北京嚴(yán)重精神障礙看護(hù)管理補(bǔ)貼政策調(diào)查分析*

陳 云 奚 蕊 許 瑩 李 斌 黃慶之

嚴(yán)重精神障礙是一種慢性疾病，規(guī)律服藥對治療預(yù)后至關(guān)重要，否則容易出現(xiàn)病情反復(fù)，而服藥依從性與患者及家屬對治療的態(tài)度、家屬對疾病的認(rèn)知及監(jiān)護(hù)能力等有密切關(guān)系[1]。2013年5月實(shí)施的《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》規(guī)定，精神障礙患者的監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，維護(hù)精神障礙患者的合法權(quán)益[2]。2016年，中央綜治辦、公安部、民政部、財(cái)政部、國家衛(wèi)生計(jì)生委、中國殘聯(lián)等聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于實(shí)施以獎代補(bǔ)政策落實(shí)嚴(yán)重精神障礙患者監(jiān)護(hù)責(zé)任的意見》(中綜辦〔2016〕1號)，要求全國各地方通過實(shí)施以獎代補(bǔ)政策，推進(jìn)落實(shí)嚴(yán)重精神障礙患者監(jiān)護(hù)責(zé)任[3]。通過對北京市看護(hù)管理補(bǔ)貼(以下簡稱看護(hù)補(bǔ)貼)政策[4，5]實(shí)施情況進(jìn)行調(diào)查，分析政策成效，為各地以獎代補(bǔ)實(shí)踐提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象 北京市16區(qū)嚴(yán)重精神障礙監(jiān)護(hù)人看護(hù)補(bǔ)貼政策和服務(wù)情況。本研究中，6種疾病分別為精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙，其他精神障礙定義為非6種疾??；常住人口指在本地居住時間≥6個月的人。將行政區(qū)劃中的10個遠(yuǎn)郊區(qū)界定為郊區(qū)，包括門頭溝區(qū)、房山區(qū)、通州區(qū)、順義區(qū)、大興區(qū)、昌平區(qū)、平谷區(qū)、懷柔區(qū)、密云區(qū)、延慶區(qū)；其他6區(qū)界定為城區(qū)，包括東城區(qū)、西城區(qū)、朝陽區(qū)、海淀區(qū)、豐臺區(qū)、石景山區(qū)。

1.2 方法 擬定調(diào)查問卷，通過北京市衛(wèi)生健康委向北京市各區(qū)下發(fā)正式調(diào)查通知。組織專題調(diào)查培訓(xùn)，培訓(xùn)調(diào)查員，統(tǒng)一調(diào)查口徑。調(diào)查北京16區(qū)2014～2019年間嚴(yán)重精神障礙監(jiān)護(hù)人看護(hù)補(bǔ)貼和免費(fèi)服藥相關(guān)信息。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 建立Excel數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料組間比較采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 政策響應(yīng) 北京市衛(wèi)生、公安、綜治等6部門于2015年12月、2016年2月分別制定《嚴(yán)重精神障礙患者監(jiān)護(hù)人申領(lǐng)看護(hù)管理補(bǔ)貼的暫行辦法》及實(shí)施細(xì)則[4，5]，衛(wèi)生部門為第一發(fā)文單位。從各區(qū)政策響應(yīng)情況來看，16區(qū)的區(qū)級政策文件響應(yīng)用時中位數(shù)為66 d，其中，東城區(qū)用時最短為24 d，懷柔區(qū)用時最長為218 d。大興區(qū)、平谷區(qū)、懷柔區(qū)由區(qū)人民政府發(fā)文，占18.75%；密云區(qū)先多部門發(fā)文，后由區(qū)人民政府轉(zhuǎn)發(fā)，占6.25%。其他12區(qū)采用6部門聯(lián)合發(fā)文，占75.00%；除通州區(qū)和順義區(qū)第一發(fā)文單位為綜治部門，其他10區(qū)第一發(fā)文單位均為衛(wèi)生部門。見表1。

表1 2019年全市分區(qū)看護(hù)管理補(bǔ)貼發(fā)放情況

2.2 服務(wù)對象 北京市要求將具有北京戶籍且在北京居住的6種嚴(yán)重精神障礙患者，以及按嚴(yán)重精神障礙發(fā)病報(bào)告管理辦法報(bào)告的其他嚴(yán)重精神障礙患者作為被監(jiān)護(hù)人，與被監(jiān)護(hù)人共同居住、有看護(hù)管理能力且實(shí)際履行看護(hù)照料、送診救助等看護(hù)管理責(zé)任的法定監(jiān)護(hù)人，可以申領(lǐng)看護(hù)管理補(bǔ)貼[4]。從各區(qū)政策惠及對象戶籍情況來看，東城區(qū)、西城區(qū)、石景山區(qū)、順義區(qū)、懷柔區(qū)、延慶區(qū)調(diào)整被監(jiān)護(hù)人戶籍限制規(guī)定，擴(kuò)大至外嫁京患者，占37.50%；東城區(qū)、順義區(qū)分別在部分街道、全區(qū)范圍內(nèi)將被監(jiān)護(hù)人戶籍限制擴(kuò)大至常住人口在冊患者。從各區(qū)補(bǔ)貼病種范圍情況來看，密云區(qū)和延慶區(qū)將被監(jiān)護(hù)人病種范圍從6種疾病，擴(kuò)大到包括精神發(fā)育遲滯等在內(nèi)的13種疾病，占12.50%；其他14區(qū)仍沿用北京市政策的以6種疾病為主的病種范圍，占87.50%。

2.3 服務(wù)實(shí)施 北京市規(guī)定應(yīng)向監(jiān)護(hù)人發(fā)放《看護(hù)管理記錄手冊》，監(jiān)護(hù)人在手冊上記錄看護(hù)情況，由街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府)社區(qū)個案管理小組進(jìn)行履責(zé)情況認(rèn)定，按照每月200元的標(biāo)準(zhǔn)，按實(shí)際履責(zé)天數(shù)計(jì)算和發(fā)放補(bǔ)貼[4]。各區(qū)在記錄手冊發(fā)放部門、補(bǔ)貼發(fā)放頻次、補(bǔ)貼發(fā)放時間上存在差異。

2.3.1 記錄手冊發(fā)放部門 西城區(qū)、海淀區(qū)、石景山區(qū)由村(居)民委員會向監(jiān)護(hù)人發(fā)放《看護(hù)管理記錄手冊》，占18.75%；朝陽區(qū)、豐臺區(qū)、順義區(qū)、平谷區(qū)由街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府)發(fā)放手冊，占25.00%；昌平區(qū)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)放手冊，占6.25%；東城區(qū)、門頭溝區(qū)、房山區(qū)、通州區(qū)、大興區(qū)、懷柔區(qū)、密云區(qū)、延慶區(qū)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村(居)民委員會、街道辦事處(鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府)等中的2個及以上部門(多部門)發(fā)放手冊，占50.00%。

2.3.2 補(bǔ)貼發(fā)放頻次 東城區(qū)、西城區(qū)、朝陽區(qū)、海淀區(qū)、石景山區(qū)、房山區(qū)、通州區(qū)、平谷區(qū)、懷柔區(qū)、延慶區(qū)按年發(fā)放補(bǔ)助，占62.50%；昌平區(qū)每半年發(fā)放補(bǔ)助，占6.25%；豐臺區(qū)、順義區(qū)、密云區(qū)按季度發(fā)放補(bǔ)助，占18.75%；門頭溝區(qū)和大興區(qū)的部分街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)按季度、部分街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)按年度發(fā)放補(bǔ)助，占12.50%。

2.3.3 補(bǔ)貼發(fā)放時間 房山區(qū)、順義區(qū)、平谷區(qū)、懷柔區(qū)、延慶區(qū)采用全區(qū)統(tǒng)一時間發(fā)放補(bǔ)助，占31.25%；其他11區(qū)由轄區(qū)街道自行確定補(bǔ)貼發(fā)放時間，占68.75%。

2.4 經(jīng)費(fèi)保障 2019年看護(hù)補(bǔ)貼財(cái)政支出為12 851.71萬元，較2016年(政策實(shí)施當(dāng)年)1 317.44萬元和2018年11 740.77萬元，分別增長875.36%和9.46%。經(jīng)對2016～2019年間分區(qū)年度財(cái)政支出經(jīng)費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=11.446，P<0.001),年度財(cái)政支出經(jīng)費(fèi)呈逐年增長趨勢。見圖1。2019年看護(hù)補(bǔ)貼年人均財(cái)政支出為2 040.02元，較2016年509.63元和2018年2 018.56元，分別增長300.30%和1.06%。經(jīng)過對2016～2019年間分區(qū)年人均財(cái)政支出經(jīng)費(fèi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=33.695，P<0.001), 年度人均財(cái)政支出經(jīng)費(fèi)呈逐年增長趨勢，越來越接近于年人均2 400元的最高值。

圖1 2016～2019年看護(hù)管理補(bǔ)貼費(fèi)用支出情況

2.5 政策效果

2.5.1 看護(hù)補(bǔ)貼政策參與水平變化 分年度來看，2019年領(lǐng)取看護(hù)補(bǔ)貼人數(shù)、看護(hù)補(bǔ)貼參與率(與當(dāng)年在冊患者數(shù)比)為62 998人、77.85%，較2016年25 855人、40.31%和2018年58 164人、73.78%，參與率分別增長37.54%、4.07%。經(jīng)過對2016～2019年參與率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=87936.283，P<0.001)，參與率呈現(xiàn)逐年增加趨勢。從相鄰年間參與率差值來看，看護(hù)補(bǔ)貼政策穩(wěn)步實(shí)施的2017年較2016年參與率增幅最大，其次是2018年，2019年增幅最小。見圖2。分城鄉(xiāng)來看，2016～2019年間郊區(qū)參與率(50.69%、77.69%、79.73%、80.90%)均高于城區(qū)(32.58%、57.58%、69.33%、75.49%)，但城鄉(xiāng)參與率差距在逐年縮小。見圖2。

圖2 2016～2019年看護(hù)管理補(bǔ)貼參與情況

2.5.2 對社區(qū)服務(wù)管理的影響 北京市免費(fèi)服藥和看護(hù)補(bǔ)貼分別于2015年、2017年在各區(qū)全面推開。兩項(xiàng)政策協(xié)同作用，北京市規(guī)律服藥率、規(guī)范管理率從2014年的46.47%、74.88%，逐步提升至2019年的81.82%、93.59%，位居全國領(lǐng)先水平[6]。見圖3。分區(qū)域來看，2019年看護(hù)補(bǔ)貼參與率最低(從低到高)的三個區(qū)分別是東城區(qū)、朝陽區(qū)、昌平區(qū)，參與率最高(從高到低))的三個區(qū)分別是延慶區(qū)、密云區(qū)、平谷區(qū)，各區(qū)看護(hù)補(bǔ)貼參與率與規(guī)律服藥率高低并無一致趨勢。分區(qū)域參與率有高低，但各區(qū)規(guī)范管理率均維持在91.00%以上水平。見圖4。

圖3 2016～2019年看護(hù)管理補(bǔ)貼等政策與管理指標(biāo)情況

圖4 2019年分區(qū)域看護(hù)管理補(bǔ)貼等政策與管理指標(biāo)分布情況

2.5.3 看護(hù)補(bǔ)貼與免費(fèi)服藥參與水平比較 16區(qū)中，除石景山外，其他區(qū)看護(hù)補(bǔ)貼參與率均高于免費(fèi)服藥參與率，占93.75%；除城區(qū)中的海淀區(qū)外，遠(yuǎn)郊10區(qū)中的門頭溝區(qū)、房山區(qū)、大興區(qū)、平谷區(qū)、懷柔區(qū)、密云區(qū)、延慶區(qū)看護(hù)補(bǔ)貼參與率大于規(guī)律服藥率，占遠(yuǎn)郊區(qū)的70.00%。見圖4。

3 討論

規(guī)律服藥對嚴(yán)重精神障礙患者的預(yù)后至關(guān)重要。北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所王勛等[6]指出，北京市規(guī)律服藥率連續(xù)5年居全國首位，與北京市救治救助政策有關(guān)。監(jiān)護(hù)人積極參與治療，將有助于患者提高治療及管理依從性[7,8]，降低自殺率[9]。因此，國家將以獎代補(bǔ)納入2015～2017年間全國精神衛(wèi)生綜合管理試點(diǎn)重要舉措，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以促進(jìn)該項(xiàng)措施更好地實(shí)施[10]。

國內(nèi)僅有上海市虹口區(qū)精神衛(wèi)生中心的熊金霞等[11]對“以獎代補(bǔ)”政策進(jìn)行社區(qū)微觀實(shí)踐層面調(diào)查研究，并提出完善嚴(yán)重精神障礙患者監(jiān)護(hù)制度建議。國內(nèi)尚無相關(guān)的省級(中觀層面)和國家級(宏觀層面)專題研究。通過對北京市的看護(hù)補(bǔ)貼政策進(jìn)行研究分析，總結(jié)北京工作模式和經(jīng)驗(yàn)，為全國各地研究改善本地區(qū)看護(hù)補(bǔ)貼工作提供重要借鑒意義。

2004年全國推廣實(shí)施嚴(yán)重精神障礙管理治療項(xiàng)目(簡稱686項(xiàng)目)[1,6]，確定了嚴(yán)重精神障礙社區(qū)管理服務(wù)的基本框架，其中包括對貧困精神疾病患者提供免費(fèi)藥物治療；2016年中央綜治辦等出臺以獎代補(bǔ)政策[3]，主要針對危險(xiǎn)性評估3級及以上、有肇事肇禍行為等高風(fēng)險(xiǎn)患者監(jiān)護(hù)人提供獎勵，促進(jìn)監(jiān)護(hù)責(zé)任落實(shí)。

北京市在上述自上而下的政策基礎(chǔ)上，積極爭取財(cái)政資金支持，擴(kuò)大嚴(yán)重精神障礙患者受益面，已基本上實(shí)現(xiàn)將在冊管理患者納入免費(fèi)服藥[12]、看護(hù)補(bǔ)貼政策范圍。2019年，北京市免費(fèi)服藥藥品與看護(hù)補(bǔ)貼財(cái)政支出費(fèi)用合計(jì)2.09億元。這兩項(xiàng)政策連同北京686項(xiàng)目，分別從藥物治療、看護(hù)照料、社區(qū)服務(wù)三個維度，建構(gòu)了北京市精神衛(wèi)生政策和服務(wù)的基石，不僅保障了患者的治療權(quán)益，減少因病放棄治療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，同時也成為社區(qū)管理服務(wù)的有力抓手，從專業(yè)服務(wù)和生活照料兩方面著手，帶動整體精神障礙社區(qū)防治工作不斷發(fā)展，促進(jìn)了各項(xiàng)管理服務(wù)指標(biāo)的提升，提高社區(qū)服務(wù)品質(zhì)。

2016年9月19日懷柔區(qū)最后一個出臺地方政策文件，標(biāo)志著北京市看護(hù)補(bǔ)貼進(jìn)入全面實(shí)施階段。從政策對象來看，北京實(shí)行以病種范圍，而不以行為風(fēng)險(xiǎn)評估(危險(xiǎn)性評估3級及以上、有肇事肇禍行為)作為納入標(biāo)準(zhǔn)[10,11]，除能擴(kuò)大政策受益人群范圍外，納入標(biāo)準(zhǔn)也更臻客觀，且與社區(qū)管理對象保持一致，使北京市三項(xiàng)精神衛(wèi)生惠民政策在基層實(shí)踐中得以相互促進(jìn)和支撐。各區(qū)已建立手冊發(fā)放、補(bǔ)貼申領(lǐng)工作機(jī)制，該項(xiàng)政策措施運(yùn)行平穩(wěn)有序。2019年，看護(hù)補(bǔ)貼參與率增幅最小、城鄉(xiāng)參與水平差距迅速縮小，表明參與水平已接近飽和；人均年財(cái)政經(jīng)費(fèi)支出逐漸接近最大值2 400元，患者參與補(bǔ)助政策穩(wěn)定性較好。

郊區(qū)參與率普遍高于城區(qū)，說明該項(xiàng)補(bǔ)助政策對經(jīng)濟(jì)條件較差患者支持力度更為顯著，這與同為惠民政策的免費(fèi)服藥服務(wù)研究結(jié)果較一致[13]。從橫向?qū)Ρ葋砜?，絕大多數(shù)區(qū)看護(hù)補(bǔ)貼參與率高于免費(fèi)服藥參與率，表明經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼政策較實(shí)物發(fā)放政策更易獲得患者青睞?？醋o(hù)補(bǔ)貼年財(cái)政支出逐年增長，考慮與納入患者數(shù)增加、政策參與率增高、年人均財(cái)政經(jīng)費(fèi)支出增高等密切相關(guān)。從市級政策設(shè)計(jì)層面，持續(xù)穩(wěn)定的財(cái)政經(jīng)費(fèi)投入機(jī)制，明確的補(bǔ)貼發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，以及為提高各區(qū)對該項(xiàng)工作重視程度，在政策實(shí)施起始階段就將申領(lǐng)率等工作指標(biāo)納入地方政府考核體系等管理方法，為該項(xiàng)政策在全市范圍內(nèi)高效、規(guī)范實(shí)施，奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。通過政策的協(xié)同效應(yīng)[13]，促進(jìn)各部門各司其職、分工合作的社區(qū)管理服務(wù)工作機(jī)制落實(shí)。

從地區(qū)實(shí)踐來看，部分有條件的地區(qū)，因地制宜地進(jìn)一步擴(kuò)展政策補(bǔ)助對象范圍，為今后北京市進(jìn)一步優(yōu)化政策流程、擴(kuò)大政策范圍，提供先行經(jīng)驗(yàn)。

鑒于看護(hù)補(bǔ)貼政策屬多部門聯(lián)合出臺，管理責(zé)任主體多，政策調(diào)整需溝通協(xié)調(diào)環(huán)節(jié)多，建議參照北京市免費(fèi)服藥模式[14]，對該項(xiàng)政策持續(xù)開展定期監(jiān)測、評估分析，為政策調(diào)整提供支持。看護(hù)補(bǔ)貼在手冊發(fā)放部門、補(bǔ)貼發(fā)放頻次、補(bǔ)貼發(fā)放時間等工作流程上存在地區(qū)間差異，建議今后在市級政策調(diào)整中予以統(tǒng)一。大部分郊區(qū)看護(hù)補(bǔ)貼參與率大于規(guī)律服藥率，而城區(qū)則相反，其原因除政策對經(jīng)濟(jì)條件差患者的補(bǔ)償作用更具吸引力外，考慮還可能與郊區(qū)管理部門對政策覆蓋率水平重視程度高于對監(jiān)護(hù)人服藥監(jiān)督等履責(zé)情況評估有關(guān)，建議今后將監(jiān)護(hù)人履責(zé)情況納入政策評估工作中。

因本研究主要以區(qū)級層面為主，為提高政策評估精細(xì)程度，建議今后可以考慮從個案角度，對不同地區(qū)政策實(shí)施中的差異化進(jìn)行主觀和客觀兩方面評估，調(diào)查了解未參與政策以及區(qū)級參與率差異的個體層面原因，并對包括財(cái)政經(jīng)費(fèi)管理的各有關(guān)部門進(jìn)行訪談，進(jìn)一步分析個體間、地區(qū)間差異，以及具體實(shí)施層面的變化趨勢，及時發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，定期提交各有關(guān)部門會商分析，不斷規(guī)范補(bǔ)貼發(fā)放行為、提高補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)的使用效率、提升政策的經(jīng)濟(jì)和社會效益。

作者貢獻(xiàn)：陳云進(jìn)行調(diào)查設(shè)計(jì)與實(shí)施、數(shù)據(jù)分析、撰寫論文、成文；奚蕊、許瑩、李斌負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)復(fù)核和文字校對；黃慶之負(fù)責(zé)質(zhì)量控制，對文章負(fù)責(zé)。本文無利益沖突。