走出認(rèn)知怪圈
——一例因性侵引起抑郁的青少年健康促進(jìn)案例報告

文/王光強(qiáng) 崔揚(yáng)

一、求助者一般資料

（一）人口學(xué)資料

李某，女，漢族，18 歲，高二學(xué)生，性格內(nèi)傾，獨(dú)生子女。自幼身體健康，無重大軀體疾病史，家族無精神疾病史。近1 個月以來情緒低落，失眠，對什么都沒興趣，難以集中注意力學(xué)習(xí)，主動前來咨詢。

（二）個人成長史

求助者從小性格內(nèi)向、聽話、不善言辭、不好交際，沒有特別要好的朋友。因?yàn)楦改腹ぷ麝P(guān)系，求助者從小和爺爺奶奶一起生活，小學(xué)初中階段學(xué)習(xí)成績一直很不錯，到高中成績處在中等水平。

（三）精神狀態(tài)

求助者意識清晰，接觸主動；語速有些快，應(yīng)答切題；情緒緊張、焦慮，失眠，注意力不集中；有一定自制力，言行一致，人格較穩(wěn)定；感知覺、記憶及思維未見異常。

（四）身體狀態(tài)

求助者發(fā)育正常，體態(tài)偏瘦。近期經(jīng)常失眠，食欲下降，對日?；顒蛹爸車巳汉褪挛飭适d趣；精力減退，出現(xiàn)無原因的持續(xù)性疲乏；思維遲滯，精神活動減少；敏感多疑，自我評價過低；食欲不振、自感痛苦。體檢結(jié)果無異常，無器質(zhì)性疾病。

（五）社會功能

求助者能正常上課，但學(xué)習(xí)效率低，注意力差，與同學(xué)關(guān)系不和諧。

（六）心理測試結(jié)果與分析

1.SAS：標(biāo)準(zhǔn)分57，提示輕度焦慮。

2.SDS：標(biāo)準(zhǔn)分69，提示中度抑郁。

3.SCL-90：總分161，人際關(guān)系敏感2.1，抑郁2.2，焦慮2.5，提示有焦慮、抑郁和人際關(guān)系障礙，其他各因子分均處于正常范圍。

二、求助者主訴

我最近感覺很失落、壓抑、空虛，總之很郁悶。我的情緒一直起伏不定，凡事不感興趣，上課分神，經(jīng)常沉浸在自己的幻想中，失眠或常做噩夢，高度警覺，容易發(fā)怒和受驚嚇，不愿與人接觸。晚上睡眠質(zhì)量很差，頭痛，白天又睡不著，很疲勞，食欲也很差。我曾經(jīng)懷疑自己得了神經(jīng)衰弱。

其實(shí)我之所以出現(xiàn)這些癥狀，起因是有一次在回家的路上，碰到了一個出租車司機(jī)想要性侵我，雖然未遂，但還是給我造成了很大的心理傷害。

三、咨詢師觀察和他人反映

（一）咨詢師觀察到的情況

據(jù)咨詢師觀察發(fā)現(xiàn)：該求助者表情迷茫，說話處事節(jié)奏比較緩慢，性格較內(nèi)傾，內(nèi)心較有思想，但說話時不太敢看別人的眼睛，交流時顯得被動和矜持，如初次來訪時希望咨詢師問她問題，她再回答。

（二）班主任及同學(xué)反映的情況

據(jù)與求助者關(guān)系較好的同學(xué)和老師介紹：她（求助者）平時勤奮刻苦，待人真誠；性格較內(nèi)向，生性敏感，容易受傷；情緒變化激烈，易怒；不愿意與同學(xué)交流，喜歡獨(dú)來獨(dú)往。

四、心理評估和診斷

（一）智力水平

根據(jù)咨詢師臨床觀察、周圍人反映以及學(xué)業(yè)成就水平斷定，該求助者智力正常。

（二）心理健康狀況

求助者心理評估結(jié)果較嚴(yán)重偏離了正常水平，心理健康狀況較差。特別是在抑郁、焦慮、人際敏感等因子上癥狀明顯。各分量表平均分 （0 ～4計分）如下（表1）所示：

表1 求助者心理健康評估分?jǐn)?shù)統(tǒng)計

求助者屬于中度抑郁狀態(tài)，存在的主要問題有：注意力不集中，學(xué)習(xí)效率下降，睡眠不好，情緒變化激烈，易怒，無故疲勞，感到生活無意義，情緒起伏不定，長期感到心情低落，與同學(xué)關(guān)系不和諧，等等。

（三）癥狀表現(xiàn)

心境低迷，同時思維緩慢、語言動作減少和遲緩，并且伴有失眠、乏力、學(xué)習(xí)效率低、內(nèi)感性不適，癥狀持續(xù)兩周以上，有一定程度的社會功能受損。求助者當(dāng)前問題主要表現(xiàn)在：主觀感受痛苦，情緒低落；人際關(guān)系敏感、淡漠；學(xué)習(xí)活動興趣、注意力減退；睡眠不足問題。

（四）鑒別診斷

1.與重性精神病相鑒別。根據(jù)病與非病的三原則，求助者的“知、情、意”是統(tǒng)一的，對自己的心理問題有自知力，有主動求醫(yī)的行為，無邏輯思維混亂，無感知覺異常，無幻覺妄想等精神病的癥狀，因此可以排除精神病性障礙。

2.與嚴(yán)重心理問題相鑒別。嚴(yán)重心理問題的初始反應(yīng)強(qiáng)度強(qiáng)烈，反應(yīng)已泛化，對社會功能造成嚴(yán)重影響，病程大于2 個月。而該求助者的心理問題沒有對社會功能造成嚴(yán)重影響，持續(xù)的時間也較短，不到2 個月，因此可以排除嚴(yán)重心理問題。

3.與焦慮癥相鑒別。焦慮性神經(jīng)癥的內(nèi)心沖突是變形的，與現(xiàn)實(shí)處境沒有關(guān)系，沒有明顯的道德色彩；反應(yīng)也和初始事件本身不相關(guān)，出現(xiàn)泛化和回避，持續(xù)時間長，大于3 個月或半年。而該求助者的心理沖突是由現(xiàn)實(shí)因素引起的，屬于常形沖突，未嚴(yán)重影響社會功能和邏輯思維，沒有出現(xiàn)泛化和回避，持續(xù)時間只有1個多月，因此排除焦慮性神經(jīng)癥。

根據(jù)以上所有臨床資料的收集結(jié)果和評定，李某可以被診斷為抑郁情緒障礙。

五、原因分析

（一）生物因素

女，18 歲，青年初期生理發(fā)展趨于平緩，但尚不成熟，情緒不穩(wěn)定，遇到性侵這一突發(fā)事件，導(dǎo)致機(jī)體狀態(tài)不佳，從而產(chǎn)生抑郁情緒。

（二）社會因素

首先，造成求助者心理問題的原因是有很明顯的現(xiàn)實(shí)事件，即回家的路上遭遇出租車司機(jī)性侵這一突發(fā)事件，這對于一個18 歲的女生來說，無疑是個很大的現(xiàn)實(shí)刺激，這正是造成她心理問題的主要誘發(fā)因素；其次，求助者性格內(nèi)向，又羞于說出自己的遭遇，無傾訴對象，缺乏必要的社會支持系統(tǒng)，導(dǎo)致焦慮程度越來越重。

（三）心理因素

認(rèn)知心理學(xué)認(rèn)為，認(rèn)知評價是決定情緒發(fā)生的關(guān)鍵因素。面臨性侵這一突發(fā)事件，個體是否產(chǎn)生抑郁以及抑郁的程度如何，不只在事件發(fā)生情景本身，而主要取決于受到傷害后隱瞞、不愿與人傾訴，這樣，其抑郁水平也必然會升高。

六、制定心理咨詢目標(biāo)

根據(jù)以上評估和診斷，同求助者和家長協(xié)商后，確定如下咨詢目標(biāo)：

（一）近期目標(biāo)

1.求助者和咨詢師之間建立平等良好的咨詢關(guān)系，并應(yīng)用到其他人際關(guān)系中。

2.擺脫求助者對自身問題的過分關(guān)注以及由此產(chǎn)生的逃避行為，直接面對客觀環(huán)境。

3.使求助者在學(xué)習(xí)生活中做出新的有效的行動，以改善目前不良人際關(guān)系、學(xué)習(xí)狀態(tài)。

4.使求助者認(rèn)識到內(nèi)部的沖突，糾正錯誤觀念。

5.使求助者掌握一定調(diào)控情緒的方法技巧，改善低迷心境，緩解抑郁情緒。

（二）長遠(yuǎn)目標(biāo)與最終目標(biāo)

增強(qiáng)求助者的自我認(rèn)識，幫助其完善個性，習(xí)得自我成長技巧；增強(qiáng)其情緒調(diào)控和社會（人際）適應(yīng)能力。

七、咨詢過程

（一）第一階段

建立咨詢關(guān)系，給予診斷評估，確立目標(biāo)階段（第一次咨詢）：

目的：收集資料，與求助者建立良好的咨詢關(guān)系；完成心理診斷，作出評估診斷。

方法：攝入性會談、心理測驗(yàn)。

咨詢過程：在第一次咨詢中，咨詢師首先采取尊重、共情和積極關(guān)注等態(tài)度，與求助者建立起良好的咨詢關(guān)系，收集相關(guān)資料，并完善有關(guān)咨詢登記表，介紹咨詢過程中的有關(guān)事項(xiàng)與規(guī)則；接著了解其心理問題的發(fā)生發(fā)展情況，根據(jù)求助者的實(shí)際情況，完成SDS、SAS 心理測驗(yàn)，并作出相應(yīng)的分析解釋；然后，與求助者協(xié)商，確立咨詢目標(biāo)；最后，布置家庭作業(yè)，讓求助者回憶她的成長經(jīng)歷和相關(guān)的生活事件。

（二）第二階段

心理幫助階段（第二次到第四次咨詢）：

目的：選擇合適的咨詢技能與策略進(jìn)行心理幫助，并針對目前存在的問題和情緒狀態(tài)進(jìn)行矯治階段，主要運(yùn)用合理情緒療法針對求助者的不合理認(rèn)知進(jìn)行修正，使她認(rèn)識到事情并不如她想象得那樣糟糕，而且心理困惑也不完全是客觀因素造成的，主要與個人對事情的態(tài)度和信念有關(guān)。從而改善她的情緒，調(diào)整其行為，建立積極認(rèn)知。

方法：合理情緒療法。

咨詢過程：第一步，首先檢查求助者的家庭作業(yè)完成情況，根據(jù)她的成長經(jīng)歷、家庭環(huán)境、父母的關(guān)系、生活事件等基本情況，了解求助者的性格特點(diǎn)、認(rèn)知模式以及社會支持系統(tǒng)，共同探討其心理問題的產(chǎn)生原因。

第二步，根據(jù)ABC 理論，讓求助者明白，目前之所以出現(xiàn)這些抑郁情緒、睡眠障礙及人際關(guān)系不好等問題，主要是由于她自己的不合理信念引起的。通過分析讓求助者認(rèn)識到她的不合理信念有以下幾條：1.遇到性侵，我的一切就全都完了；2.我已經(jīng)不是原來那個我了；3.我還有什么臉面見人??！如果被其他人知道了，我 以后還怎么生活啊，我的父母也會跟著一起蒙羞。

第三步，針對以上不合理信念，分別給予剖析、辯論。第二次咨詢，主要針對求助者的不合理信念“遇到性侵，我的一切都完了”“我已經(jīng)不是原來那個我了”進(jìn)行辯論。以下是部分咨詢內(nèi)容摘要：

咨詢師：你對遭遇性侵這件事是怎么想的？

求助者：我覺得我的一切都完了。

咨詢師：是嗎？怎么會有這個想法，能談?wù)剢幔?/p>

求助者：老師，您不知道父母對我的期望有多高，他們希望我是家族中最優(yōu)秀的，為家里人爭氣，為他們臉上爭光，我永遠(yuǎn)都忘不了爸爸媽媽期盼我優(yōu)秀的眼神，我也一直向著他們期望的方向努力。可是，一切都被遭遇性侵這件事改變了，我不再是父母眼中那個優(yōu)秀的女兒了，一切都完了！

咨詢師：能看得出你是一個懂孝順的好孩子，很體諒父母的感受，也很希望給家人一個優(yōu)秀的自己，是這樣嗎？

求助者：的確是這樣。

咨詢師：那么，我需要你思考——被性侵就一定會改變一切了嗎？何況你只是遇到性侵這一偶發(fā)的事件，但出租車司機(jī)并沒有得逞。

求助者：我好像一直都這么認(rèn)為的，難道不對嗎？

咨詢師：我也只是在提醒你，出租車司機(jī)并沒有真正侵犯你，你被人救下了。雖然受到驚嚇，但這樣，你就不是原來的你了嗎？

求助者：哦……我想想。一直以來，我都希望自己成為父母的驕傲，不允許自己有任何錯處或者對不起父母的事情發(fā)生。我遭遇性侵這件事后，不敢跟任何人說，怕他們知道后會笑話我，也怕父母跟著蒙羞，我就覺著自己這輩子完了。

2017年1月，國家能源局印發(fā)的《能源技術(shù)創(chuàng)新十三五規(guī)劃》中指出：“十三五期間重點(diǎn)研究 8 MW～10 MW等級及以上的超大型海上風(fēng)電機(jī)組關(guān)鍵技術(shù)。降低海上風(fēng)電場的度電成本，實(shí)現(xiàn)5 MW～6 MW等級大型海上風(fēng)電機(jī)組安裝規(guī)范化和機(jī)組運(yùn)維智能化”。作為國家戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)的重要內(nèi)容，海上風(fēng)電已成為風(fēng)電產(chǎn)業(yè)發(fā)展的技術(shù)制高點(diǎn)，并逐漸成為世界風(fēng)電產(chǎn)業(yè)發(fā)展的主要方向。

咨詢師：我想，任何父母都希望自己的孩子有一個幸?？鞓返娜松谒麄兊难劾铮闶仟?dú)一無二的，比起希望你優(yōu)秀，他們更希望你健康平安快樂。父母更看重的是你這個人，在他們眼里，你是不可替代的。你說我說得對嗎？你對父母的孝不只體現(xiàn)在努力成為他們期望的樣子，更重要的是，你首先要有一個健康的身體、樂觀向上的心態(tài)及積極的人生態(tài)度，這才是對他們的孝，你說呢？

求助者：是，您說得對，我明白了，謝謝老師！

咨詢師：回去再想想我們今天的談話，下次再接著聊！

第三次咨詢主要是與“我還有何臉面見人??！如果被別人知道了，我還怎么活啊，父母也會跟著一起蒙羞”這個不合理信念作斗爭。以下是第三次咨詢內(nèi)容的摘要：

咨詢師：你對“臉面”這個問題怎么理解？

求助者：我覺得人人都愛面子，特別是女孩，更需要臉面。您說，如果同學(xué)們知道了我遭遇性侵，雖然是未遂，但也不好聽。女孩的名聲很重要，所以我也不想和同學(xué)們多說，我怕他們笑話我。

咨詢師：哦，你是說，如果被別人知道了，你的名聲就不好了，所以你就不敢尋求他人的幫助了。對嗎？

咨詢師：你的意思就是，主要擔(dān)心大家知道后會看不起你。對嗎？

求助者：我想是這樣的。

咨詢師：那你有過看不起遭遇過性侵但勇敢報警的女生嗎？

求助者：沒有呀，我從來沒這種想法，我覺得她們很勇敢，用法律的武器去保護(hù)自己，我很敬佩她們。

咨詢師：是嗎？你沒有這個想法，你從來沒有看不起遭遇過性侵但勇敢報警的女生的想法，為什么就認(rèn)定別人會有這種想法呢？我想了解的是，你有沒有發(fā)現(xiàn)真如你所想的那樣，有同學(xué)表示出看不起你的樣子了嗎？

求助者：這倒沒有，因大家都忙著學(xué)習(xí)，根本沒時間去考慮別人的事。

咨詢師：也就是說你并沒有發(fā)現(xiàn)有某個同學(xué)因?yàn)槟愕脑庥龆P(guān)注你、評判你。是嗎？

求助者：想想的確如此。

咨詢師：那也就是說，你就不用為這件事再擔(dān)心緊張了。是嗎？

求助者：是的。謝謝老師！

當(dāng)求助者對這些信念有了一定認(rèn)識后，咨詢師要及時給予鼓勵。然后讓求助者體會現(xiàn)在情緒的變化，最后布置家庭作業(yè)：還有哪些不合理信念，自己與自己進(jìn)行辯論，從而領(lǐng)悟到自己應(yīng)該為這種失之偏頗的思維方式負(fù)責(zé)。每次以書面文字的形式記錄與不合理信念辯論的過程，并整理咨詢的思考和體會，樹立起改變不合理信念的決心和自我改變的信心，最終從根本上樹立起合理的信念，消除異常情緒的困擾。

第四步，在與不合理信念辯論的基礎(chǔ)上，構(gòu)建合理的認(rèn)知模式，用合理信念代替不合理信念，如合理的信念有：“雖然遭遇性侵，但萬幸的是未遂，我還是原來那個優(yōu)秀的我，沒有任何改變，只不過是多了一次經(jīng)歷，這讓我學(xué)會了更好地保護(hù)自己”“我應(yīng)該把這次經(jīng)歷告訴家人，這樣，他們能給予我更多的幫助，讓我從這次遭遇中更快走出來”“我應(yīng)該勇敢報警，讓壞人繩之以法，以免更多的女孩受害”。

第四次咨詢?nèi)匀贿\(yùn)用合理情緒療法，復(fù)習(xí)和強(qiáng)化咨詢過程中建立起來的合理信念，同時注意調(diào)整關(guān)注點(diǎn)。積極關(guān)注自己的優(yōu)點(diǎn)和優(yōu)勢，以樂觀豁達(dá)的態(tài)度來看待挫折和失敗，以平常心面對學(xué)習(xí)和生活。

（三）第三階段

鞏固與結(jié)束階段（第五次咨詢）：

目的：鞏固咨詢效果，處理好求助者與咨詢師的離別情緒。

方法：會談法、作業(yè)分析法。

咨詢過程：咨詢雙方做好咨詢的回顧和總結(jié)，對求助者的進(jìn)步給予正性反饋與強(qiáng)化，幫助求助者把咨詢過程中學(xué)到的思維方式、分析和解決問題的方法運(yùn)用到日常生活中，樹立生活的信心，用新的認(rèn)知和行為模式面對未來的生活。

八、咨詢效果評價

（一）求助者自我評估

求助者能將大部分精力投入到學(xué)習(xí)中，不再感覺做什么事都沒興趣了；自我感覺情緒起伏較少、基本較穩(wěn)定，睡眠狀態(tài)比較好；現(xiàn)在學(xué)習(xí)時能集中精力，學(xué)習(xí)效率明顯提高；人際關(guān)系趨于平和穩(wěn)定，與父母保持一定的溝通；對自己的人格特點(diǎn)有了更加深刻的認(rèn)識，信心倍增，各方面狀態(tài)良好。

（二）同學(xué)和老師的評價

學(xué)習(xí)有進(jìn)步，能比較自然地參與班級和學(xué)校的團(tuán)隊(duì)活動，與同學(xué)正常交流。

（三）咨詢師的評估

本案例咨詢效果良好，求助者抑郁情緒得到緩解，睡眠狀態(tài)改善，與同學(xué)交流正常，學(xué)習(xí)成績正逐步提高。求助者自我認(rèn)識、自我教育、自我成長動力明顯增強(qiáng)，自我控制感增強(qiáng)，對他人有了更加合適的期望，對自己的人生有了更加完善和合理的設(shè)計。

（四）求助者社會功能情況

求助者情緒穩(wěn)定，能正常與同學(xué)交往。

（五）心理測驗(yàn)結(jié)果

1.SAS：標(biāo)準(zhǔn)分41，在正常范圍。

2.SDS：標(biāo)準(zhǔn)分40，在正常范圍。

3.SCL-90：總分148，其中：人際關(guān)系敏感1.5，抑郁1.4，焦慮1.1。

總分和因子分都在正常范圍，說明咨詢有效，故結(jié)束咨詢。