多學(xué)科干預(yù)對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的影響

(方城縣人民醫(yī)院，河南 南陽 473200)

譫妄是髖部骨折手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為16%～44%。譫妄與住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)病率、下肢功能及醫(yī)療費(fèi)用等密切相關(guān)[1]。研究顯示，髖部骨折術(shù)后40%譫妄是可以預(yù)防的[2]。目前，相關(guān)指南制定了譫妄預(yù)防的部分措施，包括評(píng)估入院時(shí)認(rèn)知情況，采用經(jīng)驗(yàn)證的模型篩選譫妄高?；颊?，制定多模式鎮(zhèn)痛管理計(jì)劃[2]。本研究聯(lián)合急診科、骨科和麻醉科等成員負(fù)責(zé)為髖部骨折手術(shù)患者提供直接的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，并觀察髖部骨折手術(shù)后譫妄發(fā)生率，旨在為臨床降低髖部手術(shù)患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方城縣人民醫(yī)院2017年9月～2020年5月收治的原發(fā)性髖部骨折患者300例，根據(jù)手術(shù)期護(hù)理方式將其分為觀察組(n=150)和對(duì)照組(n=150)，患者一般特征見表1。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，在此基礎(chǔ)上觀察組采用多學(xué)科干預(yù)計(jì)劃，首先成立多學(xué)科合作模式小組，針對(duì)老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的誘導(dǎo)因素進(jìn)行文獻(xiàn)查詢, 由骨科、護(hù)理部主導(dǎo)，與疼痛科、神經(jīng)內(nèi)科和麻醉科建立多學(xué)科合作模式，共同制定老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的科學(xué)防治路徑。包括以下干預(yù)措施：a)髂筋膜鎮(zhèn)痛。入院后，麻醉小組進(jìn)行髂筋膜阻滯。如果髂筋膜阻滯已超過18 h，則在手術(shù)前由麻醉團(tuán)隊(duì)在麻醉室中重復(fù)進(jìn)行髂筋膜阻滯。所有阻滯均采用超聲引導(dǎo)平面內(nèi)單次注射程序，使用30 mL 0.2%羅哌卡因。b)髂筋膜阻滯研討會(huì)。開展髂筋膜阻滯成功實(shí)施的專業(yè)培訓(xùn)，由區(qū)域麻醉相關(guān)專家主導(dǎo)進(jìn)行。在護(hù)理干預(yù)開始前舉辦研討會(huì)。所有護(hù)理人員使用模型講解髂筋膜，展示解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，超聲引導(dǎo)下針刺流程，并針對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)問題提出和制定護(hù)理策略。c)標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛藥物。護(hù)理人員遵照骨科醫(yī)生醫(yī)囑和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診建議嚴(yán)格使用短效阿片類藥物，同時(shí)避免嗎啡注射、曲馬多和多種阿片類藥物聯(lián)合治療。d)避免使用與譫妄相關(guān)的藥物。護(hù)理人員檢查核對(duì)醫(yī)囑，避免苯二氮卓類、抗膽堿能藥、抗組胺藥和抗精神病藥的使用。嚴(yán)格核對(duì)和詢問患者入院前是否使用苯二氮卓類藥物治療，根據(jù)病情遵醫(yī)囑使用。e)依從性審核。護(hù)理人員對(duì)患者所有藥物使用情況進(jìn)行審核，每周一次，內(nèi)容包括用藥正確、用藥依從性等情況；若患者用藥依從性較差，則由麻醉科醫(yī)生評(píng)估用藥不良反應(yīng)情況進(jìn)行調(diào)整，聯(lián)合骨科護(hù)理人員制定對(duì)應(yīng)干預(yù)措施，包括用藥指導(dǎo)、心理干預(yù)等措施。f)健康教育。護(hù)理人員每兩周與患者進(jìn)行一次面對(duì)面的教育指導(dǎo)。主要包括術(shù)后功能鍛煉、社會(huì)屬性回歸的心理教育。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后第一周譫妄發(fā)生率。譫妄通過CAM-ICU量表評(píng)估確定；同時(shí)記錄院內(nèi)死亡和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征情況(見表1)

表1 患者臨床特征情況

2.2 兩組患者臨床結(jié)局比較(見表2)

表2 兩組患者臨床結(jié)局比較

3 討論

本研究證明，使用多學(xué)科、多維度圍手術(shù)期干預(yù)計(jì)劃可以有效降低髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)。該干預(yù)計(jì)劃對(duì)髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率沒有影響。髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后極容易出現(xiàn)譫妄[3]。臨床實(shí)際中本研究發(fā)現(xiàn)，未實(shí)施干預(yù)的患者中29.0%出現(xiàn)術(shù)后譫妄。既往研究顯示，術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)因素與年齡、認(rèn)知障礙、飲酒、視力和聽力障礙及住院并發(fā)癥有關(guān)[1]。此外，醫(yī)源性因素包括鎮(zhèn)痛管理、精神類藥物聯(lián)用等也密切相關(guān)[2]。由于譫妄的誘發(fā)因素可能發(fā)生在入院后的任何階段，因此強(qiáng)調(diào)入院后全程協(xié)調(diào)護(hù)理可能比單一護(hù)理干預(yù)更加有效[1，3]。因此，本研究聯(lián)合急診科、麻醉科和骨科的制定了多學(xué)科干預(yù)計(jì)劃。通過規(guī)范精神類藥物使用、強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期短效鎮(zhèn)痛、功能訓(xùn)練及健康教育，有效降低了譫妄風(fēng)險(xiǎn)。

急診科和麻醉科醫(yī)生提供的用藥指導(dǎo)能夠顯著提高患者用藥行為依從性。與急診科和麻醉科組建的團(tuán)隊(duì)能夠?qū)ｉT針對(duì)目標(biāo)患者人群進(jìn)行醫(yī)療和護(hù)理指導(dǎo)，特別是對(duì)于術(shù)后疼痛管理(髂筋膜阻滯和鎮(zhèn)痛)的實(shí)施更加科學(xué)。定期護(hù)理教育計(jì)劃和培訓(xùn)研討會(huì)能夠?qū)颊哂盟幮袨檫M(jìn)行強(qiáng)化管理，對(duì)于術(shù)后患者自我激勵(lì)、主動(dòng)反饋和行為改變等具有重要意義。盡管本研究沒有對(duì)譫妄風(fēng)險(xiǎn)的其他因素例如手術(shù)引流管、留置導(dǎo)尿管、病房照明和認(rèn)知定向活動(dòng)等進(jìn)行探討，但目前結(jié)果提供的證據(jù)足以表明，對(duì)于髖部骨折手術(shù)患者，圍手術(shù)期多模式、多學(xué)科的干預(yù)計(jì)劃可以降低術(shù)后譫妄發(fā)生率。麻醉科和急診科提供的專業(yè)用藥指導(dǎo)能夠提高患者信任度和用藥依從性。本研究為進(jìn)一步確定髖部骨折患者功能改善的具體護(hù)理途徑和措施提供了一定的研究基礎(chǔ)。

綜上所述，多學(xué)科干預(yù)可以降低老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)患者康復(fù)。