老年前列腺癌術(shù)后患者心理應(yīng)對(duì)方式與病恥感現(xiàn)狀及其相關(guān)性*

涂海燕，徐碧霞，王葵，陽(yáng)利，蔣曉婷，王萍，姚衛(wèi)光

（1 南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東廣州，510515；2 中國(guó)人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，廣東廣州，510010；3 廣州市南沙區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東廣州，511458）

前列腺癌是威脅男性健康最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，位居癌癥死因譜第5 位。研究表明［1，2］，前列腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且與年齡密切相關(guān)，50歲以后，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率急劇上升。根治性切除是目前治療局限性前列腺癌的最佳手段，然而由于腫瘤易轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)特性以及術(shù)后并發(fā)癥的困擾、巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，極易引起患者產(chǎn)生負(fù)面情緒，降低其生活質(zhì)量。病恥感是指患者因患某種疾病而感受到的公眾歧視，以及由此引發(fā)的沮喪、內(nèi)疚、自責(zé)、恥辱感、害怕被拋棄等不良心理體驗(yàn)［3］。研究顯示［4-7］，腫瘤患者普遍感知到較為嚴(yán)重的病恥感，對(duì)患者的治療依從性、身體康復(fù)和預(yù)后存在不利影響。應(yīng)對(duì)方式是患者在遭受心理應(yīng)激時(shí)所采取的認(rèn)知和行為方法，而不同的應(yīng)對(duì)方式可以帶來(lái)積極或者消極的結(jié)果［8］。目前，關(guān)于前列腺癌術(shù)后患者應(yīng)對(duì)方式及病恥感受到廣大臨床護(hù)理工作者的關(guān)注，然而研究多集中在患者應(yīng)對(duì)方式的橫斷面調(diào)查，針對(duì)前列腺癌術(shù)后患者病恥感研究較少。基于此，本研究通過(guò)調(diào)查前列腺癌患者心理應(yīng)對(duì)方式及病恥感的現(xiàn)狀，分析兩者之間的相關(guān)性，以期為護(hù)理人員引導(dǎo)前列腺癌患者采取積極的心理應(yīng)對(duì)方式，制定降低患者的病恥感措施提供理論依據(jù)。現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣的方法，選取2018年11月至2019年10月在本院泌尿外科住院行前列腺癌根治術(shù)的老年患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60周歲；②符合2014年版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》中前列腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］，并經(jīng)病理確診；③臨床分期在T1-T3b，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)計(jì)生存周期超過(guò)1年；④患者知曉病情，同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者，如直腸損傷、切口感染等；②存在精神、意識(shí)障礙或認(rèn)知功能障礙，不能正常溝通者；③合并有其他嚴(yán)重軀體疾病者，如中風(fēng)后遺癥偏癱患者，結(jié)腸造瘺術(shù)后患者，近半年內(nèi)截肢患者，失明、失聰者等，半年內(nèi)其他外科術(shù)后行動(dòng)不便者。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。根據(jù)樣本量的粗略估算方法，樣本量為變量數(shù)5～10 倍［10］，本研究一般資料調(diào)查表有7 個(gè)變量，心理應(yīng)對(duì)方式5 個(gè)變量，患者感受到的病恥感4個(gè)變量，同時(shí)考慮樣本量20%缺失率，至少需樣本量為96 例。本研究共納入116 例研究對(duì)象，符合樣本量的要求。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括年齡、居住地、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)保類型、Gleason 評(píng)分［11］等。

1.2.2 癌癥應(yīng)對(duì)問(wèn)卷（cancer coping modes questionnaire，CCMQ） 該問(wèn)卷由黃雪薇等［12］研制，用以評(píng)估癌癥患者多維度的心理應(yīng)對(duì)方式，問(wèn)卷包含5個(gè)維度，共26 個(gè)條目，即面對(duì)（7 個(gè)條目）、回避與壓抑（6 個(gè)條目）、屈服（5 個(gè)條目）、幻想（4 個(gè)條目）、發(fā)泄（4 個(gè)條目），采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，從不、有時(shí)、經(jīng)常、總是，分別計(jì)1、2、3、4 分。各維度得分越高，表示患者越愿意選擇該應(yīng)對(duì)方式。本研究中該問(wèn)卷總Cronbach’s α 系數(shù)為0.869，內(nèi)部一致性信度好。

1.2.3 社會(huì)影響量表（social impact scale，SIS） 該問(wèn)卷由FIFE 等［13］研制而成，中文版由PAN 等［14］進(jìn)行翻譯及修訂，用以評(píng)估患者感受的疾病相關(guān)的羞辱及歧視情況。該量表包含4 個(gè)維度，共24 個(gè)條目，即社會(huì)排斥（9 個(gè)條目）、經(jīng)濟(jì)歧視（3 個(gè)條目）、內(nèi)在羞恥感（5 個(gè)條目）、社會(huì)隔離（7 個(gè)條目）。采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，分為極其不同意、不同意、同意、極其同意，分別計(jì)1、2、3、4 分。各維度得分相加為總分。總分24～96 分，得分越高表示患者感受到的病恥感越嚴(yán)重。該量表總Cronbach’s α 的系數(shù)為0.891。

1.3 調(diào)查方法

在進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查前，先對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。首先向患者及家屬解釋調(diào)查目的、方法、隱私性等，征得患者同意后，簽署知情同意書，然后發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)患者可能提出的問(wèn)題，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)解答，調(diào)查時(shí)間15～20min。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收，并檢查、剔除不合格問(wèn)卷，信息不全為不合格問(wèn)卷。本研究共發(fā)放問(wèn)卷120 份，回收有效問(wèn)卷116 份，有效回收率為96.67%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示；計(jì)量資料采用（±s）表示；采用Pearson 相關(guān)分析探討應(yīng)對(duì)方式與病恥感之間的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年前列腺癌術(shù)后患者一般資料

本研究中，患者年齡60～86 歲，其中60～65 歲16 例（13.79%），65～70 歲24 例（20.69%），70～75 歲31 例（26.72%），75～80 歲26 例（21.55%），＞80 歲19例（16.38%）；文化程度高中以上11 例（9.48%），高中26 例（22.41%），初中32 例（27.59%），小學(xué)及以下47 例（40.52%）；家庭居住于城鎮(zhèn)的患者有49 例（42.24%），居住于農(nóng)村的有67 例（57.76%）；已婚84例（72.41%），未婚（離異、喪偶）32 例（27.59%）；45例城鎮(zhèn)醫(yī)保（38.79%），38 例農(nóng)村合作醫(yī)療（32.76%），21 例患者商業(yè)保險(xiǎn)（18.10%），12 例患者無(wú)任何保險(xiǎn)（10.34%）；Gleason 評(píng)分［11］≤4 分者32 例（27.58%），＞4分并≤7 分者40 例 （34.48%），＞7 分并≤10 分者46例 （39.66%）；64 例患者為器官局限性前列腺癌（55.17%），52 例患者為局部進(jìn)展期前列腺癌（42.82%）。

2.2 老年前列腺癌術(shù)后患者病恥感和心理應(yīng)對(duì)方式得分情況

前列腺癌術(shù)后患者病恥感得分（59.46±10.19）分，條目均分（2.47±0.42）分，其中各維度均分從高到低為：內(nèi)在羞恥感（2.71±0.62）分，社會(huì)隔離（2.55±0.46）分，社會(huì)排斥（2.51±0.50）分，經(jīng)濟(jì)歧視（2.21±0.56）分。癌癥應(yīng)對(duì)問(wèn)卷各維度均分從高到低為：回避與壓抑（2.78±0.89）分，面對(duì)（2.77±0.58）分，屈服（2.09±0.64）分，幻想（1.86±0.71）分，發(fā)泄（1.68±0.75）分。

2.3 老年前列腺癌術(shù)后患者心理應(yīng)對(duì)方式與病恥感的相關(guān)性

老年前列腺癌術(shù)后患者心理應(yīng)對(duì)方式與病恥感的相關(guān)性見(jiàn)表1。從表1 可見(jiàn)，心理應(yīng)對(duì)方式中的面對(duì)、發(fā)泄與病恥感總分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；回避與壓抑、屈服與病恥感總分呈正相關(guān)（P＜0.05）。

表1 前列腺癌術(shù)后患者心理應(yīng)對(duì)方式與病恥感的相關(guān)性（n=116，r）

3 討論

3.1 老年前列腺癌術(shù)后患者心理應(yīng)對(duì)方式現(xiàn)狀

研究表明［15］，癌癥患者更傾向于選擇屈服等消極的應(yīng)對(duì)方式，以逃避現(xiàn)實(shí)情況。本研究顯示，老年前列腺癌術(shù)后患者心理應(yīng)對(duì)方式維度均分最高為回避與壓抑（2.78±0.89）分，原因可能是手術(shù)切除前列腺和睪丸等器官導(dǎo)致患者性功能和排尿功能障礙，使其產(chǎn)生自卑感，長(zhǎng)期以往患者逐漸形成回避社會(huì)、孤僻等［16-17］；另外，本組老年前列腺癌患者中，初中及以下文化程度占了68.10%（79/116），居住在農(nóng)村占了57.76%（67/116），這些患者接受的疾病相關(guān)知識(shí)較少，不太了解疾病治療方法和效果等，從而產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，同時(shí)因疾病怕給家庭帶來(lái)負(fù)擔(dān)而自責(zé)，出現(xiàn)回避家人的行為。本研究中，老年前列腺癌術(shù)后患者選擇面對(duì)應(yīng)對(duì)方式排在第2 位，選擇面對(duì)方式可使患者接受自身疾病，減少病恥感，降低負(fù)性心理因素對(duì)生活造成的不利影響。在心理應(yīng)對(duì)方式中，發(fā)泄得分最低，說(shuō)明前列腺癌術(shù)后老年患者不太愿意選擇該應(yīng)對(duì)方式。研究結(jié)果表明［4-5］，前列腺疾病患者多因疾病困擾、缺乏社會(huì)與家庭支持及治療花費(fèi)較大等原因而存在心理痛苦，引起部分患者抑郁情緒發(fā)生。本研究對(duì)象中，未婚（離異、喪偶）占了27.59%（32/116），非在婚患者缺乏家庭支撐與傾訴對(duì)象，缺少家人撫慰與關(guān)愛(ài)，在心理上形成孤寂與無(wú)助感。

3.2 老年前列腺癌術(shù)后患者病恥感現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，前列腺癌術(shù)后患者病恥感總分為（59.46±10.19）分，處于中等偏高水平，其中內(nèi)在羞恥感條目均分最高，這可能與疾病部位較為隱私，較易產(chǎn)生羞澀心理有關(guān)。研究表明［18-19］，前列腺癌術(shù)后患者的羞恥感多來(lái)自于其性器官和性功能的障礙，以及這些術(shù)后不良反應(yīng)對(duì)其男性特征所造成的負(fù)作用。羞恥感往往可造成一系列的心理障礙，如自卑、焦慮和抑郁等，從而降低生活質(zhì)量。另外，前列腺癌術(shù)后可遺留嚴(yán)重的尿失禁，患者因此產(chǎn)生一定的羞恥感，進(jìn)而減少社會(huì)生活，對(duì)疾病的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。經(jīng)濟(jì)歧視在所有維度中得分最低，這可能與社保制度逐漸完善、醫(yī)療條件、技術(shù)手段逐漸升高，多數(shù)患者及家庭可負(fù)擔(dān)前列腺癌手術(shù)費(fèi)用和后續(xù)康復(fù)費(fèi)用有關(guān)。

3.3 心理應(yīng)對(duì)方式對(duì)老年前列腺癌術(shù)后患者病恥感的影響

合理情緒療法理論認(rèn)為，人的情緒和行為障礙是由于經(jīng)受這一事件的個(gè)體對(duì)其不正確的認(rèn)知和評(píng)價(jià)所引起的，前列腺癌患者對(duì)疾病本身及手術(shù)并發(fā)癥的錯(cuò)誤認(rèn)知和評(píng)價(jià)是造成心理壓力的直接因素，在強(qiáng)烈的心理壓力下患者通常不能理性面對(duì)，進(jìn)而產(chǎn)生不良情緒和行為改變［20］?；颊叩膽?yīng)對(duì)方式是其對(duì)現(xiàn)實(shí)世界中產(chǎn)生的變化的有意識(shí)和有目的的進(jìn)行調(diào)節(jié)的行為，其主要功能為幫助個(gè)體自身適應(yīng)和應(yīng)對(duì)應(yīng)激事件，正向的應(yīng)對(duì)方式有助于減少應(yīng)激事件所帶給個(gè)體的壓力，而負(fù)向的應(yīng)對(duì)方式會(huì)加重個(gè)體的緊張情緒。老年前列腺癌術(shù)后患者心理應(yīng)對(duì)方式中的面對(duì)、發(fā)泄與病恥感呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；回避與壓抑、屈服與病恥感呈正相關(guān)（P＜0.05）。結(jié)果提示，幫助和促進(jìn)老年前列腺癌術(shù)后患者多選擇面對(duì)、發(fā)泄應(yīng)對(duì)方式和少選擇回避與壓抑、屈服應(yīng)對(duì)方式可降低其病恥感。研究結(jié)果顯示［21］，家庭關(guān)懷是一種來(lái)源于家庭成員間的關(guān)愛(ài)與支持，在患者術(shù)后的康復(fù)過(guò)程可發(fā)揮著重要作用。家庭關(guān)懷高的患者能夠充分感受到父母或（和）兒女以及朋友、同事給予的物質(zhì)和精神方面的幫助、關(guān)愛(ài)，病后有著積極的心態(tài)和信心維持以前良好的人際關(guān)系，在經(jīng)歷負(fù)性生活事件時(shí)，促使他們能夠積極應(yīng)對(duì)，養(yǎng)成積極的應(yīng)對(duì)方式，進(jìn)一步降低病恥感的影響；而家庭關(guān)懷水平低的前列腺癌術(shù)后患者，其社會(huì)支持難以滿足正常生活及心理的需要，進(jìn)而產(chǎn)生負(fù)面情緒，厭惡現(xiàn)有生活環(huán)境和狀態(tài)，對(duì)家人、朋友產(chǎn)生懷疑，面對(duì)新出現(xiàn)的困難，容易選擇消極的應(yīng)對(duì)方式，從而容易受到病恥感的影響。積極的面對(duì)應(yīng)對(duì)方式可以提高患者在疾病狀態(tài)下的心理健康水平，使患者無(wú)論對(duì)自己還是對(duì)治療都充滿信心，戰(zhàn)勝疾病帶來(lái)的各種困擾，減少患者感受到的病恥感。醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到老年前列腺癌術(shù)后患者心理應(yīng)對(duì)方式與病恥感現(xiàn)狀及其相關(guān)性，指導(dǎo)家屬參與患者康復(fù)過(guò)程，同時(shí)借助內(nèi)在聯(lián)系和外部資源，通過(guò)呼吸放松訓(xùn)練、聽(tīng)音樂(lè)緩解患者心理壓力，以降低其緊張、焦慮等負(fù)性情緒；定期舉辦健康教育講座，加強(qiáng)對(duì)患者家屬的教育，使患者家屬在患者出院后給予其更多的家庭關(guān)懷，使患者以正面應(yīng)對(duì)方式應(yīng)對(duì)外界環(huán)境，降低患者自我感受負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者積極應(yīng)對(duì)其面臨的問(wèn)題，糾正患者回避親人的不良行為，促進(jìn)患者向家庭及社會(huì)回歸。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果表明，前列腺癌術(shù)后患者病恥感處于中等偏高水平，且心理應(yīng)對(duì)方式可影響患者病恥感。采取合理情緒療法及提升患者家庭關(guān)懷水平，促使患者采取積極的心理應(yīng)對(duì)方式，以降低其病恥感水平。