(zhì)低回聲腫塊，食管黏膜層的完整性被破壞，部分患者可有食管外膜累及并可探及鄰近轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。因此，食管結(jié)核難以與食管癌辨別，部分患者需通過(guò)手術(shù)后病理檢查才能進(jìn)一步鑒別。本例患者以進(jìn)行性吞咽困難為臨床表現(xiàn)，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為食管潰瘍，因此，還需考慮惡性食管潰瘍可能。雖然該患者腫瘤標(biāo)志物不高，兩次活組織病理檢查未發(fā)現(xiàn)異常增生的腫瘤細(xì)胞，早期食管癌仍然不能排除。但由于該患者食管癌診斷依據(jù)不足，臨床上無(wú)干預(yù)指征。因此，該患者最后診斷為食管結(jié)核，可通過(guò)診斷性抗癆治療，并評(píng)估治療效果以進(jìn)一步鑒別診斷。最終，經(jīng)診斷性抗癆治療后，該患者的食管潰瘍愈合，支持食管結(jié)核的診斷。

食管結(jié)核的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)及鑒定，但結(jié)核分枝桿菌生長(zhǎng)緩慢，需4～8周才能獲得陽(yáng)性結(jié)果，且培養(yǎng)陽(yáng)性率極低。因此，在臨床工作中確診食管結(jié)核較難，這也是結(jié)核病診治的真正難點(diǎn)。當(dāng)懷疑食管結(jié)核時(shí)，內(nèi)鏡檢查是明確食管結(jié)核診斷的主要手段，但其診斷能力有限，確診率約為55.8%[5,8]。受取材部位、深度和數(shù)量等限制，病理發(fā)現(xiàn)干酪性肉芽腫等結(jié)核典型證據(jù)極少，大多表現(xiàn)為慢性炎癥。多數(shù)患者需重復(fù)取樣，以提高檢出陽(yáng)性率。由于食管結(jié)核的內(nèi)鏡表現(xiàn)無(wú)特異性，且患者可同時(shí)呈現(xiàn)多種形態(tài)的病理改變，增加了內(nèi)鏡診斷的難度，誤診率可高達(dá)65.7%以上，主要被誤診為潰瘍型食管癌，誤診者多經(jīng)術(shù)后病理確診，增加了患者的手術(shù)創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。一般來(lái)說(shuō)，惡性食管潰瘍具有侵襲性，多見(jiàn)于老年、潰瘍?cè)鲩L(zhǎng)速度快、直徑≥2 c m、經(jīng)長(zhǎng)期正規(guī)治療效果欠佳或潰瘍反復(fù)復(fù)發(fā)的患者，有助于鑒別。當(dāng)內(nèi)鏡難以鑒別時(shí)，可進(jìn)一步采用超聲內(nèi)鏡及超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（EUS-FNA）、結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈反應(yīng)（tuberculosis-polymerase chain reaction，TBPCR）、色素內(nèi)鏡等新手段。EUS-FNA診斷率及特異性均較高，大于90%，而TB-PCR的敏感性高，為77%～95%[5,10]，兩者對(duì)食管結(jié)核的診斷有極大幫助。色素內(nèi)鏡染色法多采用盧戈氏液（碘液）染色法，其原理是：正常情況下，食管壁覆蓋鱗狀細(xì)胞，其細(xì)胞內(nèi)富含糖原，遇碘液變成深棕色，而早期食管癌細(xì)胞對(duì)碘液的吸收降低，碘液染色后，呈淡染或不染狀態(tài)，因此可用來(lái)鑒別食管結(jié)核與食管癌[11]。碘染色檢測(cè)還具有安全性高、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)，在臨床上具有較高的使用價(jià)值，其不僅可以發(fā)現(xiàn)病變，還可以確定病變的范圍。利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)，是近年來(lái)飛速開(kāi)展的新的分子生物技術(shù)，通過(guò)基因序列分析，明確有無(wú)結(jié)核菌感染及其是否對(duì)利福平耐藥，其檢測(cè)時(shí)間短（約為2 h），明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的結(jié)核桿菌培養(yǎng)、組織病理檢測(cè)，但也存在假陽(yáng)性，與標(biāo)本中結(jié)核桿菌含量有關(guān)[12]。目前有多種方法可用于食管結(jié)核的診斷和鑒別診斷，但每種措施均有一定的局限性，聯(lián)合應(yīng)用電子內(nèi)鏡、食管超聲內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡等技術(shù)可降低誤診率，顯著提高食管結(jié)核診斷的準(zhǔn)確性。對(duì)于臨床高度考慮食管結(jié)核的患者，也可試用診斷性抗結(jié)核治療來(lái)確診。

食管結(jié)核患者首選四聯(lián)抗癆藥聯(lián)合應(yīng)用1年至1年半的治療方案，多數(shù)患者經(jīng)藥物保守治療后改善甚至治愈。當(dāng)患者因延誤診斷而發(fā)生食管氣管瘺、食管穿孔、食管瘢痕性狹窄、牽拉性憩室及致命性大出血等并發(fā)癥時(shí)，需及時(shí)外科手術(shù)干預(yù)[13-14]。

綜上所述，食管結(jié)核發(fā)病率低，但藥物治療效果好，多數(shù)患者可治愈，而早期診斷對(duì)于食管結(jié)核患者的治療和預(yù)后至關(guān)重要。但由于其臨床及內(nèi)鏡下表現(xiàn)均無(wú)特異性，早期發(fā)現(xiàn)食管結(jié)核仍然困難，病情一旦進(jìn)展可出現(xiàn)食管氣管瘺等并發(fā)癥，最終需求助于外科干預(yù)。目前，尚無(wú)關(guān)于食管結(jié)核在內(nèi)鏡下的診斷和鑒別診斷共識(shí)，也較少有文獻(xiàn)報(bào)道，今后還需積累更多的臨床資料，為食管結(jié)核的診斷奠定基礎(chǔ)。對(duì)于可疑結(jié)核患者，詳細(xì)詢問(wèn)病史并聯(lián)合應(yīng)用多種檢查手段是有必要的，也可經(jīng)診斷性抗結(jié)核治療來(lái)診斷和鑒別診斷。