尖頂軍盔征2011—2020

諸燦燕，徐兆龍，劉仁光

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管病研究所，遼寧 錦州 121000)

心電圖ST段抬高(STE)最常見的原因是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。2011年Littmann等人在非心臟危重患者的心電圖中發(fā)現(xiàn)酷似STEMI改變，其特征為QRS波前基線向上偏移，與R波和ST段形成酷似“德國普魯士軍盔”狀改變，故將其稱之為尖頂軍盔征(spiked helmet sign，SHS)，并認(rèn)為該征象是一種有特殊臨床意義的偽ST 段抬高(圖1)[1]。我們組織研究生英文病例學(xué)習(xí)中，檢索了2011—2020年，均為病例和病例系列報道；隨報道病種的增多，進(jìn)步將尖頂軍盔征分為臨床意義和機(jī)制不同的兩種類型，即I 型尖頂軍盔征(偽影)和II 型尖頂軍盔征(誤視)；并觀察到兩種類型均可伴損傷性ST段抬高。現(xiàn)和大家共同學(xué)習(xí)討論。

A：患者III導(dǎo)聯(lián)心電圖，顯示尖頂軍盔征；B：德國軍隊的帶刺頭盔

1 I型尖頂軍盔征

1.1 臨床心電圖特征

I型尖頂軍盔征，即Littmann首次描述的有特殊臨床意義的ECG偽影。臨床心電圖特征：QRS前基線上移，與QRS和ST段形成尖頂軍盔狀的偽STE，部分患者可伴有損傷性STE；常出現(xiàn)在下壁導(dǎo)聯(lián)(腹內(nèi)壓力急性增高)和(或)胸前導(dǎo)聯(lián)(胸內(nèi)壓力升高)；當(dāng)急性腹(胸)內(nèi)高壓消失，心電圖改變隨之恢復(fù)。

Singh等人[2]報道的腸梗阻患者入院前后心電圖動態(tài)改變正是I型尖頂軍盔征的典型案例。該文獻(xiàn)報道了一位老年男性因腸梗阻出現(xiàn)極度腹脹伴有膈肌抬高，入院心電圖示II、III、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,V4導(dǎo)聯(lián)可見尖頂軍盔征(藍(lán)線)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可見尖頂軍盔征伴ST段抬高(紅色箭頭)，見圖2A。實驗室檢查及冠脈造影未見異常。超聲心動圖顯示左心室整體功能低下，射血分?jǐn)?shù)為30%，左室側(cè)壁和后壁的假性運動，見圖3。進(jìn)一步行胸部及腹部CT檢查顯示胃極度擴(kuò)張，大量液體積聚胃腸道內(nèi)，見圖4。隨后立即行胃腸減壓引出2 L胃液，患者腹脹消失，復(fù)查心電圖示抬高的ST段恢復(fù)，見圖2B。

A：入院心電圖，II、III、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)STE,V4導(dǎo)聯(lián)示SHS(藍(lán)線)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)示SHS伴STE(紅色箭頭)；B：腹脹消失后心電圖，顯示STE恢復(fù)

A：白色箭頭示右心房游離壁凹陷；B：白色箭頭示收縮期左室橫截面；C：白色箭頭示下壁外側(cè)段室壁因膈肌抬高而變形

A：顯示腸管和胃極度擴(kuò)張，導(dǎo)致膈肌上抬，從下方向兩側(cè)壓迫心臟；B：紅色四角星示抬高的膈肌從下方向兩側(cè)壓迫心臟；C：橙色五角星示心臟兩側(cè)被抬高的膈肌壓迫；D：綠色箭頭示肋骨可能壓迫前降支中段

1.2 產(chǎn)生機(jī)制

Littmann等學(xué)者通過一系列病例觀察和研究，推測SHS可能的機(jī)制為胸腹急癥使腹(胸)內(nèi)壓力急性升高時，心臟受抬高的膈肌或(和)胸壁擠壓，在心室舒張時受壓部位室壁不能正常舒張，同時引起對應(yīng)部位膈肌或胸壁壓力增大，使室壁受壓對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與心跳同步的基線移位，在心電圖上出現(xiàn)尖頂軍盔征，稱為心電圖偽影(偽STE)。Singh等人[2]681-685報道的腸梗阻患者胃腸減壓前后心電圖改變，考慮SHS與腸梗阻所致所致腹內(nèi)壓急劇增高有關(guān)，并且分別通過心臟超聲、腹部CT以證實嚴(yán)重腹脹所致膈肌上移擠壓心室，見圖3、圖4，而產(chǎn)生心跳周期同步的基線移位，心電圖記錄的尖頂軍盔征，為上文可能機(jī)制提供一定理論依據(jù)。隨后Tomcsányi[3]在一位透析患者中發(fā)現(xiàn)在將左手電極置左臂動靜脈瘺處，可在I、aVL導(dǎo)聯(lián)記錄到尖頂軍盔征，置于腕部時消失圖5的病例，見圖5。證實了尖頂軍盔征是由搏動性表皮牽拉引起ECG偽影，更進(jìn)一步為Littmann等學(xué)者提出的假設(shè)提供事實依據(jù)。

A:當(dāng)電極放置在左臂動靜脈瘺處，在I和aVL導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)SHS;B:當(dāng)電極置于手腕上方時，ECG正常(紅色箭頭)

1.3 臨床意義

Littmann[1]1245-1246首次報道8例非心臟危重癥出現(xiàn)SHS，并有6例在院內(nèi)死亡，隨后一些學(xué)者也在不同急性胸腹急癥中發(fā)現(xiàn)了SHS，且多數(shù)患者在出現(xiàn)尖頂軍盔征不久后死亡，故尖頂軍盔征為一種特殊臨床意義的新心電圖征象。從心電圖角度出發(fā)，尖頂軍盔征是一種少見的ECG偽差(偽STE)，與腹(或胸)內(nèi)壓力急性升高的多種急重疾病有關(guān)，預(yù)示較高死亡風(fēng)險。尖頂軍盔征心電圖改變可因疾病不同而出現(xiàn)在不同導(dǎo)聯(lián)。當(dāng)尖頂軍盔征出現(xiàn)在下壁導(dǎo)聯(lián)時，多提示急性腹腔病變，如胃擴(kuò)張、腸梗阻、腸穿孔、腸缺血壞死等病例[4-6]。若出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)，則提示胸內(nèi)壓急性升高疾病，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫或急性呼吸窘迫綜合征[7-10]。當(dāng)腹(胸)壓力升高時，對室壁或冠脈的過度壓迫可影響心功能，ECG可伴有損傷性STE，甚至出現(xiàn)肌鈣蛋白升高，需要進(jìn)一步完善心臟超聲、冠脈造影等檢查。

2 II型尖頂軍盔征

2.1 臨床心電圖特征

隨著報道病種的增加觀察到另一種類型尖頂軍盔征,也是臨床中最為常見,多是在伴有QT延長的急癥患者中記錄到，臨床心電圖特征為QRS前后基線上移符合尖頂軍盔征特征，可伴ST段抬高；QTc延長伴T(u)波倒置或明顯增加正向u波；當(dāng)急癥控制時，上述心電圖改變恢復(fù)。

我們以Crinion[11]發(fā)表在美國循環(huán)雜志的案例來說明II型尖頂軍盔征的臨床心電圖特征?；颊邽橐幻?5歲女患因感染性休克入院。入院心電圖(圖6A)顯示QT間期明顯延長，II、III、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)典型尖頂軍盔征伴ST段抬高(紅色箭頭)，T波倒置，見圖6A。肌鈣蛋白正常。入院后予抗感染等治療心電圖逐漸恢復(fù)，24 h后復(fù)查心電圖示QT間期恢復(fù)正常，尖頂軍盔征及抬高的ST段消失，見圖6B。

A：入院心電圖提示QT間期延長，II、III、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)尖頂軍盔樣伴STE(紅色箭頭)，T波倒置明顯；B：24 h后心電圖顯示尖頂軍盔征消失，QT正常，ST-T正常

2.2 產(chǎn)生機(jī)制

II型尖頂軍盔征(誤視)可見于顱內(nèi)出血[12]、蛛網(wǎng)膜下腔出血[12]96-98、星狀神經(jīng)節(jié)消融術(shù)[13]、應(yīng)激性心肌病[14]、嚴(yán)重低鈣血癥[15-17]等情況下，使QTc明顯延長，而改變T(u)波，同時一些疾病情況下，如蝎子中毒[18]，可引起交感神經(jīng)過度興奮；當(dāng)QTc延長伴T波倒置時，倒置T波的上升支位QRS前、QRS后為ST段和T波降支，形成尖頂軍盔樣，誤視為ST段抬高。

Laundon[12]96-98在2018年發(fā)表的案例可有助于推測II型尖頂軍盔征的可能機(jī)制?；颊邽橐幻?0歲女性，在工作時突發(fā)呼吸、心跳驟停，予心肺復(fù)蘇和腎上腺素?fù)尵群蠛粑奶謴?fù)。至急診室時，患者意識喪失，行心電圖檢查提示QTc明顯延長(大于600 ms)，I、aVL、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，可見尖頂軍盔征，T波倒置明顯(圖7)。床旁超聲心動圖顯示輕度心室壁運動減退。頭部CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血，并破入腦室。該患者入院心電圖顯示QTc顯著延長，伴顯著倒置T波；同時該患者心肺復(fù)蘇后可引起交感神經(jīng)過度興奮使心率加快，倒置T波的上升支位QRS前與QRS后為ST段和T波降支，形成尖頂軍盔樣，誤視為ST段抬高。此外，Laundon[12]96-98亦認(rèn)為與可能QTu明顯延長，QRS波重在增大的直立u波上有關(guān)。

A:12導(dǎo)聯(lián)心電圖，提示QTc大于600 ms，I、aVL、V6導(dǎo)聯(lián)STE；B:放大的側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)，顯示尖頂軍盔征

2.3 臨床意義

II型尖頂軍盔征可見于各種病因的獲得性長QT綜合征、應(yīng)激性心肌病和能引起交感神經(jīng)興奮QT間期延長的急癥，當(dāng)QT間期延長、Tu波改變并心律加快時記錄到的偽STE(誤視)；可與損傷性STE合并存在，如急性心肌梗死[13]944-946、應(yīng)激性心肌病[14]345。Simon[16]16-19發(fā)現(xiàn)當(dāng)QTc延長超過500 ms，有并發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速風(fēng)險。若伴有ST段抬高(J點明顯高于QRS基線延長線)應(yīng)進(jìn)一步完善肌鈣蛋白和心臟超聲檢查，必要時需行冠脈CT或造影檢查。

3 總 結(jié)

尖頂軍盔征是有特殊臨床意義的偽ST段抬高，但其確切機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。兩種類型尖頂軍盔征因其產(chǎn)生機(jī)制不同，臨床意義不同，但均可與損傷性ST段抬高疾病合并存在。I型尖頂軍盔征是一類少見的ECG偽差(偽ST段抬高)，常與腹(或胸)內(nèi)壓力急性升高的多種急重疾病有關(guān)，預(yù)示較高死亡風(fēng)險；而II型尖頂軍盔征可見于各種病因所致獲得性長QT綜合征，應(yīng)激性心肌病和能引起交感神經(jīng)興奮QT間期延長的急癥，當(dāng)QT間期超過500 ms，有尖端扭轉(zhuǎn)性室速風(fēng)險。本文提醒讀者在ST段抬高的臨床意義分析中，不但要重視缺血損傷性ST段抬高與非缺血損傷性ST段抬高的識別，同時要關(guān)注有特殊臨床意義的偽ST段抬高。