超聲引導下腹橫肌平面阻滯對開放式無張力疝修補術后鎮(zhèn)痛探討*

高滿意 秦 瑩 晏明江 郭慧儀 顧國秀 韓雪飛

1 廣東省中山市沙溪隆都醫(yī)院手術麻醉科 528400； 2 中山市人民醫(yī)院手術麻醉一科

開放式無張力疝修補術是一種常見的外科手術，術后切口疼痛是影響患者術后快速康復的一個重要因素[1]。超聲引導下腹橫肌平面(TAP)阻滯技術可以在腹部手術后為前腹壁的皮膚和肌肉提供良好的鎮(zhèn)痛，既往已有關于TAP阻滯可以為老年腹股溝疝修補術患者提供良好的鎮(zhèn)痛，目前已經(jīng)在臨床快速開展使用[2-3]。本文以40例開放式無張力疝修補術患者作為觀察對象，旨在探討側(cè)入路TAP阻滯(LTAP)和后路TAP阻滯(PTAP)兩種入路的鎮(zhèn)痛效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年8月—2020年3月收治的 40例采用開放式無張力疝修補術患者。納入標準：ASAⅠ～Ⅱ級，年齡 30～70 歲。排除標準：(1)有嚴重心肺疾患，凝血功能檢查異常；(2)局麻藥過敏、穿刺部位腫瘤或感染；(3)BIM≤18或≥28患者。將40例隨機分為L組和P組，每組20例。兩組患者年齡、BMI、體質(zhì)量、手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。所有患者均簽署知情同意書，在醫(yī)院倫理委員會批準后實施。

表1 兩組年齡、BMI、體質(zhì)量、手術時間比較

1.2 方法 所有患者采用單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，使用Quincke-babcock針26G，0.5%鹽酸羅哌卡因(耐樂品)16.5mg，穿刺間隙在L2～3或L3～4。術畢進行單側(cè)TAP阻滯，L組采取超聲引導下TAP側(cè)路：用高頻線陣探頭(東芝PLM-703AT 7.5MHz)在患側(cè)髂嵴和肋緣之間與身體縱軸垂直，識別腹部的三層肌肉，腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，超聲探頭縱軸中位線進針(平面內(nèi)技術)，穿刺點位于臍部與探頭之間，針尖刺破腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌到達腹橫肌平面后，回抽無血無氣，注入局麻藥。P組采取超聲引導下TAP后路：俯臥位，將超聲探頭放置在后外側(cè)腹壁上，位于肋緣和髂嵴之間的腋中線之后。使用平面內(nèi)技術使針尖位于腰方肌和腹橫肌之間，腹橫筋膜的淺面，回抽無血無氣，注入局麻藥。兩組局麻藥均為0.375%鹽酸羅哌卡因(耐樂品)20ml。兩組患者在術后視覺模擬評分(VAS)>4分時給予雙氯芬酸鈉75mg肌注。

1.3 觀察指標 使用本項研究設計的術后鎮(zhèn)痛觀察記錄表，觀察和記錄患者手術后休息期間4、8、12、24h和運動期間12、24、48h的VAS評分情況及追加鎮(zhèn)痛藥的次數(shù)。

2 結(jié)果

術后休息期間VAS評分比較，在術后4h兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在術后8、12h P組疼痛強度明顯較輕(P<0.05)，術后24h兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。術后運動期間VAS評分比較，P組在術后12h疼痛明顯較輕(P<0.05)，術后24、48h兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。術后兩組總體鎮(zhèn)痛藥使用情況，L組8例，P組2例，肌注雙氯芬酸鈉后兩組均可以得到疼痛緩解。兩組鎮(zhèn)痛藥的使用例數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后休息期間、運動期間VAS評分和鎮(zhèn)痛藥使用情況比咬

3 討論

腹股溝疝無張力修補術目前仍是普通外科常見手術之一[3]，對于開放式無張力疝修補術而言，超聲引導下腹橫肌平面阻滯可以獲得良好的鎮(zhèn)痛效果[4]，而且成為多模式鎮(zhèn)痛的一個重要組成部分，在加速康復外科中可以作為硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛(PCEA)的替代方案，其可避免低血壓、硬膜外血腫、尿潴留等并發(fā)癥的風險，已經(jīng)被臨床醫(yī)師推廣應用[5]。但是不同的入路方式鎮(zhèn)痛效果是否有差別目前沒有明確的觀點。本文對兩種入路的鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)痛藥的使用情況進行對比觀察，發(fā)現(xiàn)P組術后8～12h休息和運動期間VAS評分低于L組，而且減少了術后鎮(zhèn)痛藥物的使用(P>0.05)，在其他的時間段兩組對比無顯著差異(P>0.05)。筆者分析原因：(1)在后路TAP阻滯時，在腰方肌和腹橫筋膜淺面注射局麻藥，藥液在腰椎側(cè)緣向兩側(cè)擴散，有部分局麻藥在腰方肌附近從后第5胸椎水平向上延伸到第1腰椎椎骨水平，而腹股溝區(qū)域的感覺神經(jīng)支配包括肋緣神經(jīng)，髂腹股溝神經(jīng)，髂腹下神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的生殖支，基本位于T12和L1根的皮膚分布范圍內(nèi)[6-7]，這就達到了最佳的阻滯范圍。(2)髂腹股溝神經(jīng)穿過腹橫肌在腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的平面內(nèi)的位置變化導致進行LTAP阻滯時其未被局麻藥浸潤，也有研究表明其解剖結(jié)構(gòu)的差異,Zachary Klaassen等[8]對髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)的解剖變異情況進行了研究，200例中髂腹股溝神經(jīng)在L1發(fā)出的占130例(65%)，髂腹下神經(jīng)在T12發(fā)出14例(7%)，T12和L1發(fā)出28例(14%)，L1發(fā)出20例(10%)，T11和T12發(fā)出12例(6%)。兩個神經(jīng)進入腹壁的位置差異造成有限的局麻藥在超聲引導下TAP阻滯不完善的情況。也有研究證實了超聲引導下髂腹股溝和髂腹下神經(jīng)在開放式腹股溝疝修補術中要比超聲引導下TAP有更好的鎮(zhèn)痛效果[9-10]。超聲下髂腹股溝和髂腹下神經(jīng)阻滯較少的局麻藥可使神經(jīng)能充分浸潤，而在TAP下局麻藥通過筋膜、肌肉間的擴散有可能出現(xiàn)阻滯不完善的情況。本項研究過程中發(fā)現(xiàn)在少數(shù)患者局麻藥完全消退時會出現(xiàn)反跳性疼痛，基本都在8～12h時間段，局麻藥物無法完全達到12h，進食后及下床活動反而疼痛得到緩解,對這一情況未作相關對比有待進一步探討研究。

綜上所述，超聲引導下腹橫肌平面阻滯后路比側(cè)路在開放式無張力疝修補術后更能達到完善的鎮(zhèn)痛效果，其臨床應用根據(jù)患者的實際情況和醫(yī)師的個人掌握情況選擇合適的入路方式。