主動脈夾層瘤患者覆膜支架介入術(shù)的麻醉管理

宋振宇 河南省洛陽市第三人民醫(yī)院麻醉科 471002

主動脈夾層瘤(ADA)是一種高風(fēng)險心血管疾病，主要是由于薄弱主動脈壁內(nèi)膜及其中層撕裂后，動脈外膜擴(kuò)張而導(dǎo)致假性動脈瘤形成，具有臨床表現(xiàn)復(fù)雜、起病急驟、病情進(jìn)展迅速及死亡率高等特點(diǎn)[1]。保守治療ADA多難獲得理想療效，多依靠外科手術(shù)治療，傳統(tǒng)手術(shù)方法是在體循環(huán)下實(shí)施全身麻醉開胸人工血管置換術(shù)，但創(chuàng)傷較大，而ADA多見于中老年患者，基礎(chǔ)疾病較多，手術(shù)風(fēng)險較大[2]。近年來，經(jīng)股動脈腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)逐步用于ADA的治療，相比于傳統(tǒng)大血管手術(shù)而言更為微創(chuàng)且無需體外循環(huán)，但其麻醉處理仍具有一定特殊性[3]。本文對ADA患者在應(yīng)用覆膜支架介入術(shù)期間應(yīng)用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉，并進(jìn)行控制性降壓處理，獲得了良好的麻醉效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年6月在本院接受覆膜支架介入術(shù)治療的ADA患者22例為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)為ADA；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅱ～Ⅲ級；(3)具有外科手術(shù)指征，能夠耐受全身麻醉及覆膜支架介入術(shù)；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有明確手術(shù)禁忌證；(2)嚴(yán)重肝、腦、肺、腎等其他重要臟器功能障礙；(3)難以控制性糖尿病者。22例患者中，男18例，女4例，年齡45～78歲，平均年齡(59.12±6.74)歲；ASA分級：Ⅱ級15例，Ⅲ級7例；體重指數(shù)(BMI)為21.0～25，平均BMI 23.01±1.44；ADA類型：胸主動脈夾層17例，腹主動脈夾層5例；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?例，高血壓17例?；颊呔橥馇液炇鹆酥橥鈺?，研究經(jīng)由醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 術(shù)前酌情應(yīng)用降壓藥物控制血壓達(dá)標(biāo)，即收縮壓(SBP)維持在120mmHg(1mmHg=0.133kPa)左右；積極調(diào)節(jié)血糖、血脂水平等。術(shù)前予以苯巴比妥0.1mg肌注，阿托品0.5mg肌注。常規(guī)新電弧、吸氧和動脈血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測，建立有效靜脈通道，并在局麻下進(jìn)行右側(cè)橈動脈穿刺實(shí)施有創(chuàng)血壓監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.03mg/kg靜脈滴注，丙泊酚0.5～2.0mg/kg靜脈滴注，芬太尼4～8μg/kg靜脈滴注，維庫溴銨0.1～0.15mg/kg靜脈滴注。氣管插管并連接麻醉機(jī)實(shí)施機(jī)械通氣，維持潮氣量為8～12ml/kg，呼吸頻率(RR)維持為12～14次/min。術(shù)中麻醉維持采用持續(xù)靜脈靶控輸注(TCI)丙泊酚4～12mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.2μg/(kg·min)，按需間斷性追加維庫溴銨2mg/次，并根據(jù)麻醉深度進(jìn)行給藥速度、劑量調(diào)整。術(shù)畢前5min停止應(yīng)用丙泊酚，術(shù)畢停止應(yīng)用瑞芬太尼，停用前先予以芬太尼0.05mg靜脈注射，待患者恢復(fù)自主呼吸后將氣管導(dǎo)管拔除。術(shù)中予以硝普鈉維持靜脈泵注以控制性降壓，劑量0.5～5.0μg/(kg·min)，維持SBP為120mmHg左右，如血壓控制不良則通過加深麻醉、使用尼卡地平等降壓，如血壓偏低可予以腎上腺素30～50μg/次間斷性靜脈注射以升高血壓；使用山莨菪堿(5～10mg/次)或阿托品(0.3～0.5mg/次)+艾司洛爾(0.3～0.5mg/kg)以控制心率(HR)。在釋放支架時，控制血壓至70～90mmHg，暫停呼吸機(jī)通氣進(jìn)行主動脈造影。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者的麻醉及手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時間、出ICU時間、住院時間、麻醉蘇醒時間及并發(fā)癥發(fā)生情況等。分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、手術(shù)開始時(T2)、留置支架釋放前(T3)、支架釋放時(T4)及術(shù)畢時(T5)測定HR、SBP、平均動脈壓(MAP)、SpO2。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況 22例患者麻醉及手術(shù)均順利，術(shù)中支架置入位置準(zhǔn)確，手術(shù)時間90～164min，平均手術(shù)時間(142.01±10.21)min；術(shù)中出血量100～200ml，平均出血量(152.34±20.11)ml。22例患者術(shù)后4～6h氣管插管拔除，平均拔除時間(5.12±0.43)h；術(shù)后出ICU時間8～12h，平均時間(10.03±1.01)h；術(shù)后住院時間7～10d，平均住院時間(8.43±1.02)d。

2.2 圍手術(shù)期血流動力學(xué)參數(shù)變化 所有患者均獲得滿意麻醉效果，圍手術(shù)期SpO2均維持在98%～100%，血流動力學(xué)相對平穩(wěn)，HR僅在T4時明顯升高(P<0.05)；T1～T5各時間點(diǎn)SBP和MAP均較T0時明顯下降，僅T4時較其余時間點(diǎn)明顯下降(P<0.05)，其余時間點(diǎn)基本維持平穩(wěn)。見表1。

表1 圍手術(shù)期血流動力學(xué)參數(shù)變化

2.3 麻醉恢復(fù)情況 所有患者均在術(shù)后5～20(10.21±1.26)min麻醉清醒，未出現(xiàn)心律失常等嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥，無蘇醒延遲、呼吸抑制、蘇醒期躁動等并發(fā)癥，僅1例術(shù)后有明顯背部疼痛感，經(jīng)舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛泵泵入后得以緩解。

3 討論

ADA多較為危急，且因長期伴有冠心病、高血壓、糖尿病等全身性疾病，實(shí)施傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療效果不佳，而全麻體循環(huán)下大血管手術(shù)風(fēng)險性較高[4]。腔內(nèi)支架血管隔絕術(shù)是當(dāng)前治療ADA主要術(shù)式，以覆膜支架置入術(shù)能夠進(jìn)一步降低ADA破裂風(fēng)險，相較于傳統(tǒng)術(shù)式更為微創(chuàng)、安全，尤其適用于不宜實(shí)施開放手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險較高者[5]。我國覆膜支架置入術(shù)的應(yīng)用起步相對較晚，應(yīng)用經(jīng)驗方面尚有不足，患者的病理生理特點(diǎn)及導(dǎo)管操作的特殊性，對圍手術(shù)期麻醉管理具有較高的要求。

本文22例患者麻醉及手術(shù)均順利，除T4時SBP及MAP有明顯波動外(P<0.05)，其余時間點(diǎn)血壓及SpO2基本維持平穩(wěn)。同時，患者的術(shù)后麻醉清醒時間較短，并未出現(xiàn)嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥，無蘇醒延遲、呼吸抑制、蘇醒期躁動等并發(fā)癥，僅1例使用鎮(zhèn)痛泵控制疼痛。這表明本文所用麻醉管理方法安全有效，總結(jié)麻醉管理要點(diǎn)主要需注意以下幾點(diǎn)：(1)完善術(shù)前管理：ADA患者多具有高血壓等慢性疾病基礎(chǔ)，尤其是高血壓可導(dǎo)致病灶擴(kuò)展而不利于手術(shù)治療。因此，術(shù)前合理應(yīng)用降壓藥控制血壓水平有助于抑制主動脈壓力上升，避免術(shù)中血腫擴(kuò)展，提高麻醉及手術(shù)安全性。同時，術(shù)前完善全麻準(zhǔn)備及影像學(xué)檢查，對確保麻醉及手術(shù)安全至關(guān)重要[6]。(2)合理選擇麻醉方式及藥物：覆膜支架介入術(shù)因切口小、創(chuàng)傷小，可實(shí)施局麻或硬膜外麻醉，但因鎮(zhèn)痛作用不全，術(shù)中往往應(yīng)激反應(yīng)明顯，增加了麻醉及手術(shù)不全性，故多推薦實(shí)施全身麻醉以發(fā)揮充分的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用。在麻醉藥物的選擇方面，以瑞芬太尼和丙泊酚較為理想。其中，丙泊酚具有起效迅速、可控性強(qiáng)、無蓄積作用等優(yōu)點(diǎn)；瑞芬太尼具有起效快、鎮(zhèn)痛作用好、清除快等優(yōu)點(diǎn)，兩藥聯(lián)用可發(fā)揮深度鎮(zhèn)痛、無殘留及麻醉蘇醒迅速等優(yōu)點(diǎn)[7]。(3)麻醉處理：①平穩(wěn)麻醉誘導(dǎo)：覆膜支架介入術(shù)對ADA患者的血流動力學(xué)影響較大，具有較高的心血管意外及ADA破裂風(fēng)險，加之患者對麻醉及手術(shù)具有一定的焦慮、緊張、恐懼等情緒，容易導(dǎo)致血壓及HR升高[8]。因此，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)盡量平穩(wěn)，以緩解患者的躁動情緒，并預(yù)防氣管插管應(yīng)激反應(yīng)所致HR加快及血壓升高。采用小劑量咪達(dá)唑侖+丙泊酚+芬太尼+維庫溴銨能夠獲得良好的麻醉深度，并可通過控制血壓而降低應(yīng)激反應(yīng)。②術(shù)中控制性降壓：術(shù)中通過使用降壓藥物等適度降低血壓水平有利于供氧及呼吸管理，尤其是覆膜支架釋放時適度降壓可避免應(yīng)激性血壓升高所致病灶破裂，降低心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險[9]。③完善麻醉蘇醒期管理：麻醉蘇醒期可能具有HR增快、血壓升高趨勢，及時采用降壓藥物等控制血壓可避免血流動力學(xué)波動所致心血管風(fēng)險。④術(shù)后疼痛管理：部分患者在術(shù)后存在明顯的疼痛感，可能出現(xiàn)應(yīng)激性HR加快、血壓升高等，故術(shù)后對疼痛明顯者可考慮應(yīng)用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵以緩解疼痛，以確保術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)[10]。

綜上所述，采用丙泊酚+瑞芬太尼+維庫溴銨實(shí)施全麻下覆膜支架介入術(shù)治療ADA安全可行，術(shù)中應(yīng)用硝普鈉等控制性降壓更有利于降低應(yīng)激性血流動力學(xué)波動，完善麻醉前準(zhǔn)備、平穩(wěn)麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中釋放支架時及麻醉期控制性降壓、完善術(shù)后疼痛管理是圍手術(shù)期麻醉管理的關(guān)鍵。