吉林市社區(qū)老年人睡眠藥物使用現(xiàn)狀及影響因素分析

唐鶴,張敏

2010年第6次人口普查數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，我國60歲以上人口達(dá)1.78億，進(jìn)入老齡化國家行列[1]；至2019年末,我國60歲以上人口達(dá)25 388萬人，占全國人口總數(shù)的18.1%，其中65歲以上人口達(dá)17 603萬人，占12.6%[2]。在老齡化進(jìn)程中，老年人的大腦皮質(zhì)功能衰退，新陳代謝緩慢，體力活動(dòng)逐漸減少，影響正常睡眠過程，表現(xiàn)為入睡困難、睡眠過淺易驚醒[3]。國外研究表明25%成年人存在睡眠障礙[4]；國內(nèi)調(diào)查顯示，老年人夜間平均實(shí)際睡眠時(shí)間為(6.21±1.50)h[5]，而老年人正常睡眠時(shí)間宜達(dá)7～8 h[6]。可見睡眠障礙成為老年人常見癥狀。盡管老年人睡眠質(zhì)量下降，但對于睡眠的需求并沒有降低，因此老年人服用抗失眠藥物現(xiàn)象極為普遍。老年人代謝緩慢或障礙，用藥存在較大安全隱患；老年人記憶力減退，還存在漏服、多服等情況[7]。為了全面了解社區(qū)老年人睡眠健康和睡眠藥物使用情況，分析其影響因素，為針對性干預(yù)提供參考依據(jù)，筆者于2019年6～12月對吉林市社區(qū)老年人進(jìn)行調(diào)查，具體方法與結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1對象 采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，選取吉林市6個(gè)轄區(qū)的8個(gè)社區(qū)(向陽社區(qū)、德勝社區(qū)、豐滿社區(qū)、長江社區(qū)、亞泰社區(qū)、蓮花社區(qū)、象園社區(qū)、東方社區(qū))的老年人為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①社區(qū)常住居民；②年齡≥60歲；③存在睡眠障礙[8]并服用睡眠藥物；④自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①閱讀和語言表達(dá)能力低下，不能完成調(diào)查；②意識不清,不能正確理解調(diào)查內(nèi)容。按上述標(biāo)準(zhǔn)納入老年人502人，男256人，女246人；年齡60～104(72.53±10.64)歲。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①人口學(xué)資料調(diào)查表。由研究者基于文獻(xiàn)回顧及調(diào)查目的自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、受教育程度等9項(xiàng)內(nèi)容。②老年人睡眠藥物使用調(diào)查問卷。由美國學(xué)者Abraham等[9]于2017年編制，用于評估老年人近1個(gè)月睡眠健康和睡眠藥物使用情況。本課題組經(jīng)Abraham博士授權(quán)后將英文版問卷漢化，漢化后的中文版問卷同原問卷為12個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)內(nèi)容不同分別為是與否、5級評分法，計(jì)算總分；總分范圍1～21分，得分越高睡眠用藥越好；其中得分1～6分為睡眠用藥差，存在多重用藥及藥物不良反應(yīng)；7～14分為睡眠用藥處于中等水平；15～21分為睡眠用藥良好，對藥物及用藥安全有一定認(rèn)知。中文版問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.766(調(diào)查吉林市社區(qū)老年人350人)，重測信度r=0.970(2周后對30人再次發(fā)放問卷進(jìn)行重測)，內(nèi)容效度S-CVI/Ave=0.980(專家5 人，均為博士；神經(jīng)內(nèi)科1人，老年護(hù)理2人，護(hù)理教育2人；吉林市2人，河南商丘1人，上海1人，西安1人)。③服藥信念特異性量表。原量表由Horne等[10]于1999年編制，用于評估慢性病患者的服藥信念；量表中“藥物”可根據(jù)研究內(nèi)容不同更換為特定藥物[11]。本研究采用司在霞等[12]漢化的中文版，包括服藥必要性和服藥顧慮性2個(gè)維度各5個(gè)條目，量表采用Likert 5 級評分法，從“非常不同意”至“非常同意”依次賦1～5分，得分越高表明相關(guān)信念越強(qiáng)。必要性維度與顧慮維度得分之差為服藥信念得分;若得分差值為負(fù)值，表示患者對藥物的擔(dān)心顧慮超過了對服藥必要性的信念，反之亦然。量表內(nèi)容效度為0.90，Cronbach′s α系數(shù)為0.77。

1.2.2資料收集方法 由課題組成員組成調(diào)查小組，進(jìn)入選取的8個(gè)社區(qū)，在現(xiàn)場(室內(nèi)外活動(dòng)場所，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等)征得老年人同意后，講解和指導(dǎo)問卷填寫方法，由調(diào)查對象無記名獨(dú)立填寫，當(dāng)場收回；因視力或文化程度低不能獨(dú)立完成作答者，由小組成員代填?；厥諘r(shí)仔細(xì)檢查作答是否有遺漏，如有及時(shí)補(bǔ)填。承諾調(diào)查信息嚴(yán)格保密、不作他用。共發(fā)放問卷550份，收回有效問卷502份，有效回收率為91.27%。

2 結(jié)果

2.1社區(qū)老年人睡眠藥物使用調(diào)查結(jié)果 老年人睡眠藥物使用得分7～18(12.91±1.99)分，處于中等水平。問卷中8個(gè)條目(另4個(gè)條目與其他條目內(nèi)容相近，僅時(shí)間范圍不同，故不呈現(xiàn))選擇頻數(shù)見表1。

表1 社區(qū)老年人睡眠藥物使用主要條目調(diào)查結(jié)果(n=502)

2.2不同特征社區(qū)老年人睡眠藥物使用得分比較 見表2。

表2 不同特征社區(qū)老年人睡眠藥物使用得分比較

2.3社區(qū)老年人服藥信念特異性得分 服藥必要性維度得分9～23(16.61±2.30)分，服藥顧慮維度得分10～22(15.95±2.17)分，服藥信念得分為-10～9(0.76±0.23)分。社區(qū)老年人服藥必要性信念及服藥顧慮信念均呈中度偏高,但服藥必要性信念大于擔(dān)心顧慮程度。

2.4社區(qū)老年人睡眠用藥影響因素的廣義線性回歸分析 將社區(qū)老年人睡眠用藥得分作為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量、服藥必要性維度與顧慮維度得分作為自變量，進(jìn)行多重廣義線性回歸分析。結(jié)果顯示，個(gè)人月收入、家人中有否醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療付費(fèi)方式、退休前職業(yè)及服藥信念是老年人睡眠用藥的影響因素，模型似然χ2=98.083，P=0.000。具體見表3。

表3 社區(qū)老年人睡眠用藥影響因素的廣義線性回歸分析結(jié)果(n=502)

3 討論

3.1吉林市社區(qū)老年人睡眠藥物使用現(xiàn)狀

3.1.1老年人存在自我藥療行為 本研究結(jié)果顯示，被調(diào)查的502例老年人在過去1個(gè)月里78.9%服用過處方類睡眠藥,39.4%服用過非處方類睡眠藥物，其中63.1%的老年人憑經(jīng)驗(yàn)自行購買，僅有36.9%的人咨詢過醫(yī)護(hù)人員或家庭成員。李旭等[13]對老年人合理用藥分析結(jié)果顯示，醫(yī)師是老年人合理用藥的基礎(chǔ)保障，藥師能及時(shí)鑒別臨床藥物中潛在的藥物問題、服藥依從性狀況、藥物的臨床評價(jià)及特殊藥物使用途徑。睡眠藥物是處方藥，患者應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用。索林等[14]對北京某醫(yī)院門診精神類藥物處方調(diào)查研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，門診精二類處方7 754張，其中不合理處方783張，占精神類藥品處方的10.10%，可能原因是藥學(xué)服務(wù)不足，缺乏專業(yè)醫(yī)師的用藥指導(dǎo)，造成睡眠藥物大量使用。在法國，醫(yī)師作為睡眠類藥物處方的直接開具者，應(yīng)適當(dāng)提出干預(yù)策略[15]，促進(jìn)健康。

3.1.2老年人多重用藥 本研究結(jié)果顯示，77.3%的老年人在服用睡眠藥物期間曾服用過降壓藥、降糖藥、他汀類藥物及消化系統(tǒng)類藥物。研究表明，老年人多病共存、多重用藥，存在著藥品管理不當(dāng)、服藥依從性差等安全隱患[16-17]。研究報(bào)告顯示，長期使用苯二氮卓類藥物如地西泮，會導(dǎo)致老年人認(rèn)知功能障礙，聯(lián)合降壓藥物使用會加重跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[18]，加重老年人功能衰弱[19]。

3.1.3老年人用藥安全知識缺乏 用藥安全知識缺乏可能是導(dǎo)致老年人服藥依從性差及擅自用藥的因素之一。研究結(jié)果顯示，61.2%老年人不了解所服用睡眠藥物中的有效成分，67.5%老年人不了解服用睡眠藥物的潛在安全風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，文化層次高的老年人對于用藥安全知識的掌握情況更佳[20-21]。32.7%老年人表示用藥前從未閱讀過藥品說明書，說明書利用率較低，這可能與老年人無法理解說明書上的醫(yī)學(xué)術(shù)語有關(guān)。藥品說明書是患者服藥過程中最先的藥品信息，安全合理的、體現(xiàn)人性化的藥品包裝是保證藥物質(zhì)量的重要內(nèi)容之一[22]。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，有7.02%老年人認(rèn)為藥品外觀良好而服用過期藥物，2.48%老年人曾經(jīng)誤服過藥物，主要原因是標(biāo)簽不清、包裝相似或片形相似等[23]。分析原因，一方面老年人在步入老年后生理機(jī)能下降，對醫(yī)療衛(wèi)生保健需求增加，更加主動(dòng)關(guān)心自己身心健康，對存在的身體疾患采取自我藥療的行為；另一方面，本研究選取的是中國中等經(jīng)濟(jì)水平的城市，可能與老年人不能充分接收更多健康相關(guān)的信息與服務(wù)有關(guān)。

3.2社區(qū)老年人睡眠用藥影響因素分析

3.2.1老年人睡眠用藥與一般人口學(xué)特征關(guān)系 與月收入較高的老年人相比，月收入水平較低的老年人睡眠用藥現(xiàn)狀差，低收入影響用藥依從性，這與肖燕[24]研究結(jié)果一致。一般而言，收入高的老年人在健康管理方面所能支配的費(fèi)用更多，而無力承擔(dān)藥費(fèi)的老年人往往會放棄用藥以緩解經(jīng)濟(jì)壓力?？紤]到老年人用藥易受經(jīng)濟(jì)狀況的影響，政府應(yīng)增加老年慢性病藥物報(bào)銷種類和比例，以提高老年人服藥依從性。家人中有醫(yī)護(hù)人員的老年人，睡眠用藥水平顯著高于家人中無醫(yī)護(hù)人員者。分析原因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員給予家中老年人正確的用藥指導(dǎo)和用藥監(jiān)督，以及更合理的照顧，這些都對老年人正確用藥起到了重要作用，與江穎[25]研究結(jié)果一致。提示在社區(qū)護(hù)理服務(wù)中，可充分利用有醫(yī)護(hù)人員的老年人家庭這一優(yōu)勢資源，幫助社區(qū)其他老年人正確認(rèn)知和服用助眠藥物，提高用藥依從性和安全性。不同付費(fèi)方式也是影響老年人睡眠用藥的重要因素。研究結(jié)果顯示，與新農(nóng)合付費(fèi)方式相比，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保就醫(yī)負(fù)擔(dān)較輕，用藥情況良好；而與新農(nóng)合老年人相比，自費(fèi)及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的老年人在本次研究中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與以往研究結(jié)果有差異[26-27]。分析原因，本次調(diào)查僅抽取吉林市社區(qū)的老年人，在選取對象過程中存在地域局限性；其次，不同醫(yī)保類型的老年人數(shù)構(gòu)成比差異較大，分析中混雜因素使自變量對因變量的影響減弱。結(jié)合多因素分析結(jié)果，不同醫(yī)保類型仍對老年人用藥的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待大樣本更深入地探討各付費(fèi)方式對老年人睡眠用藥的具體影響。退休前職業(yè)對老年人服藥依從性有顯著影響，與自主創(chuàng)業(yè)者相比，工人、農(nóng)民、醫(yī)護(hù)人員及教師睡眠用藥水平更高。分析原因可能與老年人退休前的工作性質(zhì)有關(guān)，如工人農(nóng)民,多從事體力勞動(dòng)，即使退休，也能一定程度保持愛活動(dòng)的習(xí)慣，不需用藥也能獲得良好睡眠，如有一定的睡眠障礙也更容易執(zhí)行醫(yī)囑，因此用藥情況良好。醫(yī)護(hù)人員和教師，對藥物知識掌握更好，用藥更合理；尤其是醫(yī)護(hù)人員選擇藥物的自主權(quán)更大，會不斷根據(jù)自己的用藥效果和感受結(jié)合自己的藥學(xué)知識總結(jié)用藥經(jīng)驗(yàn)，從而選擇適合自己藥物和助眠方式。

3.2.2老年人用藥現(xiàn)狀與服藥信念的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示，老年人服藥必要性信念越好，睡眠用藥越好(P<0.01)；而服藥顧慮越大，越負(fù)性影響老年人睡眠用藥(P<0.01)，提示服藥必要性信念越高、服藥顧慮越低的老年人，其對用藥知識的認(rèn)知、用藥后的不良反應(yīng)、遠(yuǎn)期效果及用藥依賴的擔(dān)憂程度掌控情況越好，這與以往研究結(jié)果一致[28-29]。本研究服用睡眠藥物的老年人服藥信念得分均值為0.76分，低于缺血性腦卒中患者的服藥信念[30](均值6.06)，表明本組老年人睡眠用物信念水平較低。分析原因，一方面老年人會擔(dān)心藥物的長期效果及不良反應(yīng)，其中66.1%老年人表示服藥過程中出現(xiàn)過藥物不良反應(yīng)，增加了老年人對服用睡眠藥物治療睡眠障礙的顧慮；另一方面，睡眠藥物治療失眠只能延緩發(fā)展或降低焦慮度，少部分老年人停藥后會出現(xiàn)反跳性失眠，而睡眠類藥物屬于精神類藥品，對于不具備專業(yè)醫(yī)學(xué)知識的患者，容易對服藥必要性產(chǎn)生懷疑，因此服藥信念水平略低。對此，社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)加以重視，并根據(jù)老年人不同睡眠障礙原因給予針對性宣教和用藥指導(dǎo)，既告知勿過度擔(dān)心藥物不良反應(yīng)不敢用藥而致睡眠障礙加重，又能正確認(rèn)知藥物，做到適量用藥，保證睡眠。

4 小結(jié)

本研究顯示，吉林市社區(qū)老年人存在睡眠藥物認(rèn)知不足和使用行為不安全現(xiàn)狀，睡眠用藥信念處于較低水平，為睡眠用藥顧慮較重所致。個(gè)人月收入、家人中有否醫(yī)護(hù)人員、付費(fèi)方式、退休前職業(yè)及睡眠用藥信念是影響老年人睡眠藥物應(yīng)用的主要影響因素。因此社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)注意提高老年人對睡眠藥物的認(rèn)知，降低用藥顧慮，提高服藥信念水平，正確用藥，保障有效睡眠。本研究的局限性為樣本僅選自吉林市相關(guān)社區(qū)，代表性有限，需擴(kuò)大樣本量繼續(xù)深入探討，并加入質(zhì)性研究，以全面深入了解社區(qū)老年人睡眠藥物應(yīng)用影響因素，同時(shí)開展針對性干預(yù)，確保老年人合理用藥。