心肺康復(fù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目的實(shí)踐與成效

謝國省，鄭彩娥，滕立英

據(jù)統(tǒng)計，至2019年末我國60歲以上人口達(dá)25 388萬人，占全國人口總數(shù)的18.1%，其中65歲以上人口達(dá)17 603萬人，占12.6%[1]。隨著我國人口老齡化加劇，慢性疾病患病率隨之增加，慢性疾病是老年人死亡的主要原因[2]，其中缺血性心臟病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)占絕大部分[3]。 因此，心血管疾病以及肺部疾病的有效治療與康復(fù)護(hù)理已成為當(dāng)前醫(yī)護(hù)人員所面臨的重要挑戰(zhàn)。一直以來，心肺疾病的康復(fù)護(hù)理由病區(qū)護(hù)士承擔(dān)，其存在專業(yè)康復(fù)理論知識不足，康復(fù)技能欠缺[4]，康復(fù)效果不佳等問題；分析其根本原因?yàn)槿狈ο到y(tǒng)化、規(guī)范化的康復(fù)專業(yè)培訓(xùn)。鑒此，本項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)于2019年開始，每年進(jìn)行1～2期(每期10周)的心肺康復(fù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)，已完成2期，獲得良好培訓(xùn)效果和學(xué)員好評。具體方法與結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 培訓(xùn)對象為全國各級醫(yī)院的臨床護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn)：①大專以上學(xué)歷，年齡<48歲；②注冊護(hù)士，護(hù)師以上職稱；③心內(nèi)科、呼吸科、老年科、CCU、ICU、外科從事一線臨床護(hù)理工作，時間≥3年；其他?？谱o(hù)士需具備康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)；④具有良好的職業(yè)道德，熱愛心肺康復(fù)護(hù)理事業(yè)。按上述標(biāo)準(zhǔn)入選151人，其中第1期77人，第2期74人。兩期學(xué)員一般資料比較，見表1。

表1 兩 期 學(xué) 員 一 般 料 比 較

1.2方法

1.2.1培訓(xùn)方法

1.2.1.1明確培訓(xùn)目標(biāo) 本培訓(xùn)是“中國心肺康復(fù)護(hù)理聯(lián)盟專委會”為促進(jìn)我國心肺康復(fù)護(hù)理知識技能的普及和推廣，提高心肺康復(fù)護(hù)理服務(wù)能力而設(shè)置，報請中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會批準(zhǔn)后舉辦。為確保培訓(xùn)質(zhì)量，中國心肺康復(fù)護(hù)理聯(lián)盟專委會下設(shè)培訓(xùn)管理委員會具體實(shí)施，每年舉辦1～2期，每期培訓(xùn)時間為10周共400學(xué)時，其中理論學(xué)習(xí)4周160學(xué)時，臨床實(shí)踐6周240學(xué)時。培訓(xùn)目標(biāo)：學(xué)員通過理論與實(shí)踐相結(jié)合的學(xué)習(xí)，掌握心肺康復(fù)護(hù)理?？评碚撝R和技術(shù)，并能熟練運(yùn)用于臨床康復(fù)護(hù)理中，降低患者相關(guān)并發(fā)癥和促進(jìn)患者康復(fù)；同時成為本專科的康復(fù)護(hù)理骨干。

1.2.1.2師資與實(shí)習(xí)基地篩選 ①理論授課老師。理論授課老師入選條件：副高級以上職稱，本科以上學(xué)歷，從事心肺康復(fù)臨床護(hù)理/研究/管理。由培訓(xùn)管理委員會成員遴選、經(jīng)審核通過后聘為理論授課老師。共入選32人，男12人，女20人；本科學(xué)歷8人，碩士6人，博士18人；副高職稱15人，正高職稱17人；心臟康復(fù)方向14人，呼吸康復(fù)10人，重癥康復(fù) 4人，心肺康復(fù)相關(guān)4人； ②實(shí)習(xí)基地。選取國家心肺康復(fù)中心掛牌的7所醫(yī)院為本培訓(xùn)班實(shí)習(xí)基地，均有心肺康復(fù)病房、心肺康復(fù)訓(xùn)練室、CCU；具備較強(qiáng)的師資力量，可有效對學(xué)員進(jìn)行臨床指導(dǎo)。 ③實(shí)習(xí)帶教老師。每個實(shí)習(xí)基地(醫(yī)院)7～10人，由各基地醫(yī)院推薦，要求中級以上職稱，本科以上學(xué)歷，心肺康復(fù)病房從事護(hù)理工作時間≥5年，具有教師資格證書。7所基地醫(yī)院共入選65人，男12人，女53人；本科48人，碩士17人；中級職稱42人，副高級以上23人。

1.2.1.3理論授課 ①培訓(xùn)教材。由培訓(xùn)管理委員會成員從全國康復(fù)專科遴選從事臨床/管理/教學(xué)方面工作的專家共36人(正高級17人，副高級15人，中級4人；來自22個單位)編寫教材。參照國家衛(wèi)生健康委的《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》、結(jié)合我國心肺康復(fù)護(hù)理實(shí)況和?？铺攸c(diǎn)，編寫《全國心肺康復(fù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)專用教材》，包括心肺康復(fù)護(hù)理基本概念、概況，心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)解剖、生理病理，相關(guān)檢查檢驗(yàn)及意義；心肺一般康復(fù)技術(shù)和心肺功能監(jiān)測與評定；心肺常見及疑難重癥疾病的康復(fù)護(hù)理；心肺手術(shù)圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理；心肺康復(fù)護(hù)理臨床論文寫作及科研設(shè)計等章節(jié)。②授課方法。 根據(jù)教學(xué)內(nèi)容采取理論講授、小組討論及工作坊等多種方式相結(jié)合的授課方法。康復(fù)?？谱o(hù)理內(nèi)容均采取理論講授后以小組討論的方式使學(xué)員加強(qiáng)記憶。心臟康復(fù)技能方面包括肌力與耐力訓(xùn)練，柔韌、平衡、抗阻訓(xùn)練；肺康復(fù)方面包括肺康復(fù)護(hù)理操作、胸部物理治療、呼吸功能訓(xùn)練、有效咳嗽訓(xùn)練及體位排痰訓(xùn)練等。采取理論講授后以工作坊操作的方式使學(xué)員加強(qiáng)理解，為下一步臨床實(shí)習(xí)打基礎(chǔ)。工作坊具體實(shí)施：將學(xué)員分為5～7人一小組，每組選1名組長，根據(jù)老師給出的案例，在組長的帶領(lǐng)下進(jìn)行情景模擬、角色扮演、討論小結(jié)[5-6]；最后全班匯總，進(jìn)行小組報告，報告畢各學(xué)員可提出自己的見解，老師給予總評。

1.2.1.4臨床實(shí)習(xí)

1.2.1.4.1實(shí)習(xí)項(xiàng)目 由培訓(xùn)管理委員會成員擬定實(shí)習(xí)項(xiàng)目、編寫《全國心肺康復(fù)護(hù)理操作技術(shù)手冊》，內(nèi)容為4類共40項(xiàng)：①基本知識與技能8項(xiàng)，具體為崗位職責(zé)及工作流程，心肺康復(fù)護(hù)理文書書寫，心肺康復(fù)?？苾x器與設(shè)備管理，心肺康復(fù)患者的安全管理，高?；颊咴u估與風(fēng)險應(yīng)急預(yù)案，心肺康復(fù)患者的隨訪，心肺康復(fù)護(hù)理質(zhì)量控制，心肺康復(fù)護(hù)理營養(yǎng)指導(dǎo)。②心肺疾病相關(guān)康復(fù)護(hù)理14項(xiàng)，具體為冠心病，急性心肌梗死，冠脈支架植入術(shù)，心力衰竭，冠狀動脈旁路移植術(shù)，心臟瓣膜置換術(shù)，先天性心臟病，重癥心肺疾病，慢性阻塞性肺疾病，支氣管哮喘，慢性呼吸衰竭，肺心病，肺炎，心胸外科圍手術(shù)期快速康復(fù)。③康復(fù)治療技術(shù)14項(xiàng)，具體為體位擺放，呼吸功能訓(xùn)練，有效咳嗽及體位排痰，平衡訓(xùn)練，柔韌性訓(xùn)練，肌力與耐力訓(xùn)練，心臟康復(fù)處方，六分鐘步行距離測試，體外反搏技術(shù)及護(hù)理，ECMO輔助支持治療及護(hù)理，重癥心肺疾病監(jiān)測技術(shù)，心電監(jiān)護(hù)， 除顫技術(shù)， 胸部物理治療技術(shù)。④其他4項(xiàng)，參加1次護(hù)理查房、1次病案討論，制訂1份護(hù)理計劃單，撰寫康復(fù)護(hù)理論文1篇。

1.2.1.4.2實(shí)習(xí)實(shí)施 學(xué)員自選實(shí)習(xí)醫(yī)院：由來自7所基地醫(yī)院的學(xué)員分別采取PPT形式介紹本醫(yī)院基本情況，包括病床數(shù)、收治病種、設(shè)備儀器、開展相關(guān)操作技術(shù)、食宿后勤保障等。介紹畢由學(xué)員自主選擇實(shí)踐基地，然后經(jīng)培訓(xùn)管理委員會成員協(xié)調(diào)，并通知學(xué)員和實(shí)習(xí)醫(yī)院管理者。學(xué)員進(jìn)入醫(yī)院后采取一帶一或一帶二的導(dǎo)師制直至完成全程實(shí)習(xí)。

1.2.2質(zhì)量控制 為了保證培訓(xùn)質(zhì)量，多措并舉進(jìn)行質(zhì)量控制： ①組織管理。設(shè)立輔導(dǎo)員、班長、生活委員、學(xué)習(xí)委員各1名，并公布其聯(lián)系方式，以利培訓(xùn)期間學(xué)員有任何問題可第一時間反映和溝通。設(shè)立微信群，學(xué)習(xí)委員及時向群里上傳課件及其他培訓(xùn)所用資料，教師發(fā)送培訓(xùn)前沿相關(guān)知識，與學(xué)員溝通等。使教與學(xué)之間充分互動，避免問題積累。②理論授課設(shè)周重點(diǎn)。第1周重點(diǎn)為基本概念,心血管、呼吸系統(tǒng)解剖生理病理，相關(guān)檢查檢驗(yàn)及意義；第2周為心肺一般康復(fù)技術(shù)、功能監(jiān)測與評定、圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理；第3周為心肺常見及疑難重癥疾病的康復(fù)護(hù)理；第4周為康復(fù)護(hù)理科研設(shè)計及論文寫作選題等。以利學(xué)員熟練掌握基本點(diǎn)和重點(diǎn)。③教學(xué)總結(jié)與改進(jìn)。第1期培訓(xùn)期間，項(xiàng)目組成員深入學(xué)員中間和實(shí)習(xí)基地了解學(xué)員對本次培訓(xùn)的意見和建議，同時對收回的教學(xué)滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行整理，對影響教學(xué)效果的問題進(jìn)行分析，在第2期培訓(xùn)中加以改進(jìn)。如學(xué)員提出理論授課和實(shí)習(xí)帶教面過寬，不便于復(fù)習(xí)與記憶；考核范圍過廣，備考難以全面覆蓋等問題。在第2期即進(jìn)行改進(jìn)，如理論授課周重點(diǎn)設(shè)置更凝練，方便學(xué)員重點(diǎn)學(xué)習(xí)與深化；對臨床實(shí)習(xí)時間與內(nèi)容進(jìn)一步規(guī)范與細(xì)化，包括護(hù)理病例的撰寫、臨床實(shí)踐手冊書寫，操作考核工具及流程的規(guī)范化等。

1.2.3評價方法

1.2.3.1考核成績 臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后由培訓(xùn)管理委員會成員對學(xué)員進(jìn)行考核?？己顺煽冇伤牟糠纸M成，總分300分，得分≥180分計為合格(其中理論、操作成績均須≥60分，如未達(dá)標(biāo)，有1次補(bǔ)考機(jī)會)，頒發(fā)“全國心肺康復(fù)護(hù)理專科護(hù)士培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書”。①理論考核?？己藘?nèi)容包括心肺康復(fù)相關(guān)概念及解剖、心肺康復(fù)相關(guān)評定、心肺疾病圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理、心肺常見及疑難重癥疾病的康復(fù)護(hù)理等方面，滿分100分。②操作考核。項(xiàng)目包括心臟康復(fù)護(hù)理常見康復(fù)技術(shù)，肺康復(fù)護(hù)理常見康復(fù)技術(shù)及心肺康復(fù)常見的評估技術(shù)等，學(xué)員抽考1項(xiàng)，以案例分析和技術(shù)實(shí)操形式完成，滿分100分。③撰寫論文。要求撰寫1篇5 000字以上論文，選題不限，滿分50分。④綜合評定。包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滿分10分，查房、病案分析滿分10分，護(hù)理計劃單滿分20分，實(shí)習(xí)總體評價滿分10分，共50分。

1.2.3.2教學(xué)滿意度 由培訓(xùn)管理委員會成員根據(jù)本次培訓(xùn)的特點(diǎn)設(shè)計調(diào)查問卷，內(nèi)容包括教學(xué)態(tài)度、帶教內(nèi)容、教學(xué)方法、教學(xué)效果4個方面，每個方面為5個條目。每個條目采用Likert 5級計分法，非常不滿意至非常滿意依次賦1～5分，各方面滿分均為25分，總分100分。得分越高表示對教學(xué)滿意度越高。于臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后發(fā)放和收回問卷。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行處理,行χ2檢驗(yàn)、Fisher精確概率法、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩期心肺康復(fù)?？谱o(hù)士完成培訓(xùn)及考核情況 兩期學(xué)員均完成全程培訓(xùn)、考核合格，均獲得專科護(hù)士培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書。兩期學(xué)員考核成績比較，見表2。

表2 兩期心肺康復(fù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)考核成績比較 分，

2.2兩期心肺康復(fù)?？谱o(hù)士教學(xué)滿意度比較 見表3。

表3 兩期心肺康復(fù)?？谱o(hù)士教學(xué)滿意度比較 分，

2.3心肺康復(fù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)后工作現(xiàn)狀 從學(xué)員返回的信息了解到，第1期學(xué)員結(jié)業(yè)后返回醫(yī)院均不同程度地開展了康復(fù)護(hù)理?？乒ぷ骱拖嚓P(guān)研究：①組建心肺康復(fù)?？谱o(hù)理微團(tuán)隊(duì)，擔(dān)任康復(fù)專科護(hù)理組長，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)組員開展心肺康復(fù)護(hù)理與專業(yè)處置，配合醫(yī)生解決心肺?？频淖o(hù)理問題等。②擔(dān)任本院心肺康復(fù)護(hù)理的培訓(xùn)工作，對實(shí)習(xí)護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士、新護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，獲得好評。③從心肺康復(fù)專業(yè)方面申報課題，撰寫論文等。

3 討論

隨著我國人口老齡化，心肺疾病發(fā)病率逐年升高，盡管患者能獲得良好的臨床治療和相關(guān)康復(fù)護(hù)理[7-9]，但由于臨床護(hù)士缺乏心肺康復(fù)護(hù)理的系統(tǒng)培訓(xùn)，沒有康復(fù)?？谱o(hù)士的參與，所開展的康復(fù)護(hù)理缺乏系統(tǒng)性和持久性，患者預(yù)后仍未見明顯改善[10]。近年來，我國也在不斷填補(bǔ)專科護(hù)理的缺口，《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016-2020年)》中明確指出要加大?？谱o(hù)士培訓(xùn)力度,不斷提高專科護(hù)理水平[11]。鑒此，本項(xiàng)目組在國內(nèi)首次將心肺康復(fù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目具體落實(shí)，即開辦心肺康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士培訓(xùn)班。為了確保培訓(xùn)質(zhì)量和效果，培訓(xùn)管理委員會成員制定培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)時間及學(xué)員準(zhǔn)入條件；遴選師資，篩選實(shí)習(xí)基地；采用多種方式相結(jié)合授課和實(shí)踐教學(xué)；同時嚴(yán)格考核機(jī)制，注重綜合評價，兩期培訓(xùn)均達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。通過兩期培訓(xùn)，建立和完善了心肺康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士培訓(xùn)體系，為心肺康復(fù)護(hù)理專業(yè)的建設(shè)、醫(yī)院心肺康復(fù)護(hù)士的學(xué)習(xí)深造打下了基礎(chǔ)，構(gòu)建了平臺。同以往的?？谱o(hù)士培訓(xùn)比較，本項(xiàng)目實(shí)施過程中對教材要求更高，邀請心肺系統(tǒng)多個亞專業(yè)的專家編寫教材，力求符合現(xiàn)代臨床需求和患者需求；對教師要求更嚴(yán)，理論授課老師要求其有較深的學(xué)術(shù)造詣、同時具備實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)；每期開班前對實(shí)習(xí)基地帶教老師進(jìn)行3周培訓(xùn)，實(shí)行一對一或一對二導(dǎo)師制實(shí)踐帶教；對教學(xué)方法要求多樣化，根據(jù)不同內(nèi)容開展理論講授、小組討論工作坊操作等方式相結(jié)合；同時進(jìn)行全程全環(huán)節(jié)質(zhì)控，包括設(shè)立班委、團(tuán)委，建立微信群，不定期訪視和抽查等，使教學(xué)沿正確軌道行進(jìn)；班期結(jié)束后進(jìn)行全面總結(jié)，揚(yáng)棄并舉。兩屆學(xué)員均順利結(jié)業(yè)，尤其是第2期學(xué)員理論、操作得分及總分顯著優(yōu)于第1期學(xué)員，對教學(xué)的滿意度顯著高于第1期(P<0.05，P<0.01)；返回醫(yī)院工作的學(xué)員回饋信息表示，經(jīng)過培訓(xùn)，康復(fù)護(hù)理知識和技能均有明顯提升，已在本院或本科室開展康復(fù)?？谱o(hù)士工作，有了一定的成就感，對康復(fù)?？谱o(hù)理也有了更深的理解和認(rèn)知。這些成績的取得說明本項(xiàng)目的實(shí)施達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。

4 小結(jié)

心肺康復(fù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)項(xiàng)目的實(shí)施，構(gòu)建了規(guī)范化培訓(xùn)體系與管理機(jī)制，為臨床培訓(xùn)了一批合格的心肺康復(fù)專科護(hù)士，提供了一支專業(yè)化康復(fù)護(hù)理隊(duì)伍，有利于改善心肺系統(tǒng)疾病患者的預(yù)后，同時也為心肺康復(fù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)和心肺康復(fù)事業(yè)的發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

本研究的局限性：本項(xiàng)目僅完成了兩期培訓(xùn)，仍處于探索階段，各方面均需不斷完善：如理論授課在?？浦R深度和廣度方面需更合理地調(diào)整；實(shí)習(xí)基地帶教老師的培訓(xùn)應(yīng)更規(guī)范和帶教老師適當(dāng)固定，以確保師資水平；心血管系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)教學(xué)應(yīng)更細(xì)分，以利于學(xué)員更專注地學(xué)習(xí)；康復(fù)護(hù)理科研教學(xué)還有待加強(qiáng)等?？傊?，不斷完善心肺康復(fù)專科護(hù)士培訓(xùn)體系有利于高素質(zhì)康復(fù)護(hù)理人才的培養(yǎng)，從而促進(jìn)心肺康復(fù)專科護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。