經(jīng)前交叉韌帶腋下脛骨定位的后交叉韌帶重建術(shù)

韋釗嵐，韋朝喜，于 波，謝能峰，管林沖，彭偉秋，李富明

（廣西柳州市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨病運動醫(yī)學(xué)科，545000）

后交叉韌帶（posterior cruciate ligament,PCL）損傷約占膝關(guān)節(jié)韌帶損傷總數(shù)的38.3%［1］；是膝關(guān)節(jié)重要的后向穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，文獻報道，膝關(guān)節(jié)PCLⅡ～Ⅲ度的損傷，手術(shù)干預(yù)比保守治療的遠期效果更好［2～7］；PCL重建術(shù)中，脛骨骨道的解剖點定位直接影響膝關(guān)節(jié)后向及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。然而，手術(shù)定位脛骨骨道過程中，由于后縱膈、PCL殘束、板股韌帶的阻擋，很容易出現(xiàn)骨道定位的偏差；筆者在關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)（anterior cruciate ligament,ACL）腋下定位脛骨骨道保殘重建PCL，能避開PCL殘束的阻擋，精確的定位脛骨骨道，有效的保留韌帶殘端，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準備

根據(jù)病史、體格檢查、術(shù)前行MRI檢查及膝關(guān)節(jié)應(yīng)力位X片診斷為PCL 2～3度損傷。

1.2 麻醉體位

采用腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位，髖外展，患膝屈曲90°下垂置于床沿?；紓?cè)大腿上段放置氣壓止血帶。

1.3 手術(shù)操作

取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)，后內(nèi)側(cè)入路作為鏡下觀察及術(shù)中操作入路。關(guān)節(jié)鏡下常規(guī)探查：如有半月板損傷，視其損傷類型進行半月板成形或縫合術(shù)；如合并3°內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷，則予以縫合修復(fù)或重建術(shù)。

取同側(cè)股薄、半腱肌腱，4股對折后測量移植物直徑，若直徑＜8 mm，則加取同側(cè)前1/2腓骨長肌肌腱；將移植物編織后置于牽引器上進行預(yù)張?zhí)幚?，并在待移植的肌腱?nèi)加入一根對折的5號強生編織線作為增強減張線后備用。

經(jīng)前外側(cè)入路（較常規(guī)入路低0.5 cm），定位于股骨內(nèi)髁外側(cè)壁韌帶殘端處（距股骨髁頂部約1.2 cm，距遠點關(guān)節(jié)軟骨面約0.8 cm），從內(nèi)向外鉆入克氏針導(dǎo)針，并依次用4.5 mm空心鉆鉆通股骨骨隧道，測量股骨骨道長度后，再使用與移植物相同直徑的空心鉆轉(zhuǎn)至合適深度的粗骨道，保證移植物進入骨道2 cm，用帶袢鋼板懸吊固定；

刨刀清理ACL、PCL殘端及髁間窩頂?shù)娜情g隙、ACL腋下與股骨外髁內(nèi)側(cè)壁間隙；保留PCL股骨及脛骨止點殘端及其殘束、板股韌帶。用藍鉗經(jīng)ACL腋下與股骨外髁內(nèi)側(cè)壁間隙進入后關(guān)節(jié)囊，斜向內(nèi)上方，在后縱膈處開一小口，用刨刀切除部分后縱膈組織，使ACL腋下的定位通道通暢；再從后內(nèi)側(cè)入路進入刨刀，順此開口打開后縱膈中下部，顯露PCL脛骨整個止點處殘端纖維。屈膝45～60°，膝關(guān)節(jié)前抽屜位，PCL定位器經(jīng)ACL腋下與股骨外髁內(nèi)側(cè)壁間間隙進入后關(guān)節(jié)間隙（圖1a），穿后縱膈至PCL下止點后方（圖1b）。定位器尖端置于脛骨平臺關(guān)節(jié)面后緣，外側(cè)半月板后角平面下1.0～1.5 cm，韌帶脛骨止點中點偏外下定位；脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面置入導(dǎo)針，直視下鉆透脛骨后方骨皮質(zhì)，并使用與移植物直徑相同的空心鉆鉆取脛骨骨道。

用線環(huán)將重建移植物從脛骨骨道經(jīng)后側(cè)關(guān)節(jié)囊順行牽拉入股骨骨道（圖1c），并翻袢固定；脛骨骨道予以擠壓螺釘屈膝70°，前抽屜位拉緊移植物，擠壓固定于前內(nèi)側(cè)脛骨骨皮質(zhì)處，并予以門形釘固定肌腱縫線。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后加壓包扎4 d；活動支具固定8周，術(shù)后4周被動屈膝活動0～90°，8周屈膝達120°；術(shù)后8周脫拐完全負重行走；術(shù)后6～12個月逐漸恢復(fù)傷前運動。

2 臨床資料

2.1 一般資料

2016年3月～2018年11月在關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)ACL腋下定位脛骨骨道，單束保殘重建PCL患者共20例。其中，男13例，女7例，年齡平均（38.20±12.16）歲；合并內(nèi)側(cè)副韌帶III度損傷2例，后外側(cè)復(fù)合體III度損傷4例；受傷至手術(shù)時間平均10.2個月。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。

2.2 初步結(jié)果

所有患者均順利手術(shù)，均無血管、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。所有患者隨訪1年，所有患者均恢復(fù)正常生活活動，無自覺關(guān)節(jié)失穩(wěn)癥狀，無關(guān)節(jié)腫痛及骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分由術(shù)前（38.75±14.52）分顯著增加至術(shù)后 1年的（93.70±4.23）分（P＜0.05）。術(shù)后CT測量，脛骨骨道位于脛骨平臺后緣冠狀位（0.51±0.01）%（圖1d），矢狀位（0.78±0.08）%（圖1e）。后向應(yīng)力位片脛骨后移從術(shù)前（10.81±3.07）mm（圖1f）減少至術(shù)后1年的（3.86±1.10）mm（圖 1g）（P＜0.05）。術(shù)后 2年 5例取內(nèi)固定時二次鏡檢，提示韌帶滑膜覆蓋好，韌帶張力好（圖1h）。

圖1 患者，女，19歲，右膝PCL損傷 1a:PCL定位器從前交叉韌帶定位（A）腋下與股骨外側(cè)髁（C）內(nèi)側(cè)壁之間穿過，進入脛骨平臺后方行脛骨骨道定位 1b:PCL定位器于脛骨平臺后關(guān)節(jié)面，韌帶脛骨止點中點偏外下定位，保留PCL殘束（R） 1c:用線環(huán)將后交叉韌帶重建移植物（P）從脛骨骨道經(jīng)后側(cè)關(guān)節(jié)囊順行牽拉入股骨骨道；PCL殘端（R）保留完好1d:術(shù)后三維CT重建后的脛骨骨道位置：冠狀位測量脛骨骨道中心點至脛骨內(nèi)側(cè)緣（a）與脛骨內(nèi)外側(cè)緣(b)的距離比值;評估脛骨冠狀位骨道定位情況 1e:矢狀位測量脛骨骨道近端出口中心點至關(guān)節(jié)線距離(c)與脛骨后側(cè)斜坡最低點與關(guān)節(jié)線距離(d)的比值；評估脛骨矢狀位骨道定位情況 1f:術(shù)前膝關(guān)節(jié)后向應(yīng)力位片；脛骨明顯后移 1g:術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)后向應(yīng)力位片，脛骨后向移位較術(shù)前明顯減少 1h:術(shù)后2年二次鏡檢，關(guān)節(jié)鏡下的PCL（P）滑膜覆蓋良好，張力恢復(fù)

3 討論

近年來許多研究表明，在PCL重建術(shù)中，保留PCL殘端及板股韌帶有利于促進移植物的再血管化、韌帶化以及關(guān)節(jié)本體感覺恢復(fù)［8］。Song 等［9］對術(shù)中是否保殘進行了系統(tǒng)回顧性評估后認為，保殘PCL重建可取得更為滿意的臨床結(jié)果。

Takahashi等［10］對33例尸體解剖研究表明，脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣至PCL前外側(cè)束止點中點與脛骨平臺內(nèi)外側(cè)緣距離的比值為51%左右；如按韌帶解剖中心點方法定位脛骨骨道，在移植肌腱轉(zhuǎn)折進入關(guān)節(jié)腔收緊后，移植肌腱相對于原PCL足印區(qū)上移，覆蓋“足印區(qū)”面積會相對減少。此外，脛骨骨道定位靠下、靠外，還可以保證移植物在脛骨后側(cè)的2個轉(zhuǎn)角處獲得相對平滑的角度，減少移植物的摩擦、磨損［11～14］。因此，將脛骨骨道定位在脛骨平臺后下方稍微偏下偏外，是重建PCL術(shù)中脛骨骨道定位的目標。

傳統(tǒng)的PCL重建術(shù)，脛骨骨道定位是通過ACL與PCL殘端之間通路進入，保殘容易受到后縱膈、PCL殘束及板股韌帶、及斜向內(nèi)上方向的ACL阻擋，定位器很難準確的從脛骨前內(nèi)側(cè)面向后偏外下定位脛骨下止點；在鉆取骨道過程中，要么出現(xiàn)定位器移位，要么韌帶殘端被鉆頭損傷破壞，更有甚者，出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊后方血管神經(jīng)損傷。

本研究中，經(jīng)ACL腋下定位脛骨骨道過程中，由于定位器直接從ACL腋下到達PCL下止點后方，PCL殘端殘束可以完全保留；在后內(nèi)側(cè)入路的監(jiān)視下，可以輕松、無阻擋、精確的、偏下偏外的定位PCL脛骨骨道出口；術(shù)后三維CT骨道測量骨道定位滿意；術(shù)后1年的隨訪應(yīng)力位X線片顯示，術(shù)后脛骨后向移位均得到了有效的糾正，部分二次鏡檢的患者關(guān)節(jié)鏡下可見韌帶滑膜覆蓋良好，張力恢復(fù)。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)ACL腋下定位脛骨隧道的PCL保殘重建術(shù)，能精確的偏下偏外定位脛骨骨道；能增加移植肌腱PCL足印覆蓋面積、有效保留PCL殘端殘束，術(shù)后短期效果良好。但本組病例數(shù)量偏少，需要進行大樣本量的研究和更長時間的隨訪。