發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良發(fā)病危險因素的研究進展

茍永貴 綜述 黃 晉 裴生太 審校

發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良(developmental dysplasia of the hip，DDH)是一系列髖關節(jié)異常的總稱，可引起跛行、股骨頭壞死甚至殘疾，嚴重影響患者及其家長的生活質(zhì)量[1]。其發(fā)病率與國家、民族、地區(qū)存在關聯(lián)性[2-6]。現(xiàn)將近年來對DDH發(fā)病危險因素的研究進行綜述。

一、遺傳因素

二、性別因素

女性DDH發(fā)病率普遍高于男性，可達2倍以上。Salut等[13]研究發(fā)現(xiàn)在不考慮其他危險因素的情況下，女性發(fā)病率較男性高。近年來Tan等[14]再次證實了此觀點，在為期12年的隊列研究中他們發(fā)現(xiàn)，女性是預測DDH似然比為正值的獨立危險因素(PLR=1.26)。Kural等[15]發(fā)現(xiàn)女嬰患DDH的概率是男嬰的2.27倍。美國兒科學會2000年的臨床實踐指南將女性發(fā)病歸因于女性胎兒對母體松弛素較男性敏感，可能造成關節(jié)韌帶松弛而發(fā)病[16]。也有人認為與雌激素的異常分泌有關，高水平的雌激素可能導致韌帶或關節(jié)囊松弛而發(fā)病[17]。Desteli等[18]也發(fā)現(xiàn)DDH患者的圓韌帶和關節(jié)囊內(nèi)的雌激素都呈高表達。近年齊秀玉等[19]認為孕晚期雌激素生理性的迅速升高可能有助于松弛盆腔分娩，同時導致胎兒的韌帶和關節(jié)囊松弛而發(fā)病。

三、環(huán)境因素

(一)胎位

(二)分娩方式

上世紀末有研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)嬰兒患DDH風險增加，但剖宮產(chǎn)是否為DDH發(fā)病的危險因素一直飽受爭議[26]。近年翟大明等[27]回顧性研究5 227例嬰兒發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)嬰兒DDH檢出率(5.33%)高于順產(chǎn)(3.14%)，遂認為剖宮產(chǎn)是DDH發(fā)病的危險因素(P<0.01)。相關機制可能是采用剖宮產(chǎn)的大部分是臀位兒、巨大兒、羊水過少兒，而這些都是導致DDH的危險因素，所以剖宮產(chǎn)嬰兒檢出率較高。此外，剖宮產(chǎn)對下肢的機械牽拉也可能使髖關節(jié)過度伸展和不穩(wěn)定，導致DDH。而D’Alessandro等[28]研究認為DDH發(fā)病與分娩方式?jīng)]有明顯關系(P=0.59)。

(三)孕周

早產(chǎn)可能是DDH的保護因素[29]。近年Lange等[30]研究也證實了此觀點，他們對376名早產(chǎn)兒和2 534名足月兒進行對照研究發(fā)現(xiàn)，孕周<36周者未發(fā)現(xiàn)DDH，遂認為早產(chǎn)不是DDH的保護因素(P=0.065)。

(四)羊水過少

1976年Dunn[31]研究發(fā)現(xiàn)羊水過少可能與DDH發(fā)病相關，其確切性在后來的研究中得以證實，如Leibovitch等[32]對單胎足月產(chǎn)的羊水過少嬰兒與非羊水過少嬰兒進行回顧分析發(fā)現(xiàn)，羊水過少嬰兒的發(fā)病率較高(P<0.001)。近年Manoukian等[10]研究發(fā)現(xiàn)，確診者中16%羊水過少，再次證實羊水過少為DDH發(fā)病的危險因素(P<0.05)。該研究認為羊水過少可能會限制胎兒髖關節(jié)活動，繼而導致發(fā)育不良[2]。

(五)第一胎

上世紀中期有研究發(fā)現(xiàn)DDH在第一胎中更常見，后來有研究證實第一胎是DDH發(fā)病的危險因素[7,33]。近年翟大明等[27]再次證實了該觀點，他們回顧性研究5 227名嬰兒資料發(fā)現(xiàn)第一胎檢出率(4.47%)高于第二胎(3.05%)，并認為相關機制可能是孕期女性宮腔漸漸增大以滿足胎兒生長需要，而初產(chǎn)婦宮腔不如經(jīng)產(chǎn)婦易于擴張，對胎兒髖關節(jié)活動和發(fā)育不如后者有利。

(六)出生體重

20世紀初有研究發(fā)現(xiàn)24%的DDH嬰兒出生體重較正常嬰兒低，后來有研究認為可能是早產(chǎn)所致[7]。近年梁馨月等[34]對2 124例髖關節(jié)異常的嬰兒與2 335例雙髖均正常的嬰兒進行對照研究發(fā)現(xiàn)，出生體重與DDH發(fā)病相關，低體重和高體重都是DDH的保護因素(P<0.05)。

(七)傳統(tǒng)襁褓

(八)出生季節(jié)

1958年Record等[7]研究發(fā)現(xiàn)，冬季DDH發(fā)病率較其他季節(jié)高。后來Chen等[37]對30 956名新生兒進行研究證實，冬季是導致DDH發(fā)病的危險因素(P<0.05)。近年Hattori等[38]在日本進行的一項多中心研究中再次證實了此觀點，國內(nèi)林莉妃等[39]研究也支持該觀點。有研究認為相關機制可能是冬季家長給孩子包裹的尿布或穿著的衣物太緊，使髖關節(jié)處于伸直位不利于其發(fā)育所致[40]。也有研究認為可能是冬季家長對嬰兒多采用直筒包裹，不利于髖關節(jié)自然復位而致[41]。

(九)多胎妊娠、孕期喝奶少或不喝奶、非母乳喂養(yǎng)、海拔高

近年來Kural等[15]對9 758名嬰兒進行了研究，發(fā)現(xiàn)多胎妊娠可能是DDH發(fā)病的危險因素，多胎妊娠患DDH的概率是非多胎妊娠的3.83倍。梁馨月等[34]對2 124例髖關節(jié)異常的嬰兒與2 335例雙髖均正常的嬰兒進行對照研究，發(fā)現(xiàn)母親孕期喝奶少或不喝奶、非母乳喂養(yǎng)可能是DDH發(fā)病的危險因素(P<0.05)。Zhao等[42]對606名西藏日喀則地區(qū)(平均海拔3 500 m)的嬰兒進行研究發(fā)現(xiàn)，高海拔可能是DDH發(fā)病的危險因素(P=0.004)。

四、特殊臨床體征

(一)髖關節(jié)外展受限

(二)臀紋不對稱

20世紀30年代后臀紋不對稱常被作為DDH轉(zhuǎn)診和篩查的指征之一，有研究證實其為DDH發(fā)病的危險因素(P=0.00006)，發(fā)現(xiàn)24%的DDH嬰兒臀紋不對稱，且臀紋不對稱嬰兒發(fā)病風險高出正常者近4倍[49]。近年研究發(fā)現(xiàn)其陽性價值并不大。Touzopoulos等[50]研究發(fā)現(xiàn)僅考慮是否出現(xiàn)臀紋不對稱對DDH的陽性預測值較低(4.55%)。Kang等[51]研究發(fā)現(xiàn)僅有臀紋不對稱表現(xiàn)者DDH檢出率為0%，遂認為對其進行篩查的意義不大。

(三)髖關節(jié)彈響

20世紀30年代后髖關節(jié)是否發(fā)生彈響是DDH轉(zhuǎn)診和篩查的常見判定依據(jù)之一，但其是否可作為DDH的危險因素一直存在爭議。近年Nie等[52]在為期20年的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，彈響髖嬰兒中僅3%為DDH，且這3%中有1/5與單側(cè)髖關節(jié)外展受限有關，認為大多髖關節(jié)彈響是生理性的，而非DDH的危險因素。而Humphry等[53]研究發(fā)現(xiàn)，28%的彈響髖嬰兒被確診，其中15.9%需治療，在沒有超聲普查的情況下髖關節(jié)彈響作為篩查項目之一很有必要。

五、伴發(fā)畸形

(一)馬蹄內(nèi)翻足

上世紀后期有研究發(fā)現(xiàn)，DDH發(fā)病可能與馬蹄內(nèi)翻足有關，后來有研究發(fā)現(xiàn)其為DDH發(fā)病的危險因素[54]。也有研究發(fā)現(xiàn)兩者間相關性不大，如Carney等[55]研究發(fā)現(xiàn)16%的馬蹄足嬰兒患有DDH。Westberry等[56]研究發(fā)現(xiàn)馬蹄足兒DDH發(fā)病率僅0.8%。近年Ibrahim等[57]研究2 549名馬蹄足兒發(fā)現(xiàn)約4.1%患DDH，認為馬蹄足兒的總體發(fā)病率與正常人群相似。Pollet等[58]對258 499例新生兒進行研究發(fā)現(xiàn)，馬蹄足與DDH患病風險顯著相關(P<0.05)，并認為該現(xiàn)象可能與胎兒在宮內(nèi)位置不佳導致髖關節(jié)活動受限有關[31,59]。

(二)肌性斜頸

1976年Weiner[60]發(fā)現(xiàn)49例DDH患者中有4例同時患有肌性斜頸，認為兩者可能存在相關性。后來有研究證實了這一觀點，如von Heideken等[61]研究發(fā)現(xiàn)DDH患者中肌性斜頸并存率為7.9%，肌性斜頸患者中DDH并存率為12.5%?；糄DH的男孩同時患肌性斜頸的可能性是女孩的4.97倍。近年Wang等[62]對5 060名嬰兒進行研究也發(fā)現(xiàn)DDH發(fā)病與肌性斜頸密切相關(P<0.001)。

六、小結(jié)

綜上所述，關于DDH發(fā)病危險因素的研究已經(jīng)取得了矚目成績，遺傳、女性、臀位、第一胎、冬季出生、傳統(tǒng)襁褓、髖關節(jié)外展受限等因素已被國內(nèi)外專家公認，并就相關的致病機制展開了探討，但對于遺傳基因的調(diào)控通路、激素引起髖關節(jié)囊和韌帶松弛的途徑、嬰兒體位與宮內(nèi)壓力的具體關系及頭臼的生物力學關系等內(nèi)容仍有待進一步研究。目前國內(nèi)外專家針對已被證實的危險因素如遺傳、女性、臀位、第一胎、冬季出生、傳統(tǒng)襁褓、髖關節(jié)外展受限等具體致病機制，存在爭議。危險因素如分娩方式、臀紋不對稱、髖關節(jié)彈響、馬蹄足等的確切性及其他新危險因素的發(fā)現(xiàn)正在進行進一步研究探索。目前已篩選出許多候選基因及相關位點，并發(fā)現(xiàn)雌激素和松弛素會引起髖關節(jié)囊和韌帶松弛，髖關節(jié)發(fā)育和穩(wěn)定與生物力學相關。未來希望通過更多研究排除有爭議的危險因素，進一步闡釋已證實危險因素的致病機制。