《Journal of Pediatric Surgery》2020年第9期導(dǎo)讀

盧 琪

Journal of Pediatric Surgery 2020年第9期專題欄目包括研究實(shí)踐專題、腫瘤專題、外傷專題、胃腸道專題、肛腸專題、胸科專題、新生兒專題、肝膽專題和其他專題，本文將對(duì)其中一些具有代表性的文章進(jìn)行簡述，以為國內(nèi)小兒外科醫(yī)生提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

一、實(shí)踐管理

來自英國泰恩河大北兒童醫(yī)院的Bruce Jaffray以食管閉鎖手術(shù)和克羅恩病腸切除術(shù)兩種手術(shù)為例，介紹了如何構(gòu)建四種不同類型的統(tǒng)計(jì)圖表，利用這些統(tǒng)計(jì)圖表可以幫助外科醫(yī)生對(duì)文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)進(jìn)行直觀呈現(xiàn)，了解自己主刀患者的手術(shù)效果。特別對(duì)于一些開展頻次不多的兒童手術(shù)，該方法可評(píng)價(jià)外科手術(shù)效果并提供手術(shù)效果不佳的警示。

美國波士頓兒童醫(yī)院Steven J.Staffa介紹了統(tǒng)計(jì)學(xué)中多重比較的方法。小兒外科科研設(shè)計(jì)中常會(huì)進(jìn)行不同組別之間多重比較，例如在某外科研究中，將實(shí)驗(yàn)大鼠分為觀察組、對(duì)照組和鹽水控制組，對(duì)比脊柱裂皮膚缺損覆蓋率。在這個(gè)假設(shè)的實(shí)驗(yàn)中作者演示了如何進(jìn)行不同組別之間的多重比較，并闡述了統(tǒng)計(jì)學(xué)上Ⅰ型錯(cuò)誤的概念，同時(shí)提醒當(dāng)各組數(shù)據(jù)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異時(shí)，容易出現(xiàn)假陽性的結(jié)果。作者建議外科醫(yī)生在進(jìn)行科研設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)了解多重比較的各種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法和注意事項(xiàng)，選擇最適當(dāng)?shù)姆椒▽?duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，從而避免夸大治療效果，誤導(dǎo)外科同行。

二、腫瘤專題

美國芝加哥西北大學(xué)芬伯格醫(yī)學(xué)院Courtney J.Harris認(rèn)為，癌癥是兒童和青少年的主要死亡原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)在2018年約10 590名0～14歲的兒童患癌癥，約1 180名兒童死亡。盡管超過80%的癌癥兒童通過治療可獲得長期生存，但對(duì)于惡性程度高的晚期患者，因預(yù)后較差，這類復(fù)發(fā)性和難治性腫瘤兒童特別需要新的治療手段，以提高生存率。

美國國家癌癥研究所將精準(zhǔn)腫瘤學(xué)定義為“醫(yī)生根據(jù)患者的病情，利用基因技術(shù)實(shí)施的有效治療方法”。其關(guān)鍵點(diǎn)是研究基因突變與腫瘤發(fā)生之間的關(guān)系。在腫瘤學(xué)領(lǐng)域，靶向癌癥藥物是指與某惡性腫瘤特定分子靶標(biāo)相互作用的試劑，其原理完全不同于傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性化學(xué)療法。盡管仍處于早期研究階段，但在過去十年中該領(lǐng)域發(fā)展十分迅速。隨著新的藥物和治療方法應(yīng)用于臨床，人們發(fā)現(xiàn)一些靶向治療可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥(如胃腸道穿孔)，所以兒外科醫(yī)生必須了解這些新藥物新治療方法及其對(duì)圍手術(shù)期管理的影響。在不久的將來，這些靶向療法甚至可能對(duì)手術(shù)指征、時(shí)機(jī)、切除范圍等產(chǎn)生影響。

伊馬替尼(Gleevec?)于2001年獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration,FDA)批準(zhǔn)，用于治療慢性粒細(xì)胞白血病，顯著改善了慢性粒細(xì)胞白血病的生存率。此后20年中，多種其他靶向分子藥物也被證實(shí)臨床有效，并獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局的批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。最著名的例子之一是曲妥珠單抗(Herceptin?)，它是一種在HER2擴(kuò)增的乳腺癌中抑制人表皮生長因子受體蛋白的單克隆抗體，于1998年獲得FDA批準(zhǔn)。在一項(xiàng)三期試驗(yàn)中，使用曲妥珠單抗與傳統(tǒng)化療相比，晚期轉(zhuǎn)移性癌癥病例中位生存期從20.3個(gè)月提高到25.4個(gè)月。另一個(gè)公認(rèn)的實(shí)例是2011年獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的維拉非尼(Zelbora?)，其可用于治療具有BRAF V600E突變的皮膚黑色素瘤。該臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，患者6個(gè)月的總生存期從64%提高到84%。厄洛替尼(Tarceva?)在2004年被FDA批準(zhǔn)用于非小細(xì)胞肺癌患者。上述研究表明，精準(zhǔn)腫瘤學(xué)領(lǐng)域通常會(huì)產(chǎn)生遞增的收益，而非一次性產(chǎn)生巨大的生存收益。

幾種靶向療法已在三期兒科試驗(yàn)中被證明有效，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了一些靶向療法來治療兒童癌癥。地那妥昔單抗(Unituxin?)是FDA批準(zhǔn)的抗GD2抗體。在一項(xiàng)三期研究中，采用地那妥昔單抗(ch14.18)結(jié)合白細(xì)胞介素2和粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子進(jìn)行的免疫治療顯著改善了高危神經(jīng)母細(xì)胞瘤兒童的生存率，而該藥物現(xiàn)已成為當(dāng)前高危神經(jīng)母細(xì)胞瘤重要治療手段之一。2018年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)碘苯胍I131(AZEDRA?)用于患有轉(zhuǎn)移性嗜鉻細(xì)胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤的兒童。該藥物能被去甲腎上腺素遞質(zhì)吸收，吸收后I131放射性衰變?cè)斐杉?xì)胞死亡和腫瘤壞死，可改善腫瘤導(dǎo)致的不良反應(yīng)并減少降壓藥的使用。 抗CD20單克隆抗體利妥昔單抗(Rituxan?)已通過誘導(dǎo)B細(xì)胞溶解在小兒非霍奇金淋巴瘤中顯示出功效。盡管暫未獲得FDA批準(zhǔn)用于臨床，但已有多項(xiàng)試驗(yàn)證明其與傳統(tǒng)化學(xué)療法相比具有更高的緩解率和更長的生存期。

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)正在逐步改變兒科腫瘤醫(yī)學(xué)。 精準(zhǔn)腫瘤醫(yī)學(xué)有可能影響術(shù)前咨詢、手術(shù)決策、術(shù)后管理、手術(shù)治療各個(gè)方面。 有針對(duì)性的療法可能會(huì)減少外科手術(shù)的侵襲性，降低外科手術(shù)的發(fā)病率。在短期內(nèi)，可能會(huì)要求外科醫(yī)生和介入放射科醫(yī)生對(duì)新診斷、難治或復(fù)發(fā)的腫瘤更頻繁地進(jìn)行活檢，以評(píng)估潛在的治療靶點(diǎn)。 從長遠(yuǎn)來看，該領(lǐng)域的進(jìn)展可能使用低侵入性的“液體活檢”的方法，即使用生物樣本(血液、腦脊液、尿液等)，進(jìn)行活檢以檢測(cè)和分析腫瘤DNA做出診斷，并尋找可作為治療靶點(diǎn)的突變和評(píng)估治療反應(yīng)。

中國首都醫(yī)科大學(xué)團(tuán)隊(duì)通過回顧性分析2007年1月至2018年1月胰腺切除術(shù)患者的資料，了解胰腺切除術(shù)的因素和并發(fā)癥，探討了小兒胰腺腫瘤胰腺切除術(shù)的安全性和可行性。作者認(rèn)為，盡管這些手術(shù)可能引起相對(duì)較高的短期并發(fā)癥(尤其是胰瘺和胰腺切除術(shù)后出血)發(fā)生率，但手術(shù)切除仍是胰腺腫瘤的主要治療方法。保留器官的切除手術(shù)可為小兒胰腺腫瘤帶來良好的長期效果。

美國猶他州圣裘德兒童研究醫(yī)院Yousef El-Gohary回顧性分析了15年內(nèi)在該院接受治療的癌癥患者資料，共132例，中位年齡為13歲，均患有胰腺炎。其中31例(23.5%)出現(xiàn)了胰腺假性囊腫，84%與PEG-天冬酰胺酶治療有關(guān)。中位假性囊腫大小為7.6(4.4～9.9)cm，其中59%大于6 cm。22名(71%)胰腺假性囊腫患者接受了保守治療獲得成功，僅9例(29%)需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，其中包括6例經(jīng)皮引流，其中1例復(fù)發(fā)且需要手術(shù)性囊腫-腸內(nèi)引流。另外2例進(jìn)行了手術(shù)性囊腫-腸內(nèi)引流，1例患者接受了內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)并置入支架。通過對(duì)這些假性胰腺囊腫患者的臨床資料進(jìn)行評(píng)估，作者認(rèn)為無論假性囊腫大小如何，在接受癌癥治療的兒童中，大多數(shù)藥物引起的胰腺假性囊腫可以通過手術(shù)或經(jīng)胃經(jīng)皮引流進(jìn)行處理，同時(shí)可以根據(jù)患者癥狀決定是否需要干預(yù)。

俄亥俄州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒童醫(yī)院的一項(xiàng)研究著重介紹了兒童中最常見皮膚癌類型-黑色素瘤，從流行病學(xué)、外科治療、醫(yī)療管理以及預(yù)防策略等方面展開了論述。

阿姆斯特丹UMC愛瑪兒童醫(yī)院L.J.van Heurn通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)兒童骶尾部畸胎瘤患病率為2%～35%。血清甲胎蛋白通常用作復(fù)發(fā)的腫瘤標(biāo)志物，并有可能在骶尾部畸胎瘤切除后的常規(guī)隨訪期間使用。但隨訪過程中血清AFP水平的診斷準(zhǔn)確性尚未確定。為系統(tǒng)評(píng)估復(fù)發(fā)性兒童骶尾部畸胎瘤中血清AFP診斷的準(zhǔn)確性，作者查詢各大數(shù)據(jù)庫，收集多個(gè)機(jī)構(gòu)術(shù)后使用血清AFP水平評(píng)估兒童骶尾部畸胎瘤的隨訪研究結(jié)果。作者認(rèn)為，盡管血清AFP水平用于來評(píng)估骶尾部畸胎瘤復(fù)發(fā)的敏感性可能被高估，但仍可能有助于檢測(cè)惡性腫瘤復(fù)發(fā)。

三、創(chuàng)傷專題

該專題介紹了鈍性脾臟外傷的治療指南、美國兒童肌肉骨骼火器傷的治療費(fèi)用、外傷后休克指數(shù)與年齡的關(guān)系、小兒胸腹外傷的CT診斷價(jià)值以及小兒外傷性硬膜外血腫臨床特征和診斷難點(diǎn)。

四、胃腸道專題

英國伊夫利納倫敦兒童醫(yī)院小兒外科團(tuán)隊(duì)介紹了胃底折疊手術(shù)后干嘔癥狀的管理策略，術(shù)后干嘔的處理手段，包括合理喂養(yǎng)、止吐藥和蠕動(dòng)促進(jìn)劑的使用。該研究還認(rèn)為手術(shù)前應(yīng)預(yù)先評(píng)估術(shù)后干嘔的情況，胃底折疊手術(shù)甚至可能加重干嘔癥狀。

挪威奧斯陸大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)研究所Thomas J.Fyhn調(diào)查了88名接受腹腔鏡手術(shù)或開放胃底折疊術(shù)患者的資料，通過記錄術(shù)后癥狀改善情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況、總體健康狀況以及重返學(xué)校/日托的時(shí)間發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)兒童在兩周后返回學(xué)校/日托，并在術(shù)后1個(gè)月改善了整體健康狀況，因而無法證明腹腔鏡手術(shù)的恢復(fù)要比開放手術(shù)恢復(fù)速度快。

另外兩篇文章介紹了短腸綜合征治療策略的Markov決策分析方法和先天性短腸綜合征相關(guān)診治經(jīng)驗(yàn)。

五、結(jié)腸專題

華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院Didi Zhuansun關(guān)于先天性巨結(jié)腸癥手術(shù)治療方法，最難解決的問題是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。心形吻合術(shù)是一種新型手術(shù)方法，手術(shù)方式是將直腸后壁切開至齒狀線以上0.5 cm后，以心形方式進(jìn)行腸吻合。通過比較心形吻合手術(shù)和Soave手術(shù)效果，研究腹腔鏡輔助HD患者的心形吻合術(shù)結(jié)果和生活質(zhì)量，結(jié)果顯示實(shí)施腹腔鏡輔助心形手術(shù)方式患者糞污、焦慮和同伴排斥方面的評(píng)價(jià)得分優(yōu)于腹腔鏡輔助Soave手術(shù)，但其他手術(shù)特征和結(jié)局無明顯差異。

六、胸科專題

該專題介紹了漏斗胸患者接受NUSS手術(shù)時(shí)疼痛與睡眠不足的問題，并比較開放手術(shù)和胸腔鏡手術(shù)切除胸腺治療青少年重癥肌無力的效果。胸腔鏡手術(shù)治療食管閉鎖伴或不伴氣管食管瘺在兒科手術(shù)界越來越流行，相比于經(jīng)典開胸手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)提供了一種侵入性更小、有效性更高和更安全的技術(shù)，二者近期療效相近，但具有優(yōu)異的美容效果和更好的保留奇異靜脈的能力。兒童支氣管異物的延遲診斷會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥，作者介紹了8例因支氣管異物延遲發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致肺葉切除手術(shù)的外科治療經(jīng)驗(yàn)。

七、新生兒專題

該專題介紹了新生兒巨大臍膨出的治療經(jīng)驗(yàn)，采用前列腺素E治療合并肺動(dòng)脈高壓的先天性巨大膈疝新生兒效果肯定。胎兒超聲檢查和胎兒磁共振檢查可用于先天性膈疝的產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

八、肝膽專題

香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院Patrick H.Y.Chung介紹了一種針對(duì)葛西手術(shù)后需要肝移植患者的評(píng)分系統(tǒng)，以把握進(jìn)行肝臟移植的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。法國巴黎南大學(xué)Angelo Zarfati分析了1996至2018年該院診斷為肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生的50例患者，提出對(duì)于沒有重大癥狀或并發(fā)癥的患者，暫緩手術(shù)并嚴(yán)密觀察是最佳的處理方式。對(duì)于有診斷懷疑、癥狀持續(xù)和(或)生物學(xué)或重大解剖異常的患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)。該專題另外兩篇文章介紹了先天性膈疝的罕見變種和Abernethy畸形相關(guān)問題。

九、其他專題

阿姆斯特丹市立大學(xué)愛瑪兒童醫(yī)院Kelly MA Dreuning對(duì)2000至2017年間行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的0～15歲女孩數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)查分析，該研究中21.7%的患者發(fā)現(xiàn)腹股溝疝內(nèi)容物為卵巢，其中6%的患者發(fā)生了卵巢絞窄。有報(bào)道顯示即使在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢出現(xiàn)中度至重度缺血/壞死，術(shù)后隨訪3個(gè)月發(fā)現(xiàn)卵巢血管和卵泡發(fā)育良好,且尚無明確證據(jù)顯示卵巢絞窄復(fù)位后發(fā)生血栓栓塞事件，并認(rèn)為，在扭轉(zhuǎn)和復(fù)位絞窄的卵巢后，只要卵巢顯示出活力恢復(fù)的跡象，就不應(yīng)輕易決定行絞窄卵巢切除術(shù)。作者還討論了雄激素不敏感綜合征與女童疝氣發(fā)生之間的關(guān)系，并提出如在女童腹股溝斜疝手術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)睪丸，外科醫(yī)生不必立即采取切除睪丸的治療措施，而應(yīng)待疝修補(bǔ)手術(shù)完成后轉(zhuǎn)介給專家進(jìn)行診斷檢查和進(jìn)一步治療。

葡萄牙圣若望大學(xué)中心醫(yī)院Sofia Vasconcelos-Castro評(píng)估了腹部疼痛等癥狀與發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)之間的關(guān)系，提示有腹痛癥狀的男性患者不應(yīng)該忽略睪丸的檢查。

伊朗德黑蘭醫(yī)科大學(xué)兒童健康研究所Ahmad報(bào)道輸尿管-盆腔連接梗阻是產(chǎn)前和新生兒腎積水的最常見原因，其治療方法仍存在爭(zhēng)議。目前較多醫(yī)師主張保守治療。在這項(xiàng)研究中，作者比較早期手術(shù)腎盂成形術(shù)與保守治療兩種治療方法，于較為嚴(yán)重的輸尿管-盆腔連接梗阻嬰兒進(jìn)行治療時(shí)，手術(shù)治療可以改善其解剖學(xué)和腎功能指標(biāo)，而保守治療可能導(dǎo)致腎臟功能顯著惡化。

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