髖臼方形區(qū)骨折的手術(shù)治療進(jìn)展

葉厚龍，姚運(yùn)峰

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，230601）

近年來(lái)髖臼骨折的發(fā)病率逐漸增高，治療難度的加大以及患者對(duì)預(yù)后期望值的增加等因素給骨科醫(yī)生帶來(lái)了挑戰(zhàn)［1，2］。方形區(qū)位于髖臼的內(nèi)側(cè)壁，在大多數(shù)的分類系統(tǒng)中沒有明確將其作為參數(shù)來(lái)考慮。由于方形區(qū)骨骼結(jié)構(gòu)較薄，相對(duì)于較厚的上承重區(qū)，其很容易發(fā)生骨折，且是一種非均質(zhì)性類型的髖臼骨折，雖然有些可以通過柱狀骨折的復(fù)位和固定來(lái)實(shí)現(xiàn)間接復(fù)位［3］，然而，對(duì)于髖臼內(nèi)側(cè)壁嚴(yán)重粉碎或游離的患者來(lái)說(shuō)，其很難實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定。因此，選擇適合的治療方案對(duì)患者的預(yù)后尤其重要。

1 解剖學(xué)結(jié)構(gòu)

根據(jù)ElNahal等［4］的描述，方形區(qū)位于髖臼內(nèi)側(cè)壁，形似四邊體，由四個(gè)邊界組成，分別是上方的盆腔緣，后方的坐骨大孔，前方的閉孔，下方的坐骨棘和閉孔的一條水平連線。為了簡(jiǎn)化這個(gè)過程，Yang等［5］在盆腔模型上取“a,b,c,d”四個(gè)點(diǎn)，這些點(diǎn)分別代表了前柱與后柱、閉孔槽、閉孔環(huán)后緣、坐骨棘的交點(diǎn)，見圖1。

圖1 方形區(qū)的解剖，四點(diǎn)連接圍成的面積大致代表方形區(qū)

方形區(qū)位于髖臼內(nèi)側(cè)壁，人體上身的重量通過骨盆、髖關(guān)節(jié)向下肢傳導(dǎo)，方形區(qū)在其中起到重要的作用，由于方形區(qū)骨質(zhì)薄，位于真骨盆內(nèi)，周圍存在血管神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，暴露困難等因素造成其復(fù)位艱難，而且對(duì)于嚴(yán)重粉碎和老年骨質(zhì)疏松性髖臼方形區(qū)骨折，其固定又是一大難題。因?yàn)榉叫螀^(qū)在人體承重關(guān)節(jié)中起著不可或缺的作用，所以患者術(shù)后生活質(zhì)量的高低取決于方形區(qū)能否得到良好的復(fù)位固定。

2 非手術(shù)治療

直到20世紀(jì)60年代，大多數(shù)髖臼骨折都采用非手術(shù)治療。1922年，Cottload首先提出了牽引療法，將其作為髖臼骨折的主要治療手段。后來(lái)因?yàn)镴udet和Letournel的開創(chuàng)性工作，才使手術(shù)治療逐漸被醫(yī)生采納。選擇何種非手術(shù)方案治療髖臼骨折受許多因素影響，包括患者年齡、相關(guān)器官的功能狀態(tài)、骨折類型、移位程度、骨折處對(duì)周圍器官組織所造成的損傷以及現(xiàn)有的外科專業(yè)知識(shí)［6］。

非手術(shù)治療方法包括單純臥床休息、石膏固定、皮膚和骨骼牽引等。大多數(shù)文獻(xiàn)顯示：非手術(shù)治療療效差，疼痛和早期骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高。1980年，Judet和Letournel將非手術(shù)治療療效差歸因于髖臼骨折無(wú)法復(fù)位，而不是復(fù)位失敗。雖然可以將股骨頭牽引至髖臼窩內(nèi)，但這無(wú)法改變內(nèi)側(cè)壁碎片的減少。大多數(shù)髖臼骨折除了骨折處發(fā)生平移外還會(huì)出現(xiàn)骨折塊的旋轉(zhuǎn)，這是非常難糾正的。這會(huì)導(dǎo)致內(nèi)側(cè)壁移位不愈合，復(fù)位丟失，這也是非手術(shù)治療療效不佳的主要原因。

3 手術(shù)治療

隨著時(shí)間的推移，手術(shù)治療的療效獲得了越來(lái)越多醫(yī)生和患者的認(rèn)可。手術(shù)治療主要包括切開復(fù)位和內(nèi)固定、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、內(nèi)鏡治療（endoscopic approach to quadrilateral plate,EAQUAL）和腹腔鏡治療等［7～9］。

3.1 切開復(fù)位和內(nèi)固定

切開復(fù)位內(nèi)固定是大多數(shù)髖臼骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，能夠?qū)崿F(xiàn)骨折的解剖復(fù)位。其手術(shù)入路包含了：髂腹股溝入路、髂骨入路、Kocher-Langenbeck入路、前后聯(lián)合入路、改良Stoppa入路、腹直肌旁入路等［10-14］。方形區(qū)的手術(shù)治療取決于其與髖臼雙柱的關(guān)系：（1）方形區(qū)與柱相連接，可以通過固定柱間接使方形區(qū)復(fù)位；（2）方形區(qū)向內(nèi)測(cè)漂浮；（3）方形區(qū)粉碎性骨折。當(dāng)方形區(qū)骨折塊與前柱相連時(shí)，可以采用髂腹股溝或髂骨入路；當(dāng)方形區(qū)骨折塊與后柱相連時(shí)，可以采用Kocher-Langenbeck入路；當(dāng)方形區(qū)骨折塊向內(nèi)側(cè)漂浮或粉碎時(shí)可以采用改良Stoppa入路或前后聯(lián)合入路。

內(nèi)固定器械的選擇有很多，例如克氏針、經(jīng)皮螺釘、鋼板、環(huán)扎鋼絲、不銹鋼跟骨板、髖臼骨折復(fù)位內(nèi)固定器、新型解剖鎖定鋼板和方形區(qū)組合鋼板等［15～22］。

3.1.1 克氏針和經(jīng)皮螺釘

Okelberry［15］在1956年首次報(bào)道了使用螺釘來(lái)治療髖臼內(nèi)側(cè)壁骨折。在7例患者中，他采用髂股入路，用單顆螺釘固定骨折塊，在術(shù)后6個(gè)月～4年的隨訪中，4例患者獲得了較滿意的療效，3例患者并發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。他認(rèn)為對(duì)于嚴(yán)重粉碎的骨折時(shí)即使多個(gè)螺釘也難以達(dá)到解剖復(fù)位，療效較差。Mouhsine等［23］在2005年使用經(jīng)皮螺釘治療18例老年患者，其中17例取得了滿意的療效。隨著3D導(dǎo)航技術(shù)的不斷進(jìn)步，Ruan等［16］嘗試用3D導(dǎo)航技術(shù)輔助經(jīng)皮螺釘來(lái)治療伴有方形區(qū)骨折的復(fù)雜髖臼骨折，取得滿意的療效。

3.1.2 鋼板聯(lián)合螺釘

目前臨床常用的鋼板有5種，分別有“T”形板、“L”形板、恥骨下鋼板、“H”形板、多向鈦板固定器［24］。參考具體的骨折類型和術(shù)者的習(xí)慣，選取合適的鋼板，根據(jù)方形區(qū)表面粉碎的情況來(lái)決定插入鋼板孔內(nèi)的螺釘數(shù)量，為了有效地支撐骨折塊，不同的骨折類型選擇相應(yīng)長(zhǎng)度的螺釘，螺釘?shù)姆较蛞踩Q于方形區(qū)骨折塊的位置，這才能使鋼板和螺釘作為一個(gè)整體來(lái)支撐骨折。Karim等［17］報(bào)道的40例病例中，除1例外，所有患者均實(shí)現(xiàn)了方形區(qū)的解剖復(fù)位。術(shù)后髖關(guān)節(jié)評(píng)分的優(yōu)良率為90%。施衛(wèi)東等［25］報(bào)道的41例病例中有效隨訪40例，其中解剖復(fù)位30例，復(fù)位欠佳6例，復(fù)位較差4例、。鋼板雖因其固定牢靠，療效滿意而普遍用于治療各類髖臼骨折，但是對(duì)于方形區(qū)嚴(yán)重粉碎的髖臼骨折來(lái)說(shuō)，其很難維持骨折塊的固定，療效欠佳。

3.1.3 鋼板聯(lián)合環(huán)扎鋼絲

Chen［26］報(bào)道的35例使用鋼板聯(lián)合環(huán)扎鋼絲的病例中患者均在3個(gè)月內(nèi)達(dá)到滿意復(fù)位。術(shù)后并發(fā)癥7例，其中皮下血腫2例，傷口感染2例，異位骨化3例，所有的并發(fā)癥對(duì)臨床結(jié)果無(wú)不良影響，患者最終都愈合良好。Lin［27］報(bào)道的12例病例中除1例術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎外其余均獲得良好的關(guān)節(jié)功能，骨折愈合牢靠。雖然環(huán)扎鋼絲存在易斷、難于處理和扭絞等缺點(diǎn)，但是可以通過將兩根鋼絲編織在一起使用來(lái)改善這一問題，且其在臨床上應(yīng)用普遍，療效尚佳。

3.1.4 不銹鋼跟骨鎖定板

雖然臨床普遍使用鋼板治療髖臼骨折，但其存在覆蓋區(qū)域不足的缺點(diǎn)，尤其是在髖臼方形區(qū)粉碎性骨折中。Boni等［19］結(jié)合了傳統(tǒng)的技術(shù)，提出使用不銹鋼跟骨鎖定板能提供足夠有效的方形區(qū)支撐面積，是一種廉價(jià)，可靠的選擇；此外，該技術(shù)還能夠固定髖臼后柱，從而增強(qiáng)整體穩(wěn)定性。但是其報(bào)道的文獻(xiàn)中存在一些局限性：樣本量小，缺乏一個(gè)對(duì)照組和生物力學(xué)分析來(lái)評(píng)估跟骨板用于支持方形區(qū)的有效性和安全性。所以不銹鋼根骨板能否盡快投入臨床應(yīng)用還需要進(jìn)一步的臨床研究和生物力學(xué)分析。

3.1.5 髖臼骨折復(fù)位內(nèi)固定器（acetabular fractwe reduction internal fixation,AFRIF）

Zha等［20］設(shè)計(jì)了一種內(nèi)固定器械，命名為髖臼骨折復(fù)位內(nèi)固定器。他們報(bào)道了24例接受AFRIF治療的急性移位性髖臼方形區(qū)骨折患者，其中解剖復(fù)位17例，復(fù)位不完美5例，復(fù)位差2例。與上述的5種鋼板相比，AFRIF具有更好的生物力學(xué)性能，對(duì)方形區(qū)骨折的治療具有較強(qiáng)的穩(wěn)定性，尤其是對(duì)于方形區(qū)粉碎骨折或游離中壁骨折的療效滿意，能夠更好的防止股骨頭突出。

3.1.6 新型解剖鎖定鋼板和方形區(qū)組合鋼板

郭曉東等［21］報(bào)道了6例髖臼雙柱合并方形區(qū)骨折病例中，術(shù)后評(píng)分優(yōu)良率為83.3%。他們認(rèn)為對(duì)于涉及髖臼方形區(qū)的復(fù)雜髖臼骨折，新型解剖鎖定鋼板可以提供牢靠的固定，且通過單一前方入路就能實(shí)現(xiàn)髖臼雙柱及方形區(qū)的固定，術(shù)后療效滿意。同時(shí)他們指出新型解剖鎖定鋼板目前處于初步應(yīng)用階段，報(bào)道的病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，后期會(huì)擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行相關(guān)的生物力學(xué)試驗(yàn)分析，將更加全面地評(píng)價(jià)該新型解剖鎖定鋼板的優(yōu)越性和安全性。

郭曉東等［22］報(bào)道了15例使用方形區(qū)組合鋼板治療髖臼雙柱骨折的病例，術(shù)后評(píng)分優(yōu)良率為86.7%。他們認(rèn)為方形區(qū)組合鋼板既可以阻擋方形區(qū)向內(nèi)側(cè)移位，又可以牢靠固定漂浮的后柱及坐骨體；該鋼板為多維度框架固定，安全可靠，臨床療效滿意。但髖臼方形區(qū)組合鋼板的使用對(duì)術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)入路的要求較高，經(jīng)典的髂腹股溝入路無(wú)法完全暴露方形區(qū)，可選用改良Stoppa入路或腹直肌旁入路進(jìn)行手術(shù)。

3.2 全髖關(guān)節(jié)置換（total hip arthroplasty,THA）

對(duì)于大多數(shù)移位髖臼方形區(qū)骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定仍是首選治療方案。但在老年骨質(zhì)疏松性髖臼骨折，方形區(qū)骨折塊嚴(yán)重粉碎、難以復(fù)位固定、髖臼柱難以支撐或關(guān)節(jié)軟骨有明顯破壞等情況下，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最佳的治療方案［7］。另外當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎時(shí)，全髖關(guān)節(jié)置換將是一個(gè)很好的備選方案。

3.3 內(nèi)鏡治療和腹腔鏡治療

Trulson等［8］提出一種通過Letournel入路的內(nèi)窺鏡轉(zhuǎn)換技術(shù)，他們稱其為內(nèi)鏡治療。這種技術(shù)可以更清晰地顯露方形區(qū)表面及周圍的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)。曾參軍等［9］提出使用3D打印技術(shù)輔助腹腔鏡來(lái)治療髖臼骨折，他們通過3D打印技術(shù)在體外先打印出仿真的骨折骨盆，然后通過軟件模擬出最佳的手術(shù)入路、螺釘置入方向和深度，設(shè)計(jì)好整個(gè)手術(shù)過程后再使用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)，這樣能夠使手術(shù)更加精準(zhǔn)、高效和安全。

4 小結(jié)

早期的文獻(xiàn)報(bào)道主要采用的是非手術(shù)治療方法，對(duì)髖臼方形區(qū)骨折的患者產(chǎn)生了很多不良預(yù)后。直到Judet和Letournel的卓越貢獻(xiàn)才使得手術(shù)治療被醫(yī)生廣泛采納。最初手術(shù)使用的內(nèi)固定器械主要是克氏針和螺釘，但其往往因固定不充分而療效不佳，隨著各種鋼板的臨床應(yīng)用才漸漸改善了這一狀況，隨后鋼板聯(lián)合螺釘或鋼板聯(lián)合環(huán)扎鋼絲等組合在臨床上也取得了滿意的療效。經(jīng)過不斷探索，不銹鋼跟骨板、髖臼骨折復(fù)位內(nèi)固定器、新型解剖鎖定鋼板和方形區(qū)組合鋼板等技術(shù)相繼應(yīng)用于臨床，這也使得涉及方形區(qū)的復(fù)雜髖臼骨折的治療有更多的選擇。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于不易進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)治療的髖臼骨折，也可作為術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎的備選方案。

根據(jù)醫(yī)者個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)適應(yīng)證的掌握，非手術(shù)治療和手術(shù)治療在治療方形區(qū)骨折中都有不可或缺的作用。與此同時(shí)采用非可伸直入路進(jìn)行手術(shù)治療也成為髖臼骨折治療的一個(gè)熱點(diǎn),Trulson等研究的內(nèi)鏡下治療髖臼方形區(qū)骨折就是其中之一，在現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡下，盆腔邊緣和方形區(qū)的結(jié)構(gòu)在內(nèi)鏡下清晰可見，同時(shí)，3D打印技術(shù)與腹腔鏡的聯(lián)合使手術(shù)更加安全高效。

盡管方形區(qū)骨折的手術(shù)方式和內(nèi)固定器械很多，但要達(dá)到一個(gè)滿意的療效，就必須根據(jù)患者的實(shí)際情況和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)綜合考慮，謹(jǐn)慎選擇，最大程度地達(dá)到醫(yī)患共贏。