產(chǎn)褥期靜脈竇血栓3例診療探析

夏 天，董吉榮，方 偉，張 劍，姜立先，胡 旭

1.無錫市第九人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 無錫 214000；2.聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 無錫 214000

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（Cerebral venous sinus thrombosis，CVST）屬于特殊性腦血管疾病，其發(fā)生與靜脈回流受阻相關(guān)。國外有研究報(bào)道［1］，CVST 的發(fā)病率約為3～4/100 萬，其中產(chǎn)褥期并發(fā)CVST 的高達(dá)0.08%，可能與此階段女性機(jī)體處于高凝狀態(tài)相關(guān)，加之產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等因素，導(dǎo)致CVST發(fā)生。妊娠相關(guān)CVST為危及母嬰的嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后極差，雖然近年來致死、致殘率明顯下降，但仍有近1/3 患者死亡，存活患者往往遺留肢體活動(dòng)障礙、癲癇等嚴(yán)重后遺癥［2］。CVST自妊娠至產(chǎn)后6周產(chǎn)褥期階段均可發(fā)病，鑒于CVST 發(fā)病早期臨床癥狀不典型的特點(diǎn)，本文就3 例產(chǎn)褥期靜脈竇血栓患者展開臨床資料的研究分析，以期提升臨床對CVST 的認(rèn)識，提高早期診斷率，通過有效及時(shí)干預(yù)措施進(jìn)一步改善臨床結(jié)局，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

病例1：患者龍某某，女性，31 歲。2016 年9 月12 日因“四肢抽搐15 分鐘”到聯(lián)勤保障部隊(duì)第904 醫(yī)院就診。患者2月前停經(jīng)，2周前于婦產(chǎn)科就診，診斷為妊娠，2天前經(jīng)藥物手段將妊娠終止。患者入院時(shí)，查體：神志煩躁，格拉斯哥昏迷評分為8分。頭顱CT顯示患者右側(cè)額葉存在點(diǎn)狀出血，并伴周圍水腫（見圖1）。查血：D-二聚體5.93 mg/L。初步診斷為腦出血，繼發(fā)性癲癇。遂收入神經(jīng)外科治療。用藥上予以止血、脫水、抗癲癇、鎮(zhèn)靜等治療。患者入院后格拉斯哥昏迷評分降至為5 分，癲癇發(fā)作頻繁。與家屬多次溝通后，同意行頭部磁共振靜脈造影（MRV），結(jié)果顯示為上矢狀竇閉塞（見圖2）。據(jù)此采用全腦血管造影術(shù)聯(lián)合上矢狀竇支架取栓術(shù)為患者治療，手術(shù)過程順利，術(shù)中復(fù)查上矢狀竇恢復(fù)通暢。但術(shù)后復(fù)查CT示患者雙側(cè)額葉出血伴水腫,與之前相比有進(jìn)展（見圖3）。為進(jìn)一步治療，將患者收入NICU，行維持生命體征、脫水等治療。術(shù)后3 天，患者持續(xù)昏迷，病情危重，家屬要求出院?？偨Y(jié)：患者確診后雖經(jīng)介入、降顱內(nèi)壓及對癥積極治療，但預(yù)后仍不良。如入院后立即考慮到本病及時(shí)完善檢查，予以介入或抗凝、溶栓等治療，或許能有救治希望。當(dāng)然患者病情較重，家屬等因素亦影響救治效果。

圖1 右側(cè)額葉存在點(diǎn)狀出血，并伴周圍水腫

圖2 箭頭示上矢狀竇梗阻

圖3 雙側(cè)額葉出血伴水腫

病例2：患者趙某某，女性，21 歲。2018 年3 月24 日因“發(fā)作性四肢抽搐伴意識喪失8 小時(shí)”到聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院就診。急診行CT檢查，結(jié)果顯示患者右側(cè)頂葉低密度改變，腫瘤不排除（見圖4）。追問病史后得知，患者于前3 天于外院行剖宮產(chǎn)手術(shù)。入院查體：格拉斯哥昏迷評分為14 分，左側(cè)肢體肌力Ⅱ級，左側(cè)肌張力低。查血：D-二聚體2.23 mg/L。入院后經(jīng)上級醫(yī)師仔細(xì)閱片后發(fā)現(xiàn)（見圖4）左側(cè)亦有低密度改變。修正報(bào)告雙側(cè)頂葉低密度改變。后急診行頭顱MRI+MRV 檢查，結(jié)果顯示患者矢狀竇偏后部血栓形成，部分通暢，繼發(fā)雙側(cè)頂葉水腫（見圖5、圖6），將其診斷為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。治療上予以活血、抗癲癇等治療，患者癲癇未再發(fā)作，肢體肌力恢復(fù)。28 天后行頭部CT 復(fù)查示雙側(cè)頂葉低密度消失（見圖7）治愈出院?？偨Y(jié)：該病例為發(fā)病早期，CT 檢查未見腦出血，左側(cè)低密度改變不明顯。如未再仔細(xì)閱片，可能造成漏診延誤診治。但通過學(xué)習(xí)病例1 診療經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，成功救治了該患者。

圖4 雙側(cè)頂葉低密度改變

圖5 雙側(cè)頂葉水腫

圖6 箭頭示上矢狀竇部分梗阻

圖7 雙側(cè)頂葉低密度消失

病例3：患者苗某，女性，38 歲。2020 年2 月25 日因“右側(cè)肢體乏力伴間斷四肢抽搐5小時(shí)余”在無錫市第九人民醫(yī)院就診。入院查體：格拉斯哥昏迷評分為15分，右側(cè)肢體肌力Ⅲ級，右側(cè)肢體感覺麻木。急診CT 示左側(cè)額頂葉梗塞伴有少量出血（見圖8）。入院后行CTV（CT 靜脈造影)示：上矢狀竇血栓形成（見圖9、圖10）?；颊咄瑫r(shí)合并顱內(nèi)出血，故暫時(shí)中性治療，遂予以抗癲癇、補(bǔ)液等治療。3 天后加用改善循環(huán)藥物治療，患者右側(cè)肢體乏力及麻木感逐步緩解。出院前復(fù)查頭顱CT+CTV 示：血栓已消失，上矢狀竇通暢（見圖11）。出院時(shí)查體：右上肢無麻木，四肢肌力正常，雙側(cè)巴彬斯基征未引出，恢復(fù)狀況良好。出院2 月后，患者四肢活動(dòng)正常，未再發(fā)癲癇。復(fù)查頭顱CT示原缺血灶已消失(見圖12)?？偨Y(jié)：腦梗塞大多是動(dòng)脈性梗塞且多見于老年患者。靜脈性梗塞臨床上較少見，靜脈竇血栓即屬于靜脈性梗塞。因此早期行CTV 檢查，及時(shí)診治，挽救了患者。

其次采用消息隊(duì)列控制技術(shù)，協(xié)調(diào)站群間消息隊(duì)列的有序工作，控制和管理網(wǎng)站群中每個(gè)網(wǎng)站的數(shù)據(jù)傳輸與交換，在站群間完成完整的數(shù)據(jù)信息傳輸流程，保證數(shù)據(jù)的穩(wěn)定可靠且無丟失。

圖8 左側(cè)額頂葉梗塞伴有少量出血

圖9 箭頭示上矢狀竇梗阻

圖10 箭頭示上矢狀竇梗阻 圖11 上矢狀竇通暢

圖12 原缺血灶已消失

2 討論

CVST為Ribes在1825年最先描述并報(bào)道的疾病，研究最初階段，病例主要依靠尸檢完成診斷［3］。近年來，隨著CT/MRI 及造影等影像學(xué)技術(shù)的普及，人們對CVST 認(rèn)識逐漸加深。目前，多項(xiàng)研究均證實(shí)了CVST 發(fā)病初期病情隱匿，病情惡化快，病死率處于較高水平，因此對于CVST患者而言，早期診斷并盡快治療對提高存活率及改善預(yù)后尤為重要［4-5］。在臨床實(shí)踐診斷過程中仍發(fā)現(xiàn)CT/MRI檢查存在一定的不足之處：普通CT 不能顯示腦血管形態(tài)，且對8 小時(shí)內(nèi)等腦缺血改變顯示不明顯。MRI 檢查對于腦缺血性疾病較為敏感，但對靜脈竇形態(tài)則不能完全顯示，極易出現(xiàn)漏診情況［6］。CTV和MRV成像技術(shù)有效彌補(bǔ)了CT、MRI 的不足之處，可直接觀察顱內(nèi)靜脈整體結(jié)構(gòu)。CVST的主要影像學(xué)表現(xiàn)包括：受累靜脈竇出現(xiàn)血流高信號缺失改變，其中節(jié)段性信號出現(xiàn)變細(xì)、中斷、顯示不清等特征，部分患者還可出現(xiàn)管腔粗細(xì)不均等直接征象［7］。CTV與MRV 成像技術(shù)的應(yīng)用，有效彌補(bǔ)了CT、MRI 的缺點(diǎn)，提高了檢查應(yīng)用范圍，且無創(chuàng)，操作方便，被認(rèn)為是目前診斷CVST最為敏感的影像學(xué)技術(shù)。

CVST 屬于少見的缺血性腦血管病，發(fā)病率占所有腦卒中的1%，但其臨床表現(xiàn)往往缺乏特異性，死亡率高達(dá)30%，故診斷較為困難［8］。其臨床表現(xiàn)主要由局部靜脈回流障礙引起的腦功能障礙［9］。本組病例為癲癇起病，起病前有頭痛、嗜睡精神萎靡情況。該患CTV 或MRV 檢查發(fā)現(xiàn)靜脈竇存在梗阻，為臨床診療提供了可靠依據(jù)?；颊逤TV 檢查結(jié)果示：上矢狀竇血栓，CVST 受累靜脈竇均得到了明確的定位診斷。CVST 常累及矢狀竇，分析其原因，可能與妊娠后高凝狀態(tài)，顱內(nèi)靜脈竇無靜脈瓣這一特殊解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，該病例診斷治療均較為及時(shí)，因此預(yù)后良好。CVST 的診斷要點(diǎn)包括：（1）具有分娩、出血、感染、脫水等誘因；（2）持續(xù)性頭痛、嘔吐、視物模糊（視乳頭水腫）等顱內(nèi)高壓癥狀；（3）可伴有癲癇、肢體感覺及運(yùn)動(dòng)減退、眼球突出、視力障礙等神經(jīng)功能障礙體征；（4）實(shí)驗(yàn)室檢查血小板增多、血凝水平增高、D 二聚體升高；（5）影像學(xué)檢查符合CVST 影像學(xué)特征。在臨床實(shí)際診斷CVST 中，還需與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷：（1）高血壓性頭痛：患者產(chǎn)前妊娠高血壓病史，常合并頭痛、血壓升高，降壓治療后可緩解。（2）子癇：妊高癥發(fā)展到一定階段出現(xiàn)頭痛、頭暈等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重時(shí)也可出現(xiàn)意識喪失、抽搐，易與本病混淆，但結(jié)合妊高癥臨床癥狀及頭顱CT 可鑒別。（3）蛛網(wǎng)膜下腔出血：產(chǎn)婦合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀，可應(yīng)用CTA、MRA 甚至DSA 予以鑒別。（4）神經(jīng)性頭痛：產(chǎn)后抑郁引起頭痛，個(gè)別伴有嘔吐、厭食。但起病緩慢、頭痛癥狀輕，且有脾氣性格改變。此外，還應(yīng)與顱內(nèi)占位、腦膜炎等疾病鑒別。CVST 的治療方法包括：（1）脫水降顱內(nèi)壓、腦保護(hù)、神經(jīng)營養(yǎng)、抗感染、控制癲癇及補(bǔ)液支持治療；（2）溶栓藥物治療；（3）抗凝治療、抗血小板藥物治療，給予低分子肝素皮下注射或華法林口服抗凝治療,治療期間監(jiān)測凝血象使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2～3；（4）介入及外科治療等。

對于肺葉切除患者，應(yīng)注意管道護(hù)理，保持管道密閉并注意引流顏色、量等，若患者恢復(fù)良好，術(shù)后3 d即可拔管，拔管后鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)[3]。

綜上所述，產(chǎn)褥期的血栓性疾病較常見，臨床上對于下肢靜脈血栓的預(yù)防診治已十分重視，但是對于CVST 仍缺少認(rèn)識，較易出現(xiàn)漏診、誤診。該病早診斷、早治療對于患者的救治有較為重要意義。因此，我們應(yīng)高度警惕產(chǎn)褥期存在精神癥狀、顱高壓、抽搐等腦功能異常的產(chǎn)婦，需盡早完善CTV 或MRV 等頭部影像學(xué)檢查，以明確是否為CVST，必要時(shí)進(jìn)一步完善DSA 檢查。影像學(xué)診斷結(jié)合臨床癥狀有助于早期明確診斷，提高治愈率，對于降低產(chǎn)婦致殘率和死亡率，具有重要價(jià)值。