肝動脈化療栓塞術(shù)患者出院準(zhǔn)備度及影響因素分析

朱英娥，俞靜嫻，林珊珊，范玉婷，劉宇晨，裔馨穎，方深紅

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

肝動脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）是目前中晚期肝癌的首選治療方式，我國每年開展TACE 近10 萬例，并呈逐年上升趨勢［1］。盡管TACE 屬于一種微創(chuàng)介入治療， 但術(shù)后患者仍會出現(xiàn)各種并發(fā)癥， 患者還要面對反復(fù)治療帶來的心理壓力［2］。 出院準(zhǔn)備度是指在出院前由醫(yī)護人員對患者的生理、心理和社會方面的健康狀況進行綜合分析，既是對患者是否準(zhǔn)備好出院的一種判斷， 也是對出院后過渡期患者安全的一種預(yù)測［3-5］。 因此，有效評估患者和家屬的出院準(zhǔn)備度至關(guān)重要。 但目前國內(nèi)很少有學(xué)者關(guān)注TACE 患者的出院準(zhǔn)備度及其影響因素分析。 本研究旨在調(diào)查TACE 患者的出院準(zhǔn)備度現(xiàn)況， 并探討其影響因素， 以期為制訂有針對性的干預(yù)措施來保障患者出院后的安全提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象于2018 年9 月—2019 年3 月， 采用便利抽樣方法選取在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝腫瘤內(nèi)科擬出院的TACE 患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：病理學(xué)、影像學(xué)診斷為原發(fā)性肝癌；年滿18 周歲；接受TACE 術(shù)；語言表達及理解能力正常；知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：有認知或溝通障礙；合并全身感染或嚴(yán)重的軀體功能障礙。本研究共納入306 例TACE 患者，年齡20～87 歲，平均（61.37±10.02）歲。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表由研究者結(jié)合文獻及工作經(jīng)驗自行設(shè)計一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、醫(yī)療費用支付方式、家庭月收入、治療地點、TACE 次數(shù)、住院天數(shù)、腫瘤分期、出院時是否發(fā)熱及合并癥數(shù)量等。

1.2.1.2 出院準(zhǔn)備度量表采用Zhao 等［6］修訂的中文版出院準(zhǔn)備度量表 （Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS），該量表共有23 個條目，其中第1 個條目為是非題，不計入總分，其余22 個條目形成自身狀況（7 個條目）、疾病知識（8 個條目）、應(yīng)對能力（3 個條目）、社會支持（4 個條目）4 個維度。每個計分條目分別計0～10 分，總分為0～220 分，分數(shù)越高說明患者的出院準(zhǔn)備度越好。 中文版RHDS 的Cronbach’s α 系數(shù)為0.970，內(nèi)容效度為0.970。

1.2.1.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表采用王冰花等［7］漢化的出院指導(dǎo)質(zhì)量量表 （Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS），該量表包含患者自我感覺出院前需要的內(nèi)容（6 個條目）、患者出院前實際獲得的內(nèi)容（6 個條目）和出院指導(dǎo)技巧（12 個條目）3 個維度，其中需要的內(nèi)容與實際獲得的內(nèi)容為配對條目。 每個條目分別計0～10 分， 實際獲得的內(nèi)容與出院指導(dǎo)技巧2 個維度得分之和為總分，總分為0～180 分，總分越高表明出院指導(dǎo)質(zhì)量越高。 該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.924，內(nèi)容效度為0.980，Guttman 折半系數(shù)為0.847。

1.2.1.4 惡心嘔吐及干嘔量表采用中文版惡心嘔吐及干嘔量表評 （Index of Nausea, Vomitting and Retching, INVR）估患者過去12 h 內(nèi)惡心嘔吐和干嘔的發(fā)生頻率、經(jīng)歷時間和發(fā)生時的嚴(yán)重程度［8］，該量表包含8 個條目，每個條目分別計0～4 分，總分為0～32 分，總分越高表示患者惡心嘔吐程度越嚴(yán)重。 該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.950。

1.2.2 調(diào)查方法研究者在患者出院前4 h 內(nèi)發(fā)放調(diào)查問卷，采用統(tǒng)一語言解釋調(diào)查目的、意義，并由調(diào)查對象簽署知情同意書。問卷調(diào)查采用無記名方式，要求患者獨立完成并當(dāng)場檢查后回收。 本研究共發(fā)放問卷330 份，回收有效問卷306 份，有效回收率為92.73%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用t 檢驗、 方差分析， 相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)， 采用多元線性逐步回歸分析TACE 患者出院準(zhǔn)備的影響因素，以P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TACE 患者出院準(zhǔn)備度及出院指導(dǎo)質(zhì)量得分情況306 例TACE 患者出院準(zhǔn)備度量表總均分為（187.81±30.20）分，298 例（97.39%）患者選擇“已做好出院回家準(zhǔn)備”；出院指導(dǎo)質(zhì)量量表總均分為（147.46±23.08）分。TACE 患者出院準(zhǔn)備度及出院指導(dǎo)質(zhì)量得分情況，見表1。

2.2 TACE 患者出院準(zhǔn)備度得分的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，不同文化程度、家庭月收入、TACE次數(shù)患者之間的出院準(zhǔn)備度得分存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

2.3 TACE 患者出院指導(dǎo)質(zhì)量、惡心嘔吐及干嘔與出院準(zhǔn)備度的相關(guān)性分析Pearson 相關(guān)分析顯示，患者出院準(zhǔn)備度與患者出院指導(dǎo)質(zhì)量呈正相關(guān)（P＜0.05），與惡心嘔吐及干嘔量表得分呈負相關(guān)性（P＜0.05）， 見表3。

表1 TACE 患者出院準(zhǔn)備度及出院指導(dǎo)質(zhì)量得分（n=306）

表2 TACE 患者出院準(zhǔn)備度得分的單因素分析（分，±s ）

表2 TACE 患者出院準(zhǔn)備度得分的單因素分析（分，±s ）

項目 例數(shù) 出院準(zhǔn)備度得分 t/F 值 P 值性別 -0.376 0.707男259 187.54±30.48女47 189.34±28.91年齡（歲） 1.689 0.186＜40 40～60＞60 185.94±35.27 184.47±32.13 190.92±27.70文化程度 3.710 0.026初中及以下 71 179.39±29.96大專和高中 200 190.09±31.09本科及以上 35 191.89±21.97醫(yī)療費用支付方式 1.911 0.150城鎮(zhèn)醫(yī)保 128 184.11±34.95農(nóng)村醫(yī)保 161 189.96±26.44自費 17 195.35±22.01家庭月收入（元） 10.455 ＜0.001≤5 000 123 178.76±32.77 5 001～10 000 156 187.96±32.25＞10 000 27 194.92±25.68治療地點 0.630 0.529上海市 70 189.81±30.66非上海市 236 187.22±30.11 TACE 次數(shù) 3.543 0.030 1 101 181.68±35.05 2～4 181 191.50±25.39≥5 24 185.79±37.84住院天數(shù)（d） 2.862 0.059＜3 6 185.00±38.31 3～6 240 189.93±30.14＞6 60 179.62±28.69巴塞羅那肝癌分期 2.204 0.088 A 期 13 168.38±37.55 B 期 143 188.26±28.16 C 期 146 189.45±31.37 D 期 4 175.25±3.69出院時是否發(fā)熱 0.924 0.356是（T≥37.3℃） 60 184.58±38.03否（T＜37.3℃） 246 188.60±27.80合并癥數(shù)量 0.118 0.889 1 種及以下 198 188.43±27.95 2 種 100 186.63±34.77 3 種及以上 8 187.38±24.96 16 135 155

表3 TACE 患者出院指導(dǎo)質(zhì)量、惡心嘔吐及干嘔與出院準(zhǔn)備度的相關(guān)性分析 （r）

2.4 TACE 患者出院準(zhǔn)備度的多因素分析以出院準(zhǔn)備度總分為因變量， 文化程度、 家庭月收入、TACE次數(shù)、出院指導(dǎo)質(zhì)量、惡心嘔吐及干嘔量表得分為自變量，賦值方法：出院指導(dǎo)質(zhì)量總分、惡心嘔吐及干嘔量表得分原值輸入，文化程度（初中及以下=1，大專和高中=2， 本科及以上=3）、 家庭月收入 （≤5 000 元=1，5001～10 000 元=2，＞10 000 元=3）、TACE 次數(shù)（1 次=1，2～4 次=2，≥5 次=3），采用逐步進入法進行多元線性回歸分析， 結(jié)果進入回歸方程的變量有出院指導(dǎo)質(zhì)量總分、惡心嘔吐及干嘔量表得分、家庭月收入及TACE次數(shù)，可解釋總變異的37.8%，見表4。

表4 TACE 患者出院準(zhǔn)備度影響因素的多元線性逐步回歸分析 （n=306）

3 討論

3.1 TACE 患者出院準(zhǔn)備度水平較高TACE 是目前中晚期肝癌的首選治療方式， 可有效延長患者的生存期［9］。但由于肝臟血供豐富、肝癌容易復(fù)發(fā)等特點，TACE需要在固定的間隔時間內(nèi)重復(fù)多次， 患者承受生理和心理的雙重壓力。若TACE 患者出院準(zhǔn)備情況不佳，可能會導(dǎo)致出院后情緒低落、 對日?；顒蛹八幬锏墓芾砟芰Σ蛔愕惹闆r，增加再入院的風(fēng)險，故評估TACE 患者的出院準(zhǔn)備度非常重要。 本研究結(jié)果顯示，TACE 患者的出院準(zhǔn)備度總分為（187.81±30.20）分，各條目均分為（8.54±1.37）分，處于較高水平，高于何洋等［10］同類研究的調(diào)查結(jié)果。分析原因可能有以下幾個方面：隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，TACE 日漸成熟，該手術(shù)創(chuàng)傷小、療效好、住院周期短，因此患者能夠較快恢復(fù)日常生活；醫(yī)院越來越關(guān)注患者的出院準(zhǔn)備服務(wù)與教育， 統(tǒng)籌安排并制訂出院服務(wù)計劃， 如將患者出院滿意度等納入考核體系；上海較全國其他地區(qū)相比，經(jīng)濟基礎(chǔ)更好，醫(yī)療水平更高，TACE 技術(shù)更成熟， 這些可能都是TACE患者出院準(zhǔn)備度高的原因。

3.2 影響TACE 患者出院準(zhǔn)備度的因素

3.2.1 出院指導(dǎo)質(zhì)量本研究結(jié)果顯示，TACE 患者出院指導(dǎo)質(zhì)量各條目均分為（8.19±1.28）分，低于歐陽一雪等［11］調(diào)查的腰椎退行性變術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量的評分。 分析原因：TACE 是一種介入手術(shù)，對患者的創(chuàng)傷較小， 患者可在短時間內(nèi)改善癥狀并恢復(fù)日?；顒幽芰Γ虼俗≡簳r間短，這就可能造成護患溝通減少；本研究有一半以上的患者都是多次行TACE 的患者，護士會認為其已經(jīng)掌握該病健康宣教的內(nèi)容， 所以對非首次治療的患者只是在提問時給予解答， 并沒有做系統(tǒng)的健康宣教。 然而，多元線性回歸分析顯示，出院指導(dǎo)質(zhì)量是TACE 患者出院準(zhǔn)備度的主要影響因素（P<0.05）。 這提示，護理人員必須重視所有TACE 患者的出院指導(dǎo)質(zhì)量，管理者需加強護士培訓(xùn)，使出院健康教育系統(tǒng)化、規(guī)范化；護理人員要在有限的時間里與患者積極溝通，傾聽患者的需求，進而提高患者的出院準(zhǔn)備度。

3.2.2 惡心嘔吐及干嘔由表3 可見， 惡心嘔吐及干嘔量表總分與出院準(zhǔn)備度總分呈負相關(guān)（r=-0.351），多元線性回歸分析也顯示， 惡心嘔吐是TACE 患者出院準(zhǔn)備度的影響因素（P＜0.05）。TACE 是通過對肝動脈灌注化療藥物并進行血管栓塞， 從而阻斷瘤體血供，使瘤體嚴(yán)重缺血、壞死而達到治療肝癌的目的。 由于化療藥物的不良反應(yīng)，大部分患者會出現(xiàn)惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)［12］。 惡心嘔吐的不適感影響患者的精神狀態(tài)，容易誘發(fā)焦慮、抑郁等不良情緒［13］。 患者感知的出院準(zhǔn)備度則從患者的自身體驗和認識出發(fā)， 讓患者對出院后的繼續(xù)照護進行自我評價， 心理方面對出院準(zhǔn)備度的判斷起著關(guān)鍵性的作用［14］。 當(dāng)患者由于身體不適導(dǎo)致情緒失落時，自然會導(dǎo)致出院準(zhǔn)備度的降低。這提示， 護理工作者通過多種措施積極降低和緩解患者術(shù)后的惡心嘔吐,不僅能提高患者的舒適度，還可以間接提高患者的出院準(zhǔn)備度。

3.2.3 家庭月收入表4 結(jié)果可見， 家庭月收入高的患者其出院準(zhǔn)備度高于家庭月收入低的患者， 家庭經(jīng)濟狀況是TACE 患者出院準(zhǔn)備度的影響因素（P＜0.05），與劉珩等［15］的研究結(jié)果一致。 分析原因可能為良好的物質(zhì)生活一定程度上可對人的心理活動產(chǎn)生正性影響，使患者能夠更加積極地面對疾病。肝癌的惡性程度高、易復(fù)發(fā)，抗腫瘤藥物價格昂貴，患者雖然有醫(yī)療保險，但是有很多藥物并沒有進入醫(yī)療保險的報銷范疇，患者不僅要承受疾病及其治療帶來的痛苦， 還要承擔(dān)巨額醫(yī)藥費所造成的經(jīng)濟壓力。 醫(yī)護人員應(yīng)更多地關(guān)注低收入的患者人群，給予其更多的關(guān)注和支持，進而提升其出院準(zhǔn)備度。

3.2.4 TACE 次數(shù)本研究結(jié)果顯示，TACE 次數(shù)是出院準(zhǔn)備度的影響因素（P＜0.05）。其中，行TACE 術(shù)2～4 次的患者出院準(zhǔn)備度得分最高， 行TACE 術(shù)5 次及以上的患者得分第二， 首次行TACE 的患者出院準(zhǔn)備度得分最低。這與何洋等［10］對同類研究的調(diào)查結(jié)果不一致。分析原因可能是行TACE 術(shù)2～4 次的患者患病時間較長，長期患病使其對疾病具有更全面的認識，積累了更多處理問題的能力和經(jīng)驗， 增加了出院后的安全感。然而行TACE 術(shù)5 次及以上的患者屬于肝癌反復(fù)復(fù)發(fā)，長期治療耗盡了其耐心和希望，害怕復(fù)發(fā)的恐懼感強烈，這些不良心理狀態(tài)使其出院準(zhǔn)備度降低。首次行TACE 的患者出院準(zhǔn)備度最低， 可能是由于初次接受治療，對TACE 治療的期待較高，面對突如其來的不適癥狀，對治療的相關(guān)護理及注意事項、預(yù)后等卻所知甚少，導(dǎo)致其出院準(zhǔn)備度較低。 這提示，臨床護理人員應(yīng)重點關(guān)注首次行TACE 術(shù)的患者， 做好疾病的相關(guān)知識宣教， 使其能以較充足的疾病認知應(yīng)對出院后的生活；同時，也應(yīng)關(guān)注多次行TACE 術(shù)患者的心理，通過各種形式的干預(yù)措施來改善其不良情緒體驗， 進而提高其出院準(zhǔn)備度。

4 小結(jié)

TACE 患者出院準(zhǔn)備度處于較高水平， 出院指導(dǎo)質(zhì)量、 惡心嘔吐及干嘔、 家庭月收入、TACE 次數(shù)是TACE 患者出院準(zhǔn)備度的主要影響因素。 在臨床工作中，護理人員應(yīng)關(guān)注TACE 患者的出院準(zhǔn)備度，完善出院指導(dǎo)內(nèi)容，規(guī)范健康教育，提升出院指導(dǎo)質(zhì)量；盡可能減輕TACE 患者術(shù)后的惡心嘔吐等不適感， 提高其舒適度；適當(dāng)關(guān)注低收入和首次行TACE 的患者，給予其更多的疾病知識宣教和情感支持， 進而促進TACE患者出院準(zhǔn)備度的提升，提高患者出院服務(wù)的質(zhì)量。本研究樣本來源局限， 今后可進一步開展多中心研究以分析不同地域患者的出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀， 并可針對相關(guān)影響因素開展院外延續(xù)性護理。