基于母乳喂養(yǎng)三核心概念模型以哺乳顧問為主導的綜合干預方案實施及效果評價*

周菲菲，王靖，張俊平，盛潔靜，盛佳

（復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海，200092）

母乳喂養(yǎng)對母親和嬰兒健康具有重要意義。WHO 建議［1］，母親在產(chǎn)后6 個月內(nèi)應純母乳喂養(yǎng)，并堅持母乳喂養(yǎng)至產(chǎn)后2年甚至更長時間。據(jù)2019年中國發(fā)展研究基金會調(diào)查報告顯示［2］，我國6 個月純母乳喂養(yǎng)率僅為29.2%，與WHO［3］提出的“在2025年前6月齡純母乳喂養(yǎng)率達到50%”的發(fā)展目標仍有較大差距。研究表明［4］，國際認證哺乳顧問（international board certified lactation consultant，IBCLC）能為孕婦、新媽媽提供更專業(yè)、更有效的哺乳教育和支持，在產(chǎn)科醫(yī)療機構或兒科初級保健機構設置IBCLC崗位，可以有效改善母乳喂養(yǎng)結局。中國大陸自2014年首次引入IBCLC 認證考試，至今通過考試的IBCLC人數(shù)已達到500 余名。然而哺乳顧問在產(chǎn)科醫(yī)療機構的工作中存在角色定位模糊、對母乳喂養(yǎng)的管理缺乏連貫性、不完全適應中國國情等問題［5］，需要結合我國婦幼保健系統(tǒng)的特色，探索符合我國產(chǎn)科現(xiàn)狀的哺乳顧問本土化工作模式。三核心概念模型由BUSCH 等［6］于2013年提出“將基于循證的母乳喂養(yǎng)知識、技能和態(tài)度通過本模型納入臨床實踐”，強調(diào)促進哺乳的三個關鍵原則：自我效能、哺乳支持，哺乳教育。本研究擬基于該模型為框架以哺乳顧問為主導的綜合干預方案在孕產(chǎn)婦中應用，旨在提高純母乳喂養(yǎng)率與降低哺乳問題的發(fā)生，提高母親哺乳自信心，為臨床實踐提供循證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用前后對照研究方法，通過方便抽樣法，選取200 例在上海某三級甲等?？漆t(yī)院建檔的孕婦作為研究對象，其中2019年7月—8月建檔的100 例孕婦納入對照組，2019年9月—10月建檔的100 例孕婦納入試驗組。納入標準：①孕周20～27+6w；②單胎妊娠；③初產(chǎn)婦。排除標準：①患有產(chǎn)科并發(fā)癥及內(nèi)科并發(fā)癥；②乳腺外科手術史；③精神障礙。本研究通過復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會的審核和批準（倫理審批號2016－71），所有研究對象均簽署知情同意書，自愿參與本研究。樣本估算以主要結局指標：6 個月純母乳喂養(yǎng)率（并以此為主要觀察結局終點），選擇兩樣本率比較的公式：

參考GILL 等［7］的研究，哺乳顧問試驗組6 個月純母乳喂養(yǎng)率為43%，常規(guī)護理組為21%，取P1=0.43，P2=0.21，，單側檢驗μɑ/2=1.645，μβ=1.282，計算出每組樣本量為76 例，考慮10%的樣本流失率，試驗組與對照組各組分別需樣本量84 例。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組干預方法 由產(chǎn)科護士采用常規(guī)母乳喂養(yǎng)支持管理，孕婦建檔（孕3～4 個月）后，在產(chǎn)科門診領取1 本《母乳喂養(yǎng)指導手冊》，并由產(chǎn)科門診護士為其預約參加孕婦學?！伴_啟母乳喂養(yǎng)自然之旅”課程，課程時長約1.5～2h。推薦孕婦關注“紅房子母乳喂養(yǎng)微資訊”平臺，自主學習母乳喂養(yǎng)知識。產(chǎn)時、產(chǎn)后住院期間由病區(qū)責任護士提供產(chǎn)科常規(guī)護理及健康教育，包括早接觸、早吸吮，若發(fā)現(xiàn)哺乳問題，醫(yī)護人員給予相應指導。出院前，責任護士進行出院宣教，內(nèi)容包括母乳喂養(yǎng)教育；由床位醫(yī)生負責逐項完成“孕婦聯(lián)系卡”中產(chǎn)婦分娩信息的記錄后，由專人負責將資料轉至產(chǎn)婦所在社區(qū)。

1.2.2 試驗組干預方法 在對照組基礎上，采用基于該模型為框架以哺乳顧問為主導的綜合干預方案，進行母－嬰母乳喂養(yǎng)管理。

1.2.2.1 組建研究小組 研究小組由醫(yī)院7 名產(chǎn)科護士組成，其中6 名為IBCLC。2 名全職?？谱o士負責實施全程母乳喂養(yǎng)管理工作，4 名兼職?？谱o士負責孕婦學校課程，微信公眾號、熱線電話管理，以及資料錄入、數(shù)據(jù)分析及質量控制等工作；1 名負責產(chǎn)婦的產(chǎn)后電話隨訪工作。

1.2.2.2 實施基于母乳喂養(yǎng)三核心概念模型以哺乳顧問為主導的綜合干預 干預措施包括3 次產(chǎn)前教育、產(chǎn)后住院期間的母嬰管理、產(chǎn)后居家1 次電話隨訪與1 次產(chǎn)后42d 母乳喂養(yǎng)門診支持?；谀溉槲桂B(yǎng)三核心概念模型以哺乳顧問為主導的綜合干預方案是在三核心概念模型［6］的基礎上，檢索相關文獻［8-9］（包括提高6 個月純母乳喂養(yǎng)的干預方法、提高母乳喂養(yǎng)自我效能的措施、母乳喂養(yǎng)教育、哺乳顧問的工作范疇），并結合本院當前的實際情況形成，同時邀請專家（專家為上海市三級甲等專科醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生3名、護理部主任2 名、產(chǎn)科護士長4 名、責任護士4名、母乳喂養(yǎng)?？谱o士3 名）采用焦點組訪談的形式對該方案進行修正而成，見表1。

表1 基于母乳喂養(yǎng)三核心概念模型以哺乳顧問為主導的綜合干預方案

1.3 觀察指標

1.3.1 產(chǎn)后純母乳喂養(yǎng)率 純母乳喂養(yǎng)情況采用“24h 膳食回顧法”［10］。純母乳喂養(yǎng)的定義為“指除母乳外，不喂食其他任何液體或固體食物，但維生素、礦物質及藥品不包括在內(nèi)”［11］。

1.3.2 產(chǎn)后哺乳問題發(fā)生情況 產(chǎn)后哺乳問題包括寶寶無法含接、乳汁不足、乳腺炎、乳房腫脹、乳管堵塞、乳頭疼痛、乳頭白點、漏奶等［12］。本研究設定為產(chǎn)婦只要發(fā)生以上任何1 項哺乳問題設為1 例。

1.3.3 母乳喂養(yǎng)自我效能簡式量表（breastfeedingselfefficacyscaleshortform，BSES-SF） DENNIS［13］將母乳喂養(yǎng)自我效能量表簡化后形成BSES-SF，該量表用來測量產(chǎn)婦對自己能否堅持母乳喂養(yǎng)行為的信心程度。該量表分為技能維度（9 個條目），內(nèi)心維度（5 個條目），共14 個條目。各條目均采用Likert 5 級評分，從“一點兒也沒信心”到“非常有信心”分別計1～5分，總分范圍14～70 分，得分越高說明母乳喂養(yǎng)自我效能越好。劉延錦等［14］將BSES－SF 漢化后引入國內(nèi)，中文版BSES－SF 的Cronbach’s α 系數(shù)為0.927。

1.4 資料收集方法

資料收集由不了解研究情況、經(jīng)過專業(yè)培訓的2 名護士負責。所有研究對象的一般資料均從門診、住院病歷記錄獲取。出院時產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)情況、BSES－SF 在出院當天由護士調(diào)查；產(chǎn)后42d、產(chǎn)后3 個月、產(chǎn)后6 個月的母乳喂養(yǎng)情況及哺乳問題由護士通過電話隨訪調(diào)查獲得。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。資料先進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)、構成比描述，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

本研究試驗組產(chǎn)婦研究過程2 例外院分娩，2例孕晚期診斷重度子癇前期，1 例來院途中分娩，3例拒接隨訪電話，共92 例完成研究。對照組產(chǎn)婦研究過程2 例拒接電話隨訪，共98 例完成研究。兩組一般資料比較見表2。由表2 可見，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

表2 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

（續(xù)上表）

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時間點純母乳喂養(yǎng)情況比較

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時間點純母乳喂養(yǎng)情況比較見表3。由表3 可見，試驗組產(chǎn)婦在產(chǎn)后出院時、產(chǎn)后42d、產(chǎn)后3 個月、產(chǎn)后6 個月純母乳喂養(yǎng)率均高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。

表3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時間點純母乳喂養(yǎng)情況比較（n/%）

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時間點哺乳問題發(fā)生情況比較

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時間點哺乳問題發(fā)生情況比較見表4。由表4 可見，試驗組產(chǎn)婦在產(chǎn)后出院時、產(chǎn)后42d、產(chǎn)后3 個月、產(chǎn)后6 個月哺乳問題發(fā)生率均少于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

表4 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時間點哺乳問題發(fā)生情況比較（n/%）

2.4 兩組產(chǎn)婦出院時母乳喂養(yǎng)自我效能得分比較

兩組產(chǎn)婦出院時母乳喂養(yǎng)自我效能得分比較見表5。由表5 可見，試驗組出院時母乳喂養(yǎng)自我效能得分高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表5 兩組產(chǎn)婦出院時母乳喂養(yǎng)自我效能得分比較（分，±S）

表5 兩組產(chǎn)婦出院時母乳喂養(yǎng)自我效能得分比較（分，±S）

項目n試驗組92對照組98 t P母乳喂養(yǎng)自我效能51.2±7.8 49.0±4.4 2.330 0.021

3 討論

3.1 基于BUSCH 概念模型以哺乳顧問為主導的綜合干預方案可提高產(chǎn)婦純母乳喂養(yǎng)率

本研究結果顯示，以BUSCH 的母乳喂養(yǎng)三核心模型為理論框架哺乳顧問為指導的母乳喂養(yǎng)綜合干預方案，能提高產(chǎn)婦出院時及產(chǎn)后42d、產(chǎn)后3 個月、產(chǎn)后6 個月的純母乳喂養(yǎng)率。分析原因，試驗組產(chǎn)婦在產(chǎn)前教育階段通過大班制與小班制相結合孕婦課，建立微信群組織學習母乳喂養(yǎng)知識等方式強化母乳喂養(yǎng)教育；孕期及產(chǎn)后重點宣教早期頻繁有效吸吮母乳的重要性，并在產(chǎn)后對哺乳姿勢重點評估，確保有效吸吮；同時通過哺乳日記方法讓母親和哺乳顧問共同管理母乳喂養(yǎng)，這些措施均能幫助母親有效建立乳量，這和HUANG 等［15］的研究結果相似。泌乳顧問在產(chǎn)后隨訪階段，利用自身專業(yè)優(yōu)勢持續(xù)提供專業(yè)的哺乳評估，及時、科學地解決哺乳問題，給哺乳家庭增加信心，也是提高母乳喂養(yǎng)率的關鍵［16］。

本研究中試驗組6 個月內(nèi)各階段的純母乳喂養(yǎng)率始終平穩(wěn)保持在70%左右，純母乳喂養(yǎng)率明顯高于2019年2月中國發(fā)展研究基金會發(fā)布的《中國母乳喂養(yǎng)影響因素調(diào)查報告》中所示的29.2%［2］，亦明顯高于41%的全球平均水平［17］。完成并遠超《中國兒童發(fā)展綱要》（2021年—2030年）［18］中提出的：爭取將0～6 個月嬰兒的純母乳喂養(yǎng)率提升至50.0%的目標。本研究中試驗組產(chǎn)婦產(chǎn)后3 個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率呈逐步上升，分析原因，可能和持續(xù)的母乳喂養(yǎng)支持有關，也可能和3 個月內(nèi)仍在哺乳假中，哺乳母親有充裕的時間和精力實施母乳喂養(yǎng)及追奶行為。本研究顯示，產(chǎn)后3 個月至6 個月后純母乳喂養(yǎng)率有下降趨勢，可能和哺乳母親回到工作崗位，吸奶頻率有所下降或吸奶器無法有效吸出乳汁從而導致乳量下降有關。

3.2 基于BUSCH 概念模型以哺乳顧問為主導的綜合干預方案可降低產(chǎn)婦哺乳問題的發(fā)生率

本研究結果顯示，試驗組產(chǎn)婦在產(chǎn)后出院時、產(chǎn)后42d、產(chǎn)后3 個月、產(chǎn)后6 個月的哺乳問題發(fā)生率均少于對照組（均P<0.05）。意大利1 項持續(xù)18 個月的干預研究表明［19］，引進IBCLC 后，母乳喂養(yǎng)啟動率增加10%（P=0.004），母親對母乳喂養(yǎng)護理的滿意度增加33%，乳頭疼痛和破裂減少16.9%，這和本研究結果相似。產(chǎn)后1w 是各種哺乳問題的高發(fā)期，1 項系統(tǒng)評價［20］顯示，產(chǎn)婦乳頭疼痛在產(chǎn)后第3 天最劇烈，嚴重的乳頭疼痛影響母親的哺乳意愿，是導致產(chǎn)婦斷奶的主要原因之一。同時泌乳Ⅱ期容易出現(xiàn)各種程度的乳房腫脹問題，是否能夠順利解決此階段的哺乳問題和母親后續(xù)的母乳喂養(yǎng)意愿、自信心有關。在以哺乳顧問為指導的工作方案下，通過產(chǎn)后床旁一對一指導哺乳姿勢及含接方法，并對可能發(fā)生的哺乳問題進行預防性宣教；產(chǎn)婦出院后，通過電話隨訪、產(chǎn)后42d 母乳喂養(yǎng)門診的方式可以及時解決產(chǎn)婦的哺乳問題；除此之外，利用新媒體微信群建立母乳喂養(yǎng)互助小組，既有IBCLC 專業(yè)的解答，還有媽媽同伴的鼓勵，對減少哺乳問題發(fā)生率，延長哺乳時間具有重要意義，體現(xiàn)出延續(xù)性護理的重要性［21］。

3.3 基于BUSCH 概念模型以哺乳顧問為主導的綜合干預方案可能提高產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)信心

相關研究結果顯示［22］，母乳喂養(yǎng)自我效能高的產(chǎn)婦，其哺乳意愿更強，更能積極應對哺乳問題的發(fā)生，母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時間更長。為產(chǎn)婦提供專業(yè)、持續(xù)的母乳喂養(yǎng)支持可以提高其母乳喂養(yǎng)效能，并降低其感知的母乳喂養(yǎng)障礙［23］。本研究結果顯示，試驗組產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能得分略高于對照組，但差距并不明顯。分析原因：①本研中對照組產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)管理雖以產(chǎn)科護士為主導，但管理方式無明顯缺陷，為目前國內(nèi)大部分產(chǎn)科母乳喂養(yǎng)管理的經(jīng)典模式。②該研究的自我效能只在產(chǎn)婦出院時隨訪1 次，未能在后期隨訪階段持續(xù)跟蹤，試驗組的干預效果可能未得到明顯體現(xiàn)。行為的改變或堅持需要內(nèi)心的堅定與自覺地遵守，未來研究可遠期監(jiān)測其對產(chǎn)婦出院后母乳喂養(yǎng)自我效能的影響。在本研究中，雖然試驗組產(chǎn)婦出院時的自我效能未有明顯提升，但試驗組干預措施中的諸多措施仍具有一定的參考價值，比如：多種形式的教育方式及小班制教育更加能激發(fā)孕婦的母乳喂養(yǎng)主觀能動性；讓孕婦及家屬共同制定母乳喂養(yǎng)計劃可以讓母親更早地體會到照顧嬰兒的責任，堅定母乳喂養(yǎng)的信心；產(chǎn)后階段一對一的哺乳支持，能及早預防及解決可能發(fā)生的哺乳問題，對減輕產(chǎn)婦的焦慮情緒，促進產(chǎn)婦舒適、安全地哺乳起到促進作用。

4 結論

本研究結果發(fā)現(xiàn)，基于母乳喂養(yǎng)三核心概念模型以哺乳顧問為主導的綜合干預方案能有效提高產(chǎn)婦出院時、產(chǎn)后42d、產(chǎn)后3 個月、產(chǎn)后6 個月的純母乳喂養(yǎng)率，降低哺乳問題的發(fā)生率。目前，國內(nèi)以哺乳顧問為指導的工作方案尚在探索階段，本研究該方案能指導哺乳顧問在以孕產(chǎn)婦需求為主導下，開展全程、規(guī)范的母乳喂養(yǎng)指導，以達改善母乳喂養(yǎng)結局的效果，值得臨床借鑒應用。此干預方案對責任護士的專業(yè)水平及綜合素質的要求較高，在應用該方案前需加強責任護士的培訓。