手術(shù)切除聯(lián)合曲安奈德局部注射治療耳部瘢痕疙瘩

孟衛(wèi)榮 李娜 楊麗 程靜 韓軍濤

[摘要]目的：探討耳廓瘢痕疙瘩的分型、手術(shù)方案及聯(lián)合曲安奈德局部注射治療的臨床療效。方法：根據(jù)瘢痕疙瘩與耳洞的關(guān)系將其分為單側(cè)型和雙側(cè)型，根據(jù)分型及瘢痕大小設(shè)計切口線及局部皮瓣，盡量切除瘢痕疙瘩，并摘除內(nèi)核，必要時保留部分瘢痕邊緣，修薄后以6-0線全層無張力縫合，拆線后先以拉力膠固定切口1個月，之后行曲安奈德局部皮下注射，濃度為20mg/ml，每2周1次，持續(xù)3～5次。結(jié)果：本組53例患者共65只患耳，術(shù)后傷口均一期愈合，外形良好，術(shù)后均按要求行局部曲安奈德注射，隨訪6～26個月，8例出現(xiàn)不同程度復發(fā)，其中2例行再次治療后未見復發(fā)。結(jié)論：手術(shù)切除聯(lián)合曲安奈德局部注射治療耳廓瘢痕疙瘩，臨床效果確切，簡單易行，值得推廣應用。

[關(guān)鍵詞]瘢痕疙瘩;耳廓;手術(shù)切除;曲安奈德;局部注射

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）01-0012-03

Effect of Surgical Resection Combined with Topical Injection of Triamcinolone on Auricular Keloid

MENG Wei-rong，LI Na，YANG Li，CHENG Jing，HAN Jun-tao

（Burns Centre of PLA，Department of Burns and Cutaneous Surgery，Xijing Hospital，Air Force Medical University，Xian 710032，Shaanxi，China）

Abstract： Objective? To investigate the clinical classification， surgical protocol and clinical efficacy of surgical resection combined with topical injection of triamcinolone on auricular keloid. Methods? According to the relationship between keloid and ear cavity， auricular keloid is divided into unilateral type and bilateral type. The incision line and local flap were designed according to the classification and keloid size. When the keloid and core were removed， the part of the keloid edge could be retained to keep the incision sutured without any tension. After removing the stitches， the incision was fixed with tensile adhesive for 1 month. Then， triamcinolone acetonide was topical injected subcutaneously， the concentration was 20mg/ml， once every two weeks， lasting for 3-5 times. Results? A total of 65 ear in 53 patients were involved in this group. After surgery， local triamcinolone injection was performed as required. Follow-up was conducted for 6 to 26 months， and 8 cases had different degrees of recurrence， 2 cases of which had no recurrence after retreatment. Conclusion? Surgical resection combined with topical injection of triamcinolone in the treatment of auricle keloid has a definite clinical effect and is simple and feasible.

Key words： keloid; auricle; surgical resection; triamcinolone; topical injection

愛美是人的天性，戴耳環(huán)是人類最早的美容手段之一。多數(shù)情況下，穿耳洞后形成的創(chuàng)面通過兩側(cè)上皮的向內(nèi)爬行而愈合，形成耳洞。但有少數(shù)人因感染或其他原因，在穿孔處形成瘢痕，輕者形成芝麻大小的增生性瘢痕，重者形成形態(tài)大小不一的瘢痕疙瘩，不僅嚴重影響耳部的外觀，而且時常伴有孔隙感染等炎癥反應。若在耳輪處，則會波及耳軟骨，形成耳軟骨炎，進而造成耳廓畸形。自2015年至今，筆者科室門診共接診此類患者180人次，多數(shù)患者經(jīng)局部注射曲安奈德及激光治療而治愈，其中53例因局部瘢痕疙瘩較大而行手術(shù)治療，術(shù)后結(jié)合曲安奈德局部注射，現(xiàn)將治療方案報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共53例患者，均為女性，年齡17～29歲平均（23.2±4.5）歲，患耳65只，本組單側(cè)型45只耳，雙側(cè)型20只耳，瘢痕疙瘩大小0.5cm×1.0cm×1.0cm～2.5cm×3.5cm×3.0cm。耳部瘢痕疙瘩分型：若瘢痕疙瘩沿耳洞前側(cè)或后側(cè)生長，為單側(cè)型;若瘢痕疙瘩的生長貫穿耳洞前后，為雙側(cè)型。

1.2 手術(shù)方法：根據(jù)瘢痕類型、大小及耳廓形狀設(shè)計切口線，原則是瘢痕疙瘩切除后，剩余皮膚可直接縫合且保持耳廓外形正常。手術(shù)均在局麻下進行，以2%利多卡因在距離瘢痕邊緣0.5～1.0cm處做局部浸潤麻醉。單側(cè)型：沿瘢痕底部設(shè)計梭形切口線，若瘢痕較大，可在瘢痕表面設(shè)計雙“S”形切口，盡量切除瘢痕疙瘩，并摘除內(nèi)核，必要時可保留部分瘢痕邊緣，修剪皮緣后以6-0線全層縫合，對合耳廓外形;雙側(cè)型：沿瘢痕底部前后兩側(cè)設(shè)計切口線，在切除瘢痕疙瘩后將前后兩側(cè)貫通，徹底去除瘢痕內(nèi)核，若缺損范圍較大，可設(shè)計“Z”形皮瓣或“O-T”皮瓣等局部皮瓣修復，以保證耳廓外形，必要時可保留部分瘢痕并將其邊緣修薄，前后兩側(cè)切口均以6-0線全層縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理：常規(guī)加壓包扎，術(shù)后6d拆線，之后以拉力膠固定傷口1個月，術(shù)后1個月開始局部行曲安奈德皮下注射，濃度為20mg/ml，每2周1次，持續(xù)3～5次。

2? 結(jié)果

本組53例患者共65只患耳，術(shù)后傷口均一期愈合，外形良好，術(shù)后均按要求于門診行局部激素注射治療，隨訪6～26個月，8例出現(xiàn)不同程度復發(fā)，其中2例行再次手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)行曲安奈德皮下注射，隨訪12個月，未見再次復發(fā)。

3? 典型病例

3.1 病例1：劉某，女，22歲，左耳耳垂區(qū)穿耳洞后感染伴瘢痕疙瘩形成1年。查體見瘢痕疙瘩位于耳垂區(qū)上部外側(cè)，大小約1.5cm×1.8cm×0.8cm，單側(cè)型，僅皮損前側(cè)形成瘢痕疙瘩，后側(cè)基本正常。手術(shù)沿瘢痕疙瘩基底做楔形切口，徹底切除瘢痕后手感無硬結(jié)，根據(jù)缺損大小設(shè)計局部“O-T”皮瓣，以6-0線全層縫合皮膚，對合耳輪。術(shù)后6d拆線，拉力膠固定傷口1個月，之后行局部曲安奈德注射，濃度為20mg/ml，共計3次，術(shù)后18個月復查未見瘢痕疙瘩復發(fā)，耳廓外形良好（見圖1）。

3.2 病例2：竇某，女，25歲，左耳耳輪區(qū)穿耳洞后瘢痕疙瘩形成1年余。查體見瘢痕疙瘩位于耳輪中上部，沿耳洞方向生長，前后側(cè)均為花生米大小，每側(cè)約1.2cm×1.5cm×1.0cm，雙側(cè)型。手術(shù)沿瘢痕疙瘩基底做切口，切除瘢痕后徹底清除瘢痕內(nèi)核，術(shù)中見部分耳軟骨外露，根據(jù)創(chuàng)面大小，于耳輪處設(shè)計“Z”形皮瓣錯位縫合，以6-0線全層關(guān)閉傷口。術(shù)后6d拆線，拉力膠固定傷口1個月，之后行局部曲安奈德注射，濃度為20mg/ml，共計4次，術(shù)后12個月復查未見瘢痕疙瘩復發(fā)，耳廓外形良好（見圖2）。

4? 討論

耳部瘢痕疙瘩的病因復雜，其發(fā)病機制至今尚未明確，常見誘因為穿耳洞或耳部外傷，此外與遺傳基因、炎性介質(zhì)、環(huán)境因素等均有一定關(guān)系，且各因素之間并非完全獨立[1-2]。穿耳洞造成的瘢痕疙瘩首先與術(shù)中無菌操作不嚴格，導致術(shù)后傷口感染有關(guān)。此外也有研究表明，穿耳洞后所用的金屬耳環(huán)，會在耳洞表皮損傷的情況下產(chǎn)生局部接觸性皮炎，從而促使瘢痕疙瘩的產(chǎn)生[3]。

耳廓瘢痕疙瘩的治療方法有多種，如手術(shù)切除、抗腫瘤藥物或類固醇激素局部注射、激光治療、放射治療、局部加壓治療等[4-8]。多數(shù)臨床醫(yī)生認為手術(shù)切除法是目前治療耳部瘢痕疙瘩最常用的方法，然而單純手術(shù)治療，療效差，復發(fā)率可高達45%～100%[9]。糖皮質(zhì)激素是最早用于瘢痕疙瘩治療的藥物之一，療效可靠，常作為非手術(shù)治療的首選。臨床上常用的藥物為曲安奈德注射液、倍他米松注射液等，采用局部注射，操作簡單、創(chuàng)傷小且療效好。但臨床上亦有報道，高濃度曲安奈德注射易引起局部壞死、皮膚萎縮，甚至色素脫失、月經(jīng)失調(diào)等。低濃度曲安奈德注射則存在瘢痕軟化慢、治愈率低、治療次數(shù)多等不足。吳澤勇等[10]在術(shù)后1周用高濃度曲安奈德注射液（40.0mg/1.5ml）輔助治療，認為效果優(yōu)于低濃度組（40.0mg/3.0ml）;Chowdri等[11]通過對瘢痕術(shù)后患者病灶處注射曲安奈德2～5次/周，之后的4～6個月內(nèi)每個月注射1次，91.9%的患者效果良好且未出現(xiàn)復發(fā)。這些均表明手術(shù)聯(lián)合曲安奈德局部注射是治療耳部瘢痕疙瘩的有效方法。

本研究采取的方法亦是手術(shù)切除聯(lián)合曲安奈德局部注射。與上述研究不同的是，本次首先對耳廓瘢痕疙瘩進行分型，將其分為單側(cè)型和雙側(cè)型，這一方面便于對瘢痕形成的病因進行分析，另一方面也可根據(jù)不同類型進行手術(shù)設(shè)計;其次在進行局部麻醉時將浸潤區(qū)域移至瘢痕邊緣0.5～1.0cm處，這樣既不影響麻醉效果，同時注射局麻藥后引起的局部組織腫脹也不會對切口設(shè)計及縫合造成影響。手術(shù)切除的原則是在治療瘢痕疙瘩的同時必須兼顧外耳的形狀，因此不論是單側(cè)型還是雙側(cè)型，盡可能采用最簡單的術(shù)式，不增加附加切口，同時應盡量去除瘢痕內(nèi)核，對于缺損較大的創(chuàng)面可保留部分修薄后的瘢痕邊緣[12]，設(shè)計局部皮瓣，以保證傷口的全層無張力對合。此外，選擇在術(shù)后1個月進行高濃度曲安奈德注射，這是因為在愈合早期其傷口強度尚欠佳，此時進行激素局部注射會對傷口愈合產(chǎn)生影響，因此使用拉力膠，一方面可以減輕傷口的張力，一方面可以促進傷口的良好愈合。在術(shù)后1個月時傷口的愈合強度基本達到正常皮膚強度的90%，且此時傷口的成纖維細胞亦開始出現(xiàn)過度增生趨勢，此時進行曲安奈德局部注射可以在不影響傷口張力的情況下，對成纖維細胞的過度增生及膠原合成進行抑制，從而達到治療瘢痕的目的。

[參考文獻]

[1]王洲冰，何樂人.耳部瘢痕疙瘩的臨床研究及治療進展[J].醫(yī)學綜述，2018，24（9）：1769-1801.

[2]吳有位，白忠.耳廓瘢痕疙瘩綜合治療的研究進展[J].實用臨床醫(yī)學，2016，17（10）：105-107.

[3]朱蓮花，李美玲，李周娜，等.瘢痕疙瘩發(fā)病機制的研究[J].中國皮膚性病學雜志，2017，31（5）：560-562.

[4]張帆，張揚，高競逾，等.耳部瘢痕疙瘩除術(shù)及術(shù)后綜合治療的臨床研究[J].中國醫(yī)療美容，2014，4（4）：5-7.

[5]Wilson AM.Eradication of keloids： surgical excision followed by a single injection of intralesional 5-fluorouracil and botulinum toxin[J].Can J Plast Surg，2013，21（2）：87-91.

[6]王宏偉，陳剛，李玄.手術(shù)切除聯(lián)合博來霉素治療耳廓瘢痕疙瘩的療效研究[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（1）：8-11.

[7]王春貴，張寶林.手術(shù)切除聯(lián)合放療與博來霉素注射治療耳廓瘢痕疙瘩療效對比[J].中國美容醫(yī)學，2018，27（6）：71-73.

[8]蔡震，潘博，游曉波.Fillet 瓣聯(lián)合術(shù)后磁鐵片加壓和曲安奈德注射治療耳廓瘢痕疙瘩[J].中華醫(yī)學美學美容雜志，2014，20（2）：103-105.

[9]Edriss AS，Smrcka V.Therapy of keloid and hypertrophic scars： A review[J].Eur J Plast Surg，2011，34（6）：425-436.

[10]吳澤勇，王綏江，黃海華，等.手術(shù)切除聯(lián)合不同濃度曲安奈德注射治療耳廓瘢痕疙瘩的臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2016，56（17）：94-95.

[11]Chowdri NA，Masarat M，Mattoo A，et al.Keloids and hypertrophic scars： results with intraoperative and serial postoperative corticosteroid injection therapy[J].Aust N Z J Surg，1999，69（9）：655-659.

[12]楊娟敏，易陽艷，袁敬東，等.保留表皮瘢痕剝離術(shù)治療耳部瘢痕疙瘩[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（9）：68-71.

[收稿日期]2020-02-17

本文引用格式：孟衛(wèi)榮，李娜，楊麗，等.手術(shù)切除聯(lián)合曲安奈德局部注射治療耳部瘢痕疙瘩[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（1）：12-14.