Latarjet術(shù)治療伴盂骨缺損的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位

王曉非，滕學(xué)仁，叢琳巖，周 旭，馬振華

（1.濟(jì)南市第三人民醫(yī)院骨科，山東濟(jì)南250132；2.青島市市立醫(yī)院骨科，山東青島266071；3.大連醫(yī)科大學(xué)研究生院，遼寧大連116044）

盂肱關(guān)節(jié)作為參與肩關(guān)節(jié)活動的重要關(guān)節(jié)，在肩關(guān)節(jié)脫位中以前脫位最多見，占肩關(guān)節(jié)脫位的90%左右［1-3］。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位引起的病理改變主要有肩關(guān)節(jié)盂骨性缺損、盂唇關(guān)節(jié)囊韌帶復(fù)合體損傷（Bankart損傷）、肱骨頭后外上方骨或軟骨損傷（Hill-Sachs損傷）、肩袖損傷等［4-8］。Latarjet［9］通過尸體研究后首先提出喙突移位固定手術(shù)，就是將喙突截骨后，使帶有聯(lián)合腱的骨塊穿過肩胛下肌固定在關(guān)節(jié)盂前下方以實(shí)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定，該手術(shù)后來被稱之為“Latarjet手術(shù)”。Latarjet手術(shù)經(jīng)過了長時間手術(shù)技術(shù)的發(fā)展與改良，目前對手術(shù)指征與手術(shù)方式的選擇尚存在較大爭議。本研究Latarjet手術(shù)治療伴有肩關(guān)節(jié)盂骨缺損復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的患者35例，獲得滿意的臨床療效。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月～2016年8月收治的Latarjet手術(shù)治療的伴有肩關(guān)節(jié)盂骨缺損的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位患者，男21例，女14例；年齡18～63歲，平均（37±5.32）歲；患者均為單側(cè)肩關(guān)節(jié)，其中左肩16例，右肩19例；術(shù)前均行肩關(guān)節(jié)X線片、CT、MRI檢查，測量肩關(guān)節(jié)盂骨缺損均＞15%，其中15%～20%5例，20%～30%有21例，30%～40%9例；合并Hill-sach損傷7例，合并肩袖損傷5例，合并骨性Bankart損傷21例。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在全身麻醉+臂叢麻醉下進(jìn)行。取平臥位，墊高患側(cè)肩關(guān)節(jié)。于肩關(guān)節(jié)前上方胸大肌三角肌間隙處行縱形切口，長約5 cm，經(jīng)過胸大肌三角肌間隙處進(jìn)入肩關(guān)節(jié)前方，剝離喙突內(nèi)側(cè)胸小肌及前外側(cè)的喙肩韌帶，保留并避免損傷聯(lián)合肌腱。暴露喙突后，在喙突下方與喙鎖韌帶止點(diǎn)前方交界處行喙突截骨。切取喙突骨塊長度18～20 mm，用電鉆配以2.5～3 mm左右克氏針垂直于喙突鉆孔后臨時固定。將上肢放置于體側(cè)呈外旋位，暴露肱盂關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊，將修整好的喙突骨塊外側(cè)緣中心放置于肩關(guān)節(jié)盂前下緣3～4點(diǎn)半位置，與關(guān)節(jié)盂平面持平后，分別置入2枚4.5 mm×30 mm空心螺釘固定，多個方向檢查喙突骨塊位置良好后，逐層縫合。

1.3 評價指標(biāo)

采用視覺模擬（VAS）評分檢查肩關(guān)節(jié)疼痛變化程度。記錄肩關(guān)節(jié)主動活動度，應(yīng)用美國肩肘協(xié)會（ASES）評分、美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)系統(tǒng)（UCLA）評分、Constant-Murley評分、Rowe評分評價肩關(guān)節(jié)功能，行肩關(guān)節(jié)X線片、CT檢查，觀察骨塊位置與愈合情況、關(guān)節(jié)退變情況、骨吸收情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時間45～110 min，平均（63±11.35） min；術(shù)中出血量 30～100 ml，平均 （55±5.27）ml。切口均一期愈合，無切口感染者。

35例患者中32例完成3年以上隨訪，32例患者隨訪時間36～70個月，平均（41±5.79）個月。

末次隨訪VAS、ASES、UCLA評分、Constant-Murley、Rowe評分，均較術(shù)前改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)（表1）。末次隨訪顯示術(shù)后32例患者均未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)再次脫位。肩關(guān)節(jié)前屈上舉活動度、體側(cè)外旋活動度均較術(shù)前顯著增加，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 患者肩關(guān)節(jié)活動度與功能評分對比（±s)

表1 患者肩關(guān)節(jié)活動度與功能評分對比（±s)

images/BZ_80_240_1303_411_1383.png術(shù)前images/BZ_80_411_1303_666_1383.png4.51±1.37images/BZ_80_666_1303_931_1383.png67.56±5.73images/BZ_80_931_1303_1200_1383.png23.78±2.51images/BZ_80_1200_1303_1612_1383.png87.34±2.58images/BZ_80_1612_1303_1870_1383.png45.53±6.39images/BZ_80_1870_1303_2091_1383.png152.56±5.72images/BZ_80_2091_1303_2311_1383.pngimages/BZ_80_240_1464_411_1625.pngimages/BZ_80_411_1464_666_1625.pngimages/BZ_80_666_1464_931_1625.pngimages/BZ_80_931_1464_1200_1625.pngimages/BZ_80_1200_1464_1612_1625.pngimages/BZ_80_1612_1464_1870_1625.pngimages/BZ_80_1870_1464_2091_1625.pngimages/BZ_80_2091_1464_2311_1625.png49.57±3.45

2.2 影像評估

術(shù)后第2 d X線片、三維重建CT顯示，所有患者螺釘固定位置良好。術(shù)后隨訪無早期肩關(guān)節(jié)炎發(fā)生，所有患者均實(shí)現(xiàn)骨性愈合，肩關(guān)節(jié)盂面積達(dá)到正常水平。未出現(xiàn)骨塊延遲愈合或不愈合情況，均無螺釘移位或松動等不良事件的發(fā)生見圖1。

圖1 患者，男，49歲，右肩關(guān)節(jié)反復(fù)性前脫位，行Latarjet手術(shù)治療 1a:術(shù)前正位X線片示肩關(guān)節(jié)前脫位 b：閉合復(fù)位后X線片 1c～1e:術(shù)中喙突截骨、克氏針臨時固定、螺釘固定 1f:Latarjet術(shù)后X線片示喙突骨塊固定良好，空心螺釘位置滿意

3 討論

伴有關(guān)節(jié)盂骨缺損的肩關(guān)節(jié)脫位主要的手術(shù)方式為切開Latarjet手術(shù)和關(guān)節(jié)鏡下Latarjet手術(shù)。有研究者認(rèn)為保守治療和關(guān)節(jié)鏡下治療肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定復(fù)發(fā)率高，并指出在骨缺損大于關(guān)節(jié)盂表面積的20%～30%時，切開喙突轉(zhuǎn)移是復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的首選治療方法，并可用于復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的運(yùn)動員治療［10-12］。Lafosse［13］認(rèn)為雖然關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)操作過程比較精確，特別是在剝離骨塊時可以減少血運(yùn)破壞，但在遠(yuǎn)期隨訪中發(fā)現(xiàn)有一些患者出現(xiàn)骨吸收、螺釘外露情況，需要再次行切開翻修治療。

本研究術(shù)中螺釘固定骨塊操作順利，視野與解剖層次清晰。術(shù)后隨訪影像學(xué)檢查患者均未發(fā)現(xiàn)有大量骨吸收、螺釘外露情況，而且未發(fā)生早期肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。隨訪評估肩關(guān)節(jié)功能評分與活動度均較術(shù)前明顯改善，達(dá)到了良好的預(yù)期治療效果。相比較更具微創(chuàng)的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，存在較多的問題：肩關(guān)節(jié)鏡下操作手術(shù)時間長、難度較大，對手術(shù)者技術(shù)要求高，并且長時間麻醉藥物維持對患者副作用和風(fēng)險也是不可忽略的；患肢處于長時間注水狀態(tài)可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍組織明顯腫脹，影響手術(shù)操作；關(guān)節(jié)鏡下操作需要術(shù)中不斷切換入路，加大了損傷腋神經(jīng)的概率，而且固定骨塊時需要從多個方向觀察，隨時更換入路，同時加大了手術(shù)操作本身難度；多項(xiàng)研究證明開放與鏡下手術(shù)效果無明顯差異，目前尚未有高等級證據(jù)證明鏡下操作效果更佳，所以本研究采用開放式手術(shù)方式進(jìn)行臨床療效觀察。

國外研究者總結(jié)Latarjet手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位的機(jī)制為：（1）固定后的喙突骨塊增大了肩關(guān)節(jié)盂前下方的寬度，使接觸關(guān)節(jié)面擴(kuò)大；（2）固定在肩盂前下緣的聯(lián)合腱可起到動力阻擋作用，使患者做脫位動作時產(chǎn)生對抗力，即Sling（吊索）作用；（3）將關(guān)節(jié)囊縫合至喙肩韌帶殘端上可重建前關(guān)節(jié)囊的止點(diǎn)從而起到穩(wěn)定作用，關(guān)節(jié)囊與喙突骨塊愈合后可起到 Bumping（緩沖墊）作用［14-15］。

綜上所述，對于治療伴有肩關(guān)節(jié)盂骨缺損的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位，Latarjet手術(shù)具有骨塊固定牢靠、安全性高和手術(shù)時間短等優(yōu)點(diǎn)，根據(jù)較長時間的隨訪結(jié)果顯示，肩關(guān)節(jié)活動度與功能恢復(fù)滿意、手術(shù)并發(fā)癥少，臨床療效滿意。