從針灸臨床復(fù)合干預(yù)體系探討細胞因子風暴的防治思路

齊詩儀，林 燊，章思佳，李一純，林麗莉，林 棟

（福建中醫(yī)藥大學針灸學院，福建 福州350122）

近年研究表明病毒、細菌等感染機體后，影響疾病嚴重程度的重要因素是體內(nèi)的炎癥反應(yīng)強度，而細胞因子風暴（cytokine storm，CS）又稱為細胞因子瀑布級聯(lián)（cytokine cascade），是一種機體對外界刺激所產(chǎn)生的的過度免疫［1］。諸多研究表明：CS發(fā)生時處于感染狀態(tài)的機體在免疫細胞與細胞因子之間形成了特定的正反饋效應(yīng)，從而導(dǎo)致多器官損傷及臟器功能衰竭，甚至死亡［2］。有研究發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎在疾病中后期因出現(xiàn)CS而導(dǎo)致疾病加重的現(xiàn)象［3］。目前學者認為病情在短時間內(nèi)發(fā)生變化的原因與機體產(chǎn)生CS，繼而出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和膿毒性休克，并最終導(dǎo)致多器官功能衰竭綜合征（MODS）有關(guān)［4-5］。

歷史上刮痧、放血、艾灸等針灸干預(yù)方法在治療傳染病方面扮演著至關(guān)重要的角色［6-8］，同時現(xiàn)代諸多臨床研究表明其在防治新冠肺炎中具有重要價值［9-11］，動物研究亦表明其具有抑制過度免疫反應(yīng)與激活免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)的雙向良性調(diào)節(jié)機制［12-13］。鑒于此，本研究團隊提出的針灸臨床復(fù)合干預(yù)體系，即以經(jīng)絡(luò)腧穴理論為指導(dǎo)，運用刮痧、放血、艾灸等干預(yù)方法，針對不同疾病以及同一疾病的不同階段，選擇不同介入時機施以綜合治療的干預(yù)體系。筆者通過闡述CS的發(fā)生發(fā)展機制及其防治手段，梳理艾灸、刮痧、放血等方法治療傳染性疾病的歷史源流，并分析現(xiàn)代研究中上述干預(yù)方法的免疫作用機制，以初步探討針灸臨床復(fù)合干預(yù)體系對CS的防治作用。

1 細胞因子風暴的發(fā)生機制及防治手段

20世 紀90年 代，F(xiàn)errara等［14］在移植物抗宿主病中提出CS概念，近年來如嚴重急性呼吸綜合征（SARS）［15］、中東呼吸綜合征（MERS）［16］，甚至季節(jié)性流感［2］等均被證實會引起CS。感染后的免疫應(yīng)答本意是將病原體清除，然而負反饋的缺失與正反饋的不斷放大引起了免疫調(diào)控網(wǎng)絡(luò)失衡，這種失控的過度免疫隨之攻擊機體從而引起臟器損傷，最終導(dǎo)致MODS［1］。目前研究認為Th17/iTreg免疫失衡，CD4+、CD8+T細胞的免疫激活，以及白介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、干擾素-γ（INF-γ）、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）、單核細胞趨化蛋白-1（MCP-1）等細胞因子顯著升高可導(dǎo)致機體強烈的炎癥反應(yīng)，是CS發(fā)病的重要因素［17］。同時對細胞因子釋放綜合征（CRS）的研究發(fā)現(xiàn)：TNF-α作為始發(fā)因子啟動了炎癥因子級聯(lián)反應(yīng)，IL-2、IL-6等細胞因子進一步放大了該級聯(lián)反應(yīng)，最短可在24 h內(nèi)造成呼吸系統(tǒng)或多系統(tǒng)損害［17-19］，見圖1。

目前，臨床上針對CS尚無特異性治療手段，其治療重點在于采取各種措施抗感染、阻斷炎癥反應(yīng)、復(fù)蘇血流動力學、改善患者通氣以及恢復(fù)組織灌注功能［20］。近年來有研究者觀察到：烏司他丁可逆轉(zhuǎn)Th17/iTreg失衡，并下調(diào)炎性介質(zhì)IL-6、IL-17水平，阻斷炎癥反應(yīng)的惡性循環(huán)［21］。另外，連續(xù)血液凈化技術(shù)直接清除炎性因子的報道也逐年增多［22］。然而因為CS復(fù)雜的發(fā)病機制包括失控性炎癥反應(yīng)、膽堿能抗炎通路、負性調(diào)節(jié)等多個環(huán)節(jié)，加之感染、組織損傷以及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)破壞［23］，目前臨床應(yīng)用最多仍是非特異性炎癥反應(yīng)抑制藥物——糖皮質(zhì)激素［1-2］。但長期使用激素可能加重患者疾病后期的免疫抑制狀況［24］，同時激素等藥物導(dǎo)致的肝損害等不良反應(yīng)亦時常發(fā)生。

圖1 CS發(fā)病機制示意圖

因此，如何調(diào)節(jié)機體自身免疫失衡就顯得尤為必要。筆者導(dǎo)師林棟教授的研究團隊認為：傳統(tǒng)針灸臨床復(fù)合干預(yù)體系有可能成為CS有效的干預(yù)措施之一。

2 針灸干預(yù)方法治療傳染性疾病的歷史演進

針灸干預(yù)方法在防治傳染性疾病方面源遠流長，古人很早就開始重視外治方法的復(fù)合干預(yù)作用［25］。在春秋戰(zhàn)國時期，我國現(xiàn)存最古老的漢書醫(yī)方帛書《五十二病方》便詳細記載著敷貼法、熏蒸法、熨法等外治法對疾病的綜合干預(yù)作用［26］。老觀山漢墓醫(yī)簡《六十病方》記載的療法涉及洗浴、摩、熨、含漱、漬、沺等外治法，并進一步描述了如內(nèi)服、洗浴、摩法等多法合參并治。此外，在《六十病方》中強調(diào)外敷治療金傷需劃分不同階段：即前期將藥物燒灰外敷，重在止血；后期外敷龍骨，旨在斂瘡生?。?7］。也就是說，早在西漢時期，古人便意識到多種療法相互配合的臨床意義以及不同疾病階段的干預(yù)對療效的影響。

同樣古人在《素問·刺瘧》篇中也提到“凡治瘧，先發(fā)如食頃，乃可以治，過之，則失時也”，著重強調(diào)了把握刺法在瘧病的干預(yù)時機對療效的意義［28］。唐代孫思邈在《備急千金要方》中首次提出采用灸法預(yù)防傳染病［29］，明代龔居中在《紅爐點血》中指出：“若年深痼疾，非藥力所能除，比借火力以供拔之”等。龔氏所主張的灸法治肺癆，不但凸顯了灸法在以肺癆等熱證為主的傳染性疾病中的作用，也強調(diào)了在疾病后期灸法介入的重要意義［30-31］。

明末清初全國南北大疫連年流行于世，多種急性傳染病均冠之以“痧證”之名，即所謂“諸疫入痧”，其囊括了大頭瘟、鼠疫以及霍亂等疫?。?2］。當時以刮痧為首要干預(yù)措施的針灸外治法貫穿于痧證治療的始終。清朝郭志邃在其所著的《痧脹玉衡》中提到：“若痧在肌膚，當刮即刮。痧在血肉，當放即放。痧在腸胃、經(jīng)絡(luò)，與肝、腎、脾三陰，當藥即藥。若痧氣肆行……當三法兼用。”［33］這表明郭氏治療疫病主張聯(lián)合刮痧、放血、湯藥等多種療法，并強調(diào)應(yīng)根據(jù)不同疾病狀態(tài)選擇不同的治療方法。光緒年間釋普凈在其《痧證指微》中則進一步提出以刮法和刺穴結(jié)合為主的外治療法，在循經(jīng)取穴的基礎(chǔ)上強調(diào)“如刮透痧仍不散，再以針刺出血”的干預(yù)次序［33］。

至清中葉，嶺南地區(qū)鼠疫、霍亂大行于世，績載史冊的嶺南醫(yī)家治疫就主張以刺血法與內(nèi)服藥物相兼［8］。清代粵地醫(yī)家李守中在《時疫核標蛇癥治法》有言：“善用外治法，則法捷而效速，且鮮誤治之弊”，并明確提出先鉗痧、再針刺、后放血的干預(yù)次序［34］。光緒年間的羅汝蘭也在《鼠疫匯編》［35］中強調(diào)對于危重癥患者需重劑連服并施針刺以放毒血，可使“患病雖以百數(shù)，而貽誤曾無一人?！?/p>

有意思的是，盡管在不同的歷史文明階段，古希臘醫(yī)生希波克拉底（Hippocrates）［36］、古羅馬醫(yī)圣蓋倫（Galen）［37］同樣認為放血療法（venisection，靜脈切割術(shù)）在治療急性感染、肺炎、胸膜炎等疾病中行之有效并予以廣泛應(yīng)用。

時至今日，歷經(jīng)千年變遷的傳統(tǒng)針灸療法與西方較為單一的放血療法不同的是，早在2 000余年前古人便強調(diào)干預(yù)體系的建立，已經(jīng)初步具備了現(xiàn)代系統(tǒng)科學的有序性及動態(tài)相關(guān)性的兩大特征［38］。故針灸臨床復(fù)合干預(yù)體系不僅僅只是若干種單一的干預(yù)模式，更是諸多干預(yù)手段有機結(jié)合的一門綜合科學體系［39］。

3 針灸干預(yù)方法在感染性疾病中的免疫調(diào)節(jié)及啟動作用

《靈樞·九針十二原》云：“虛則實之，滿則瀉之，宛陳則除之，邪勝則虛之”，CS當屬“滿”“宛陳”“邪勝”之辨［40］，是以“去舊更新”為要，通過放血以“去舊”，通過刮痧等手段以“更新”。刮痧（宜輕刮不宜重刮）發(fā)揮辛散開泄、調(diào)動經(jīng)氣的作用，并使得局部皮膚溫度上升；同時有研究表明臟腑疾病發(fā)生過程中，體表穴位的炎性反應(yīng)使得局部血管通透性增加［41］，“痧點”可能作為疾病位于體表的反應(yīng)點，在此基礎(chǔ)上采用如艾灸等干預(yù)手段則具“有的放矢”之效。

另有研究表明：艾灸的溫熱作用可激活位于皮膚的瞬時感受器電位香草酸受體1（TRPV1）熱控離子通道，使得TNF-α、IL-1β顯著降低［42］。有研究者發(fā)現(xiàn)放血與刮痧聯(lián)合療法可改善中暑大鼠全身炎癥、高凝狀態(tài)以及臟器組織缺血損傷，從而提高大鼠的生存率［13］。放血通過刺破皮膚與毛細血管，使得血液外流，通過改變血流剪切力以改善微循環(huán)障礙及凝血功能紊亂［43］；而刮痧則通過作用于皮膚的機械壓力，使得毛細血管擴張、破裂，形成瘀點、瘀斑，從而產(chǎn)生自體溶血［44］。這些均引起機體免疫級聯(lián)反應(yīng)從而產(chǎn)生效應(yīng)，且被證實與皮膚中的肥大細 胞（mast cell，MC）密切相關(guān)［43，45］，即艾灸、放血、刮痧穴位均能引起MC脫顆粒增加，其富集于傳統(tǒng)穴位處并在針灸和經(jīng)穴現(xiàn)象中起著至關(guān)重要的作用［46］。

另有研究發(fā)現(xiàn)針灸干預(yù)方法被認為與皮膚免疫功能密切相關(guān)［47］。作為人體最大器官的皮膚是一個高度復(fù)雜、有效的免疫監(jiān)視系統(tǒng)，其免疫功能主要依賴于表皮中的朗格漢斯細胞（langerhans cell，LC）和真皮中的真皮樹突狀細胞（dermal dendritic cell，dDC）［48］，它們屬于目前已知抗原提呈能力最強的樹突狀細胞（dendritic cell，DC）。DC能夠刺激Th0活化增殖，從而作為特異性免疫應(yīng)答的始動者，是連接固有免疫與適應(yīng)性免疫的橋梁。有證據(jù)表明刮痧60 min后CD11c+細胞（包括DC和活化的T淋巴細胞）增加14%［49］。因此，盡管放血、刮痧等方法的具體效應(yīng)途徑不一致，其可能均通過活化DC從而激活巨噬細胞（Mф）及肥大細胞，并釋放IFN-γ、TNF-α、IL-6等細胞因子，從而進一步釋放趨化因子以吸引單核細胞、中性粒細胞和其他效應(yīng)細胞到達炎癥部位，同時激活包括補體活化等一系列免疫級聯(lián)反應(yīng)［50］，故筆者認為DC可能是針灸臨床復(fù)合干預(yù)方法調(diào)節(jié)作用的啟動開關(guān)。

4 關(guān)鍵因子耗竭可能是針灸臨床復(fù)合干預(yù)體系防治CS的機制

目前，大部分實驗與臨床研究均著眼于針灸干預(yù)方法的免疫治療效應(yīng)、局部細胞功能狀態(tài)的觀察，但較少涉及其起效環(huán)節(jié)的機制研究［51］。盡管大量研究已證實刮痧、放血等方法的抗炎效應(yīng)［13，52］，但亦有研究表明其又可引起局部皮膚的促炎反應(yīng)［49］，那么從“促炎”到“抗炎”過程之間其機制又是如何的呢？

研究發(fā)現(xiàn)［17］產(chǎn)生CS過程主要包含若干關(guān)鍵細胞因子，如啟動因子TNF-α、放大信號因子IL-6等。有證據(jù)顯示創(chuàng)傷后12 h內(nèi)，當IL-6＞350 pg/mL，發(fā)生MODS的陽性預(yù)測值為63%，而IL-6＜350 pg/mL，預(yù)測患者不會發(fā)生MODS的準確度為88%［19］。也就是說，CS的產(chǎn)生及其誘發(fā)MODS過程中的關(guān)鍵細胞因子可能存在著一定的誘發(fā)閾值。因此，有諸多研究者關(guān)注到了對于關(guān)鍵細胞因子的拮抗或清除，如通過己酮可可堿抑制單核-巨噬細化與中性粒細胞活化，從而抑制TNF-α分泌以減輕炎癥反應(yīng)［53］，以及運用IL-6受體阻斷劑——托珠單抗能夠不同程度地改善危重癥患者的癥狀［54］。

通過上述分析可知刮痧與放血等方法，可對刺激部位造成可控的組織損傷和低范圍炎癥，其通過激活巨噬細胞、肥大細胞釋放TNF-α、IL-6等細胞因子，同時通過趨化因子招募效應(yīng)細胞到達炎癥部位。那么，是否存在一個干預(yù)時機，使得刮痧與放血等方法通過局部炎癥反應(yīng)募集并消耗CS發(fā)生過程中的關(guān)鍵因子如TNF-α、IL-6等，從而實現(xiàn)減少或消除CS的可能，并減輕或延緩MODS的發(fā)生發(fā)展。因此，筆者所在研究團隊提出了“關(guān)鍵因子耗竭理論”，認為刮痧、放血等復(fù)合干預(yù)方法可通過局部皮膚損傷與炎癥反應(yīng)募集并消耗全身炎癥反應(yīng)過程中的“關(guān)鍵因子”，如TNF-α、IL-6等細胞因子，使得機體在遭受重癥感染過程中產(chǎn)生CS所必須的“關(guān)鍵因子”無法達到所需閾值，導(dǎo)致“關(guān)鍵因子耗竭”而使得CS的出現(xiàn)概率降低甚至消失，從而實現(xiàn)減少或消除CS的可能，減輕或延緩MODS的發(fā)生發(fā)展，見圖2。

圖2 關(guān)鍵因子耗竭作用機制圖

在上述作用機制中，放血、刮痧等不同干預(yù)方法的相互配合是臨床實施的技術(shù)關(guān)鍵。筆者導(dǎo)師林棟教授及其研究團隊曾關(guān)注于干預(yù)次序的研究［55-56］，針對不同方法的配合應(yīng)用，提出針灸臨床復(fù)合干預(yù)體系的療效并非某一治法的簡單疊加，而是建立在多種方法有機結(jié)合基礎(chǔ)上的臨床干預(yù)策略所呈現(xiàn)出的綜合療效［39］。那么，如何在諸多針灸干預(yù)方法的配伍組合中進行選擇，使得臨床效應(yīng)實現(xiàn)從“量變”到“質(zhì)變”的重要跨越，則是值得我們關(guān)注的問題。

綜上，現(xiàn)代醫(yī)學科技的發(fā)展極大推動著人類防治感染性疾病的進步，而針灸臨床復(fù)合干預(yù)體系亦參與了歷代人類對抗烈性傳染病的歷史實踐，如何使其在新的歷史時期發(fā)揮作用，使其呈現(xiàn)于世人面前的不僅是技術(shù)，更是方法與策略有機結(jié)合的一門科學體系，是當代針灸人的不懈追求。