心臟驟停幸存者真實體驗質性研究的Meta整合

武文賢,白秀蘭,尹安春,周丹

心臟驟停(Cardiac Arrest，CA)致死率極高，患者生存率僅為3%～17%[1]，是嚴重威脅人類生命安全的公共健康問題[2-3]。隨著醫(yī)療水平的提高和心臟復蘇培訓的規(guī)范化、程序化，CA幸存者數(shù)量呈不斷上升趨勢，與之伴隨而來的患者相關康復和預后問題也受到醫(yī)護人員的高度重視[4]。然而，現(xiàn)有研究多集中于CA幸存者生理康復領域，如身體功能及神經(jīng)恢復等，由事件本身及生理預后帶來的心理社會問題常被忽視[5]。相關研究表明，除生理性損傷之外，CA幸存者多伴有焦慮、抑郁等心理問題，部分患者還會出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激障礙，可能對心肺復蘇后的康復效果及生存質量造成不同程度的負面影響[6]。因此，有必要了解CA幸存者的真實感受，幫助醫(yī)療保健專業(yè)人員提供個性化的護理，從而促進患者身心恢復，改善長期生存質量[7]。近年來，有關CA幸存者真實體驗的質性研究逐漸增多，但缺乏綜合性的總結和歸納。故本研究采用Meta整合的方法，對截至2020年8月的相關質性研究進行匯集性分析，為進一步探索患者經(jīng)歷CA后的身心體驗，制定符合CA幸存者照護需求的干預措施提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library、CINAHL、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)和萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Data)，對自建庫以來至2020年8月有關CA幸存者真實體驗的質性研究進行收集。英文檢索詞：patient*、client*、surviv*、cardiac arrest、heart stop、CPR、cardiopulmonary resuscitation、sudden cardiac death、quality of life、QOL、experience*、perception*、attitude*、feeling*、qualitative research、phenomenology ethnography、grounded theory、narrative*、thematic analy*；中文檢索詞：心肺復蘇、心搏驟停、心臟停搏、心臟驟停、存活者、幸存者、生活質量、質性研究、體驗、經(jīng)歷等。

1.2文獻納入與排除標準 納入標準：CA幸存者，并為成年人；研究方法包括以現(xiàn)象學、扎根理論、描述性分析等方法的質性研究，或采用混合研究(其中質性研究結果可分離)。排除標準：研究對象包含伴侶等家庭成員；植入心臟復律除顫儀后的體驗；非中英文；重復發(fā)表或內(nèi)容不全的文獻；無法獲取全文的文獻。

1.3文獻篩選和資料提取 由2名經(jīng)循證培訓的研究者獨立篩選檢索到的文獻，如遇分歧，則征求第3方意見。文獻篩選時首先閱讀題目，在排除明顯不相關的文獻后，通過閱讀剩余文獻的摘要和全文，確定最終納入文獻。資料提取內(nèi)容主要包括作者、年份、國家、質性研究方法、研究對象、感興趣的現(xiàn)象及主要結果。

1.4文獻方法學質量評價 采用澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心(JBI)質性研究質量評價標準，對納入的研究進行獨立評價[8]。具體評價內(nèi)容包含10項，均以“是”“否”“不清楚”或“不適用”來評價，滿足上述全部評價標準，發(fā)生偏倚的可能性較小，為A級；滿足部分評價標準，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級；完全不滿足上述質量標準，發(fā)生偏倚的可能性最高，為C級。最終納入質量等級為A或B級的研究，當2名研究者評價意見不一致時，由第3名研究者參與討論，直至達成共識。

1.5Meta整合 采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心創(chuàng)立的Meta整合中的匯集性整合方法，該方法關注質性研究的本質，匯集性整合收集研究結果，包括主題、隱含的意義、分類等，并依據(jù)其含義進一步整合和匯總，使其更具有針對性、說服力和概括性。研究者通過反復閱讀、理解納入的文獻，比較各研究結果間的關聯(lián)，將相似的結果歸納在一起，形成新的類別，再將新類別歸納為整合結果。

2 結果

2.1文獻檢索結果 初檢文獻396篇，剔除重復文獻后獲得244篇。通過進一步閱讀，最終納入 Meta整合的文獻為11篇[9-19]。包括7篇[9,12-15,17,19]現(xiàn)象學研究 ，3篇[11,16,18]描述性研究 ，1篇[10]敘事研究。

2.2質量評價結果 11篇文獻中，10篇[9-12,14-19]文獻在第6條(是否從文化背景、價值觀的角度說明研究者自身的狀況)的評價結果為“否”，11篇[9-19]文獻在第7條(是否闡述了研究者對研究的影響，以及研究對研究者的影響)的評價結果為“否”，1篇文獻[12]在第9條(研究是否通過倫理委員會的批準)的評價結果為“不清楚”，其余文獻的條目評價結果均為“是”，11篇文獻的質量等級均為B級。納入文獻的基本特征與質量等級見表1。

表1 納入文獻的基本特征與質量等級

續(xù)表1 納入文獻的基本特征與質量等級

2.3Meta整合結果

研究者反復閱讀、比較、分析納入的11篇文獻，共提煉出59個完好明確的研究結果。經(jīng)相似結果歸納組合形成21個新的結果，歸屬9個新的類屬，最終整合成3個整合結果。

2.3.1整合結果1：面臨多重轉變與挑戰(zhàn)的身心感受 “死而復生”的獨特經(jīng)歷是一次改變生活的重大事件，對幸存者的身體功能、心理健康和社會關系造成了巨大的影響，患者因此感知到一系列轉變與挑戰(zhàn)，有著特殊的身心感受。

2.3.1.1類屬1：機體功能受限 結果1：感知到身體虛弱，無法進行日?；顒?我現(xiàn)在也沒有力氣，我必須休息很長時間，連沖個澡都會喘不過氣來)。結果2：感知到胸部疼痛，閱讀能力、記憶力和睡眠質量下降等軀體障礙(這次CA最大的影響是它摧毀了我的記憶)。

2.3.1.2類屬2：復雜的情感體驗 結果3：驚訝于CA的發(fā)生，對成功存活感到慶幸(我真的死而復生了，誰能遇到這樣的事情？)(你很高興你活了下來)。結果4：瀕死時的平靜感受(我獨自一人在空蕩的房間里，看到了我已故的父母)(我離死亡非常接近，那是非常平和的，非常平靜，非常明亮)。結果5：對死亡不確定性的恐懼、焦慮感，對記憶中斷的失控感(我害怕，不敢離開醫(yī)院，萬一再次發(fā)生類似的事情，我就沒命了)(奇怪的是我不記得發(fā)生了什么，好像一切都過得非常快，感覺失去了控制)。結果6：對死亡與重生的不解和困惑使患者產(chǎn)生存在性痛苦(我不能想象自己在任何時候都已經(jīng)死了！)(有一些日子，我非常焦慮，關于生命和存在問題一直貫穿在我的腦海中)。

2.3.1.3類屬3：家庭、社會關系轉變 結果7：家庭角色和氛圍變化使患者喪失自主性，與家庭情感互動減少(我出去鏟雪，結果很好，但后來有人會說：‘你真的應該鏟雪嗎？’我說一切進展順利，我沒有感覺到任何問題)。結果8：身心損傷產(chǎn)生的羞恥感對社交功能造成負面影響(我的右側肢體一瘸一拐。還有手臂問題，我只能把它放在口袋里。當我外出時，我感覺人們都在看我)(我很慚愧見到我的同事，就像我不想見到他們一樣，這是我的錯，讓他們?nèi)绱藫?。

2.3.2整合結果2：通過更新自我認知實現(xiàn)生活重建

自我認知是幸存者“存在需求”的一部分，在康復意義的歸屬方面發(fā)揮了重要作用。隨著身體機能逐漸恢復，幸存者重新審視自我及外在環(huán)境，逐漸接受生活轉變的事實，產(chǎn)生了新的認知，這成為其積極應對挑戰(zhàn)，重建生活的內(nèi)在動機。

2.3.2.1類屬1：調(diào)整生活方式 結果9：意識到身體健康的重要性，主動改變生活方式，加強鍛煉(我不會再吸煙了)(在這次事件之前，我沒有注意到我的健康問題，也沒有鍛煉肌肉，但是現(xiàn)在我會去散步和游泳)。結果10：通過監(jiān)測身體狀況獲得控制感和滿足感(我會記錄我的心臟，監(jiān)測我的生活方式，飲食和運動)(我飲食規(guī)律，積極鍛煉，我就會感覺很好)。

2.3.2.2類屬2：轉變死亡和生命態(tài)度 結果11：逐漸從心理上接納死亡，學會與死亡共存，積極為死亡做準備(我強迫自己面對它，否則我就會被束縛)(一個人必須學會再活一次，必須學會死亡。突然你發(fā)現(xiàn)自己必須學會生活，因為你知道生活隨時可能結束)(制定預立醫(yī)療照護計劃對我來說非常重要)。結果12：賦予生活全新的意義，不斷尋求生命的價值，享受生活的樂趣，部分幸存者依靠宗教、信仰作為精神支撐(有這么多人付出了巨大的努力，你當然有義務繼續(xù)生活，沒有其他選擇)(我現(xiàn)在過著另一種生活，比以前有趣得多)。

2.3.2.3類屬3：加強社會功能 結果13：重新排列生活中的優(yōu)先事項，把親人和朋友看作幸福和力量的源泉(我已經(jīng)過濾掉了那些浪費時間的事情，把注意力集中在我身邊的人身上)。結果14：在日常生活和工作崗位中，試圖用健康的生活方式影響他人，努力通過自己的力量幫助他人(我希望我身邊的人都能夠保持健康)。

2.3.3整合結果3：渴求并感恩外界的支持與幫助

幸存者在康復過程中會產(chǎn)生相應的醫(yī)療需求，社會支持需求、愛與尊重需求等，醫(yī)護人員、家人和同伴的信息支持、情感支持尤為重要，對于推動幸存者身心康復進程，改善社會功能有重要意義。

2.3.3.1類屬1：醫(yī)療支持需求 結果15：渴望獲知CA發(fā)生原因、預后及預防措施等專業(yè)信息(為什么會發(fā)生在我身上？我出院以后要定期復查嗎？多久復查一次更利于我的健康？)。結果16：認為現(xiàn)有醫(yī)療服務缺乏過渡性，表達對獲得持續(xù)、專業(yè)醫(yī)療支持的強烈需求(他們剛剛把你從死亡的魔爪中救了出來，接下來，你就被送回家了)(我認為如果護士給我打電話交談是一個好主意)。結果17：認可醫(yī)護人員提供的人性化護理，希望能進一步提供死亡應對策略和個性化咨詢(護士實在是太體貼了，幫我度過了最難熬的不能說話的時期)(我想我不會再有孩子了，但我需要知道為什么，我需要專業(yè)的咨詢來讓這個想法從我的腦海中消失)。

2.3.3.2類屬2：家庭、社會支持需求 結果18：認可并渴望來自家人和朋友的支持(雖然我什么也做不了，但是我得到了家人和朋友所有的幫助)。結果19：迫切希望與其他CA幸存者交流死亡體驗和重生感受(沒有人真正知道我所經(jīng)歷的真正意義，只有有過同樣經(jīng)歷的人才能理解我)。

2.3.3.3類屬3：感恩 結果20：感謝醫(yī)護人員的照護和親友的支持與陪伴(還好有你們醫(yī)生，將我從閻王爺那硬生生的拽回來，讓我還有機會報答父母，疼愛孩子)(這次生病，多虧有個好女兒，對我無微不至的照顧，感覺女兒是上天給我的最大恩賜)。結果21：感謝上帝(感謝上帝讓我復活，感謝上帝賦予我的一切)。

3 討論

3.1重視CA幸存者的心理體驗 CA作為一個突發(fā)性創(chuàng)傷事件，對幸存者的身心健康和社會功能造成了不同程度的損害。研究表明，幸存者的身體功能可能會在1年內(nèi)逐漸改善，但心理社會創(chuàng)傷的恢復卻是一個漫長的過程[15，20]。本研究結果顯示，CA事件造成的多種轉變與挑戰(zhàn)給幸存者帶來沉重打擊，由此產(chǎn)生一系列負性情感體驗，包括恐懼、焦慮、不安、痛苦、失控感和自主性喪失等。國外量性研究同樣證實，CA幸存者普遍伴有心臟特異性焦慮、抑郁等負性情緒[20]，且年輕、女性、健康狀況較差的幸存者發(fā)生創(chuàng)傷后心理障礙的可能性更大[6，21]，不僅嚴重影響其生存質量，亦可誘發(fā)CA再度發(fā)生[22]。然而，目前尚無針對CA幸存者心理護理的國際指南和特異性測量工具，與國外相比，我國對CA幸存者心理護理的研究不足，社會對“死亡”話題的談論較為避諱，也在一定程度上解釋了幸存者心理問題被忽視及未得到良好疏導的原因。此外，本研究發(fā)現(xiàn)少數(shù)幸存者受到“存在性痛苦”的困擾，即對“自由、孤獨、無意義、死亡”問題的思考和憂慮，該心理體驗涉及哲學范疇[23]，國內(nèi)關于這一領域的研究鮮有報道。提示CA幸存者的心理問題需結合醫(yī)學、哲學、死亡心理學等多學科知識進行綜合干預，未來亟需將CA幸存者的心理社會問題作為臨床康復的重點內(nèi)容，提升醫(yī)護人員的綜合能力，以便及時發(fā)現(xiàn)高危人群及特征性心理問題，幫助患者建立持久穩(wěn)定的心理防御機制，從而達到弱化負性情感體驗、促進身心全面康復的目的。

3.2關注CA幸存者成長軌跡，調(diào)動積極認知 在創(chuàng)傷性事件刺激下，個體情感和行為受心理生理反應影響，而內(nèi)在認知則是驅動因素[24]。本研究結果中，幸存者能夠通過積極的認知創(chuàng)造出強有力的行為動機，不斷調(diào)整生活方式、正確應對死亡及生命問題、加強社會功能，最終實現(xiàn)生活重建，獲得生命平和與幸福的內(nèi)在力量，這種積極心理與生命終末期患者的心理狀態(tài)相一致，可能與瀕死體驗給患者帶來的深刻反思有關。但與瀕死期患者不同，CA幸存者可逐漸恢復正常生活狀態(tài)，卻隨時可能被CA再次襲擊，對于他們來說，如何與死亡朝夕共處，追求現(xiàn)存生命及未來的意義顯得更為重要。而幸存者對生命與死亡的正確認知是其克服死亡恐懼，積極面對未來，應對各項挑戰(zhàn)的重要動機。因此，應重點引導內(nèi)心建設和意義構建，幫助其正確認識死亡、應對死亡、掌控死亡?？蛇m當結合靈性需求，通過正念干預、冥想[25]等方式幫助其強化過去積極事件，發(fā)現(xiàn)未來的希望和意義，在此過程中感知生命存在的快樂體驗，以此調(diào)動積極認知，達到推動健康促進行為、提高整體生活質量的目的。

3.3完善醫(yī)療服務、家庭及社會支持系統(tǒng) CA幸存者的康復進程與醫(yī)療服務、家庭及社會支持環(huán)境等因素相互作用，塑造和維護全方位的支持對保障其生存質量十分重要。本研究結果中，幸存者渴望獲得關于CA及心臟疾病的專業(yè)信息支持，部分幸存者表示未重視CA的先兆癥狀，導致?lián)尵葧r間延遲。醫(yī)護人員作為醫(yī)療專業(yè)人員，能夠在幸存者住院期間至出院康復的整個過程中解答其最關切的記憶空隙[11]、CA相關知識、心臟功能評估及死亡應對策略等問題[12，26]，給患者帶來安全感。然而幸存者表示，醫(yī)護人員在持續(xù)性、過渡性、人性化護理方面有所欠缺。研究表明，缺乏過渡性護理使幸存者在出院后與醫(yī)護人員的互動及信任關系減弱，認為自己受到忽視，繼而產(chǎn)生不安和孤獨感，進一步加重心理問題[17]。這提示，未來應建立醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化過渡護理模式，長期隨訪并跟蹤幸存者的身心康復狀況，及時發(fā)現(xiàn)并解決個性化問題，以幫助患者實現(xiàn)從醫(yī)院至家庭的平穩(wěn)過渡。親屬的支持有助于提高幸存者對生活的期望和疾病適應能力[11，26-27]，在輔助心臟康復計劃的實施中有十分重要的作用。但過重的身心壓力在一定程度上會影響其照顧能力[28]，使其注重于從責任、道德的角度支持患者，而忽略患者內(nèi)心的真實感受[29]。建議今后建立以幸存者為中心、家庭為整體的綜合康復護理模式，開展深層次的溝通交流，以協(xié)助家庭內(nèi)部角色的調(diào)整與平衡，營造和諧的家庭氛圍。此外，社會支持系統(tǒng)在滿足患者經(jīng)濟和多元化情感支持需求的同時，能夠幫助幸存者體現(xiàn)人生價值，更好地適應疾病與生活。應鼓勵幸存者尋求更廣泛的社會支持系統(tǒng)，如政府補貼，以互聯(lián)網(wǎng)為基礎的CA幸存者互助小組等，促使其發(fā)現(xiàn)生活希望，收獲幸福感與歸屬感。

3.4對心臟驟停院前急救、康復的啟示 我國一項研究表明，院外CA發(fā)生的首要場所為家中，其次為公共場所[30]。只有現(xiàn)場目擊者及時抓住搶救時間窗，立刻實施心肺復蘇，才能最大限度地提高患者復蘇成功率及存活質量[30]。這突出了強化患者家屬、同事等心肺復蘇目標人群培訓、加強社會群眾心肺復蘇知識和救治意愿的重要性。另外，對家屬、醫(yī)護人員在心肺復蘇及后續(xù)康復護理中的情感態(tài)度研究也有助于發(fā)現(xiàn)潛在護理問題，可為進一步完善高質量的CA預警及急救系統(tǒng)，提高CA幸存者綜合社會功能奠定基礎[28，31]。目前，CA的病因以心源性為主[32]，但CA幸存者的心理康復護理應與傳統(tǒng)心臟康復有所區(qū)別，該人群獨特的瀕死體驗和姑息照護對患者預后的影響作用有待進一步研究。

4 小結

本研究采用匯集性整合的方法對相關質性研究進行系統(tǒng)評價，深入探討了患者在經(jīng)歷CA后的真實感受與內(nèi)心需求，整合結果系統(tǒng)地詮釋了CA幸存者從面對一系列轉變與挑戰(zhàn)的復雜感受，到通過更新自我認知，渴求外界幫助，經(jīng)過一系列的調(diào)適，最終接納死亡，實現(xiàn)生活重建。本文納入的研究以發(fā)達國家為主，由于文化背景及醫(yī)療環(huán)境差異，可能無法反映我國CA幸存者真實體驗的全貌。未來還需更高質量的相關研究，為臨床醫(yī)護人員捕捉CA幸存者的心理特點，調(diào)動積極認知，完善多維度的支持提供依據(jù)，從而幫助CA幸存者良好地適應疾病與生活，提高長期生存質量。