母乳喂養(yǎng)對(duì)中國西部農(nóng)村地區(qū)嬰幼兒BMI生長軌跡影響的出生隊(duì)列研究

周 靜，曾令霞，米白冰，康軼君，王 莉，王 曄，顏 虹，肖延風(fēng)

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院小兒內(nèi)科，陜西西安 710004；2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系，陜西西安 710061；3.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)科，陜西西安 710004)

超重與肥胖的流行已成為最常見的公共健康問題之一。研究提示，生命早期的BMI生長軌跡與兒童和成年期肥胖的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[1-2]。嬰幼兒期的BMI生長軌跡會(huì)受到環(huán)境因素或環(huán)境與遺傳交互作用的影響。

母乳營養(yǎng)成分全面，比例恰當(dāng)且富含免疫物質(zhì)，是嬰幼兒營養(yǎng)的最佳來源[3]。然而，母乳喂養(yǎng)對(duì)遠(yuǎn)期肥胖的保護(hù)作用仍存在爭議。有研究發(fā)現(xiàn)，在輔食添加初期，配方奶粉喂養(yǎng)的嬰幼兒體質(zhì)量增長速率顯著高于母乳喂養(yǎng)的嬰幼兒[4]。純母乳喂養(yǎng)時(shí)間和母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間是否會(huì)對(duì)嬰幼兒的BMI生長軌跡產(chǎn)生影響，值得進(jìn)一步探究。

本研究采用隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，對(duì)參與“中國西部農(nóng)村低出生體重的微營養(yǎng)素干預(yù)研究”的孕婦所生嬰兒進(jìn)行隨訪，分析項(xiàng)目地區(qū)0～2歲嬰幼兒BMI生長軌跡，探討母乳喂養(yǎng)與BMI生長軌跡的關(guān)聯(lián)，為促進(jìn)嬰幼兒生長發(fā)育乃至遠(yuǎn)期健康提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象在2002年“中國西部農(nóng)村低出生體重的微營養(yǎng)素干預(yù)研究”基礎(chǔ)上，采用隨訪隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，對(duì)項(xiàng)目中期2004年出生的1 388名單胎活產(chǎn)兒進(jìn)行隨訪，排除體格測量次數(shù)小于2次和缺少3個(gè)月及半歲時(shí)喂養(yǎng)信息的嬰幼兒，最終納入分析的樣本為1 285名(圖1)。本研究經(jīng)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部人類研究倫理委員會(huì)審批通過。

圖1 研究對(duì)象流程圖Fig.1 Flow chart of the recruitment of the subjects

1.2 方法

1.2.1資料收集 本隊(duì)列孕婦在妊娠早、中、晚期分別填寫由西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室自制的《孕產(chǎn)婦手冊》統(tǒng)計(jì)其社會(huì)人口學(xué)信息(包括文化程度、工作、家庭人口數(shù)、收入、家庭各種耐用消費(fèi)品的擁有情況及住房特征等)和孕期相關(guān)信息(包括生育史、患病史、孕早期產(chǎn)檢記錄、孕中期產(chǎn)檢記錄和孕晚期產(chǎn)檢記錄)。于分娩時(shí)，記錄分娩方式、孕周、出生體質(zhì)量等信息。于生后42 d、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月和24個(gè)月進(jìn)行入戶隨訪，隨訪內(nèi)容包括體格測量、喂養(yǎng)(喂養(yǎng)方式、輔食添加的種類和頻率)、患病、戶外活動(dòng)時(shí)間等。

采用標(biāo)準(zhǔn)量床測量身長，測量時(shí)脫去嬰幼兒的帽、鞋、襪等衣物，仰臥于量床的中央，將其頭扶正并使其頭頂水平接觸頭板。醫(yī)生位于嬰幼兒右側(cè)，用左手握住嬰幼兒的兩膝，使其腿伸直；右手移動(dòng)足板直至接觸雙腳跟部，測量時(shí)保證量床兩側(cè)的讀數(shù)一致，然后讀取刻度值，精確至0.1 cm。測量體質(zhì)量時(shí)應(yīng)使其裸體或只穿背心短褲，如無法測量裸重，應(yīng)當(dāng)減去其衣物等重量之后再記錄數(shù)值。按照2006年WHO兒童體格發(fā)育評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算不同月齡兒童生長的年齡別BMIZ值(BMI-for-ageZscore)，進(jìn)而評(píng)價(jià)嬰幼兒BMIZ值隨時(shí)間的發(fā)展趨勢。

1.2.2質(zhì)量控制 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人制定工作手冊，嚴(yán)格按照工作手冊對(duì)調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)，通過考核者方可參加現(xiàn)場調(diào)查。調(diào)查隊(duì)負(fù)責(zé)人對(duì)每天的調(diào)查表內(nèi)容和數(shù)據(jù)進(jìn)行審核。由經(jīng)驗(yàn)豐富的調(diào)查員負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)庫的建立，先進(jìn)行預(yù)錄入并注意糾錯(cuò)，后期實(shí)行雙錄入以確保數(shù)據(jù)庫的可靠性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用Epi Data 3.1建立數(shù)據(jù)庫，采用SAS 9.4擬合BMI生長軌跡，同時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。本研究應(yīng)用潛變量增長混合模型(latent growth mixture modeling, LGMM)分析嬰幼兒期BMIZ值隨時(shí)間的變化趨勢，使用全信息最大似然估計(jì)來擬合分析樣本中不平衡數(shù)據(jù)。根據(jù)貝葉斯信息準(zhǔn)則(Bayesian information criteria, BIC)判斷模型擬合效果，其絕對(duì)值越低，模型擬合越好。同時(shí)，需滿足每個(gè)分組內(nèi)預(yù)期的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比不小于5%。選定分組后，每個(gè)個(gè)體將劃分到后驗(yàn)概率最大的組中，最終生成軌跡分組變量。

采用χ2檢驗(yàn)分析各因素在納入和排除對(duì)象間和不同BMIZ值生長軌跡組間的分布差異；考慮到數(shù)據(jù)有縣、鄉(xiāng)、村3水平的層次結(jié)構(gòu)，以“正常-平穩(wěn)”組為對(duì)照組，應(yīng)用多水平Logistic回歸模型，探討喂養(yǎng)與BMIZ值生長軌跡的關(guān)聯(lián)。分別計(jì)算了未調(diào)整和調(diào)整后的主要模型參數(shù)，當(dāng)某個(gè)控制變量添加到模型中后，相應(yīng)的估計(jì)值(OR值或β值)至少改變了10%，則將此控制變量作為混雜因素納入最終分析；另外，對(duì)于已有研究證實(shí)的能夠影響嬰幼兒BMI生長的變量，亦作為協(xié)變量納入方程中。因此，本研究主要的協(xié)變量為：性別、父母BMI、父母文化程度(小學(xué)及以下、初中及以上)、父母工作(是否農(nóng)民)、家庭經(jīng)濟(jì)狀況(財(cái)富指數(shù)得分3分類)、是否初產(chǎn)婦、孕期營養(yǎng)素補(bǔ)充(葉酸、葉酸+鐵、多種微量營養(yǎng)素)、分娩方式(順產(chǎn)、剖腹產(chǎn))、孕周(連續(xù)變量)、出生體質(zhì)量(連續(xù)變量)、患病(0～2歲是否患有腹瀉、肺炎及其他疾病)和戶外活動(dòng)時(shí)間(2歲時(shí)平均每天戶外活動(dòng)時(shí)間是否≥1.5 h)。假設(shè)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

利用家庭各種耐用消費(fèi)品的擁有情況及住房特征等，采用主成分分析方法，按第一主成分的各指標(biāo)賦予一定權(quán)重后，將各項(xiàng)指標(biāo)的得分相加，得到各個(gè)家庭的財(cái)富指數(shù)得分。以第33.3和66.7百分位數(shù)為界，將其分為貧窮、中等和富裕3個(gè)等級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況描述本研究納入分析與排除的嬰幼兒的社會(huì)人口學(xué)特征詳見表1，除孕期營養(yǎng)素干預(yù)外，其余特征間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入分析的嬰幼兒共計(jì)1 285例，其中男嬰791例，占61.6%，平均孕周為39.9周，平均出生體質(zhì)量為3 183 g，剖腹產(chǎn)率為9.4%，僅有約2/3的嬰幼兒于3月齡時(shí)為純母乳喂養(yǎng)。

表1 納入與排除的嬰幼兒間基本特征的比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics of the included and excluded participants

2.2 嬰幼兒BMI生長軌跡根據(jù)潛變量增長模型結(jié)果，6分類的軌跡模型擬合最優(yōu)，不同分組下模型的BIC值及參數(shù)估計(jì)詳見表2。本研究人群的BMI生長軌跡主要?jiǎng)澐譃?類：“正常平穩(wěn)”(26.6%)、“正常-加速”(8.7%)、“正常-減緩”(11.7%)、“持續(xù)偏低”(6.6%)、“趕上生長”(26.8%)和“趕上生長-加速”(19.5%)(圖2)。

圖2 0～24個(gè)月BMI Z值生長軌跡Fig.2 BMI Z growth trajectories from birth to 24 months

表2 貝葉斯信息列表Tab.2 Information of BIC

2.3 不同BMI生長軌跡組間基本特征的比較嬰幼兒性別構(gòu)成(P=0.009)、母親文化程度(P<0.001)、母親職業(yè)(P=0.01)、父親職業(yè)(P=0.013)、家庭財(cái)富(P=0.04)、是否初產(chǎn)婦(P=0.005)、分娩方式(P=0.009)、出生體質(zhì)量(P<0.001)和3月齡時(shí)喂養(yǎng)模式(P=0.017)在不同BMI生長軌跡組間差異顯著(表3)。

表3 不同BMI生長軌跡組間特征的比較Tab.3 Characteristics by BMI Z scores growth trajectories of the study subjects

2.4 母乳喂養(yǎng)對(duì)0～2歲BMI生長軌跡的影響以“正常平穩(wěn)”組作為參考，多水平Logistic回歸模型顯示：純母乳至3個(gè)月可顯著降低“趕上生長”(OR=0.71, 95%CI0.51～0.98)和“趕上生長-加速”(OR=0.53, 95%CI0.37～0.75)模式發(fā)生的危險(xiǎn)；調(diào)整混雜因素后，此關(guān)系仍然成立(OR=0.61, 95%CI0.41～0.89；OR=0.46, 95%CI0.31～0.68)。半歲前斷母乳可顯著增加“趕上生長”(OR=1.76, 95%CI1.19～2.61)和“趕上生長-加速”(OR=2.08, 95%CI1.38～3.14)模式發(fā)生的危險(xiǎn)；調(diào)整混雜因素后，此關(guān)系仍然成立(OR=1.69, 95%CI1.08～2.71；OR=1.88, 95%CI1.18～2.99)(表4)。

表4 母乳喂養(yǎng)與嬰幼兒BMI生長軌跡的單因素和多因素多水平Logistic回歸分析Tab.4 Multilevel Logistic regression models used to analyze the effects of breastfeeding on BMI growth trajectories of the infants

3 討 論

本研究人群中有2/3的嬰幼兒于3月齡時(shí)為純母乳喂養(yǎng)，嬰幼兒0～2歲BMI生長軌跡可分為“正常平穩(wěn)”“正常-加速”“正常-減緩”“持續(xù)偏低”“趕上生長”和“趕上生長-加速”6個(gè)軌跡模式，其中，以“正常平穩(wěn)”“趕上生長”和“趕上生長-加速”3個(gè)軌跡模式為主。純母乳喂養(yǎng)至3月齡，半歲后仍持續(xù)哺乳可顯著降低“趕上生長”和“趕上生長-加速”軌跡模式發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究人群中僅有約1/5的嬰幼兒純母乳喂養(yǎng)至6月齡，遠(yuǎn)低于全球44%的0～6月齡純母乳喂養(yǎng)率[5]?？赡芘c研究地區(qū)在西部農(nóng)村，養(yǎng)育者喂養(yǎng)知識(shí)缺乏有關(guān)。此外，多數(shù)婦女在生育后均外出打工，缺乏母乳喂養(yǎng)的條件。同時(shí)，隨著配方奶粉和喂養(yǎng)工具產(chǎn)業(yè)的興起，極大地影響了母乳喂養(yǎng)作為主要喂養(yǎng)方式的必要性。

WHO建議，應(yīng)純母乳喂養(yǎng)至6個(gè)月，隨后進(jìn)行輔食添加，且持續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲及以上[5]。本研究結(jié)果顯示，純母乳喂養(yǎng)時(shí)間大于3個(gè)月，且半歲后持續(xù)母乳喂養(yǎng)，可顯著降低0～2歲BMI追趕生長軌跡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，為該政策提供了理論支持。母乳喂養(yǎng)與兒童生長發(fā)育的關(guān)系仍存在爭議，甚至有研究表明母乳喂養(yǎng)與兒童體格生長間并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著關(guān)聯(lián)[6]。與本次研究結(jié)果相一致，一項(xiàng)融合4個(gè)出生隊(duì)列的研究發(fā)現(xiàn)，純母乳喂養(yǎng)時(shí)間不足3個(gè)月會(huì)顯著增加0～6歲BMI加速生長的風(fēng)險(xiǎn)[7]。另一項(xiàng)基于母親哺乳期補(bǔ)充維生素D的隨機(jī)對(duì)照研究的隨訪發(fā)現(xiàn)，從出生至7月齡，人工喂養(yǎng)組嬰兒BMIZ值以0.08單位/月的速度逐漸增加，而母乳喂養(yǎng)組嬰兒BMIZ值基本保持平穩(wěn)[8]。

母乳喂養(yǎng)抑制BMI加速生長從而預(yù)防遠(yuǎn)期肥胖，可能與母乳的成分息息相關(guān)。喂養(yǎng)同樣體積的母乳，嬰兒所吸收的能量遠(yuǎn)低于配方奶。更重要的是，母乳較之配方奶在蛋白成分方面存在顯著差異，且母乳里的生物活性因子、生長因子和激素是配方奶所沒有的，而這些差異最終會(huì)抑制脂肪細(xì)胞的分化[9]。

本研究為前瞻性隊(duì)列研究，設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，調(diào)查員經(jīng)驗(yàn)豐富，擬合的BMI生長軌跡含有8次體格測量值，保證了分析結(jié)果的可靠性，能較好地反映中國西部農(nóng)村地區(qū)0～2歲嬰幼兒BMI生長模式。研究現(xiàn)場工作人員配合度高，保證了本研究較高的隨訪率。本研究采用WHO標(biāo)準(zhǔn)生成BMIZ值擬合生長軌跡，使不同文化背景間的比較變得有意義。

本研究仍存在一些不足之處。首先，由于缺少體格測量信息或喂養(yǎng)信息，分析時(shí)剔除了一部分樣本(n=103)，可能會(huì)使結(jié)果出現(xiàn)偏倚，但分析對(duì)比發(fā)現(xiàn)納入研究的對(duì)象與排除的研究對(duì)象在社會(huì)人口學(xué)特征方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其次，隨訪嬰幼兒的母親在孕期實(shí)施了營養(yǎng)素干預(yù)，但本研究并沒有發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)素干預(yù)對(duì)母乳喂養(yǎng)與BMI生長軌跡關(guān)系的修飾作用。最后，本次研究未對(duì)嬰幼兒的睡眠狀況進(jìn)行調(diào)查，而睡眠可能是嬰幼兒生長軌跡的影響因素。

嬰幼兒期趕上生長可顯著增加學(xué)齡早期兒童超重肥胖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10]，而本研究顯示，純母乳喂養(yǎng)至3月齡且半歲后仍持續(xù)母乳喂養(yǎng)可顯著降低“趕上生長”和“趕上生長-加速”軌跡模式發(fā)生的危險(xiǎn)，為母乳喂養(yǎng)降低遠(yuǎn)期肥胖發(fā)生的潛在機(jī)制和促進(jìn)母乳喂養(yǎng)提供了理論依據(jù)。