鉭金屬杯聯(lián)合墊塊治療髖關(guān)節(jié)翻修髖臼骨缺損

焦 強(qiáng)，張志強(qiáng)，王 濤，李春江，石俊俊，王智勇

（山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，太原市030001）

隨著初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）的數(shù)量逐年增多，髖關(guān)節(jié)翻修的數(shù)量也在逐漸增加［1］。導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)翻修的原因中，無菌性松動(dòng)仍然是主要的原因［2］。成功的翻修手術(shù)需要實(shí)現(xiàn)置入物的壓配穩(wěn)定，橋接骨缺損以及恢復(fù)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心［3］。長期松動(dòng)往往會(huì)造成髖臼側(cè)巨大骨缺損，給翻修手術(shù)帶來一定難度。多孔鉭金屬杯聯(lián)合鉭金屬墊塊是髖關(guān)節(jié)翻修中治療髖臼巨大骨缺損的一種有效方法［3，4］。本文回顧性研究本科2016年1月～2018年12月共17例（17髖）髖關(guān)節(jié)翻修患者的資料，評估應(yīng)用多孔鉭金屬杯聯(lián)合鉭金屬墊塊治療髖臼巨大骨缺損的臨床效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)患者17例，男5例，女12例，年齡46～78歲，平均（63.94±8.81）歲。距初次手術(shù)時(shí)間1～17年，平均（8.43±4.54）年。翻修原因：無菌性松動(dòng)16例，髖關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位1例。所有患者均為第一次髖翻修，其中2例為人工股骨頭置換術(shù)后，其余均為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后。所有患者術(shù)前檢驗(yàn)ESR、CRP，排除感染。所有患者術(shù)前行X線片、CT檢查。髖臼骨缺損分型采用Paprosky分型［5］，其中PaproskyⅡB型1例，IIIA型6例，IIIB型10例。術(shù)前Harris評分23～42分，平均（31.63±4.14）分。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

采用椎管內(nèi)麻醉或全麻，手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。側(cè)臥位，采用后外側(cè)入路，逐層切開顯露后，脫位關(guān)節(jié)，根據(jù)股骨假體穩(wěn)定性及頭臼組配情況選擇股骨側(cè)是否翻修。本組病例股骨側(cè)翻修10例，均采用wagner加長柄（Zimmer Biomet，美國）。髖臼側(cè)翻修：取出原假體，刮勺徹底刮除髖臼底部覆蓋的肉芽組織，碘伏及生理鹽水反復(fù)沖洗，暴露骨性臼底，球形磨鉆小心打磨臼壁，必要時(shí)采用反向打磨，避免造成更大缺損。評估髖臼骨缺損，根據(jù)髖臼骨缺損位置、大小等情況選擇合適的鉭金屬墊塊試模試行安置，填充缺損，外置臼杯試模，打壓，檢測臼杯試模的位置及穩(wěn)定性良好，則選擇相應(yīng)的鉭金屬墊塊（Zimmer Biomet，美國）安置，根據(jù)情況選擇螺釘輔助固定。對于一些小的殘留腔隙及螺釘孔，盡可能多植入同種異體骨打壓夯實(shí)。選擇合適的多孔鉭金屬臼杯（Zimmer Biomet，美國），臼杯與鉭金屬墊塊接觸面涂抹骨水泥，置入臼杯，根據(jù)情況選擇2～3枚螺釘輔助固定。安置高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。檢查髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、穩(wěn)定性及雙下肢長度。術(shù)中通過X線透視再次確認(rèn)假體位置良好，沖洗傷口，留置負(fù)壓引流管一根，逐層閉合傷口。

1.3 評估指標(biāo)

術(shù)后隨訪時(shí)間為術(shù)后6周，3、6、12個(gè)月及以后每年隨訪1次。術(shù)后隨訪過程中拍攝患者骨盆正位（包雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位）及患髖側(cè)位X線片，注意觀察髖臼假體及金屬墊塊的位置、墊塊與骨結(jié)合等情況。記錄末次隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無嚴(yán)重血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中平均每例患者應(yīng)用鉭金屬墊塊 （1.74±0.72）（1～4） 個(gè)，其中 5 例使用 TM（trabecular metal,TM）臼底缺損補(bǔ)塊，11例使TM填充塊（4例術(shù)中應(yīng)用1個(gè)，7例術(shù)中應(yīng)用2個(gè)），1例患者術(shù)中使用TM臼底缺損補(bǔ)塊1個(gè)，TM填充塊3個(gè)。

所有患者均得到隨訪。其中一例患者術(shù)后傷口脂肪液化，經(jīng)換藥后痊愈。1例患者術(shù)前有坐骨神經(jīng)損傷，術(shù)后癥狀無變化。術(shù)后X線片顯示假體及鉭金屬墊塊位置良好，骨缺損填充良好，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心恢復(fù)?；颊咝g(shù)后6周開始患肢部分負(fù)重，3個(gè)月復(fù)查X線片顯示愈合良好則可完全負(fù)重。17例患者隨訪12～44個(gè)月，平均（24.07±10.14）個(gè)月。所有患者無感染、脫位、松動(dòng)等并發(fā)癥，假體存活率100%。末次隨訪，髖關(guān)節(jié)功能Harris評分82～94分，平均（87.63±2.91）分，較術(shù)前明顯提高（P＜0.001）。典型病例影像見圖1、2。

圖1 患者，女性，64歲，右全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后9年1a:翻修前X線片示假體松動(dòng)，髖臼骨缺損Paprosky分型IIIB型 1b:翻修術(shù)后即刻X線片顯示2個(gè)TM填充塊位置良好 1c:翻修術(shù)后12個(gè)月X線片顯示TM填充塊與周圍骨愈合良好

圖2 患者，女性，62歲，左人工股骨頭置換術(shù)后11年 2a:翻修前X線片示假體上移，髖臼骨缺損Paprosky分型IIIA型 2b:術(shù)中采用1.5個(gè)TM填充塊，翻修術(shù)后即刻X線片顯示TM填充塊位置良好 2c:翻修術(shù)后30個(gè)月X線片顯示TM填充塊與周圍骨愈合良好

3 討論

髖關(guān)節(jié)翻修中巨大的髖臼骨缺損的處理對臨床醫(yī)生是一個(gè)挑戰(zhàn)。臨床上常用Paprosky分型來指導(dǎo)髖臼骨缺損的分型與治療，其中Paprosky I型和II型大部分可通過打壓植骨等方法獲得良好效果［5］。但I(xiàn)IIA和IIIB型為嚴(yán)重的髖臼骨缺損，治療較為棘手。Eachempati報(bào)道一項(xiàng)多中心研究顯示應(yīng)用鉭金屬墊塊治療Paprosky III型骨缺損，平均3.3年的隨訪結(jié)果顯示效果優(yōu)良，假體存活率100%［6］。本研究結(jié)果顯示，平均24個(gè)月的隨訪未發(fā)現(xiàn)假體失效，患者Harris評分良好。

由Zimmer Biomet公司研發(fā)的鉭金屬墊塊，也稱骨小梁金屬（trabecular metal,TM）填充塊，根據(jù)形狀及功能又分為TM填充塊、TM臼底補(bǔ)塊、TM髖臼壁缺損填充塊、TM墊片填充塊，適用于不同區(qū)域和大小的髖臼骨缺損。本組患者術(shù)中主要使用了TM填充塊、TM臼底補(bǔ)塊。TM填充塊為橘瓣形狀，外徑尺寸為50～70 mm（4 mm遞增），厚度為10、15、20和30 mm，可以組合使用，填充塊上釘孔允許使用螺釘輔助固定。本組患者應(yīng)用填充塊1～4個(gè)，TM填充塊使用厚度以10 mm和15 mm為主，外徑以50 mm（13個(gè)）、54 mm（4個(gè)）、58 mm（4個(gè)）為主。這與Teeter等的報(bào)道結(jié)果類似，他們報(bào)道使用24個(gè)填充塊中，最常用的是厚度10 mm，而且也較少使用外徑過大的填充塊，這可能與術(shù)中聯(lián)合使用的鉭金屬大杯（jumbo杯）有關(guān)［7］。使用鉭金屬墊塊的優(yōu)勢之一就是可以將較大的骨缺損體積縮小，避免大塊同種異體骨的使用，而且其作為成品，多種規(guī)格可任意組合安置。本組一例患者術(shù)中為適合填充骨缺損，采用將一TM填充塊鑿斷后使用，效果滿意。對于Paprosky IIIB型髖臼內(nèi)壁嚴(yán)重缺損，使用填充塊填補(bǔ)后，往往無法使用螺釘固定填充塊，這時(shí)可通過將同種異體骨植入臼底夯實(shí)，主要依靠臼杯從外口壓配固定，術(shù)中檢查臼杯初始穩(wěn)定性良好，再于多孔臼杯釘孔處輔于2～3枚螺釘固定。術(shù)后患肢免負(fù)重時(shí)間稍長（2個(gè)月），隨訪X線片發(fā)現(xiàn)填充塊與周圍骨愈合良好時(shí)開始部分負(fù)重。

多孔鉭金屬杯聯(lián)合鉭金屬墊塊治療髖臼巨大骨缺損的長期療效良好，文獻(xiàn)報(bào)道其5～10年的生存率為87.7%～97%［3，8，9］。在遠(yuǎn)期隨訪中，脫位是嚴(yán)重并發(fā)癥，其次有無菌性松動(dòng)、感染等［10］。對于此類翻修手術(shù)患者，盡量選用大直徑股骨頭，以減少脫位概率。術(shù)中建議使用多孔臼杯時(shí)盡量輔于螺釘固定，以減少臼杯與骨之間的微動(dòng)，促進(jìn)骨長入，減少松動(dòng)的概率［9］。無菌性松動(dòng)更多見于骨盆不連續(xù)型（Gross分型Ⅴ型）患者［8，9］，因此對于此類患者，需要考慮應(yīng)用其他技術(shù)或假體，如撐張技術(shù)（distraction）［10］，定制 triflange［11］等。