腎癌胃轉(zhuǎn)移1例

李靈敏,劉曉峰

【提要】 腎癌胃轉(zhuǎn)移在臨床上比較少見(0.2%～1.7%)，大部分腎癌發(fā)生胃轉(zhuǎn)移時間特別長，而且很有可能被忽視，尤其是在行胃鏡檢查時，內(nèi)鏡醫(yī)師可能不知原發(fā)病，更容易被忽視。本文報道了1例腎癌胃轉(zhuǎn)移患者的診治情況，回顧以往報告的病例，以期對該病有更好的認識，避免誤診。

轉(zhuǎn)移性胃癌是少見的繼發(fā)性腫瘤，發(fā)生率極低(約0.2%～1.7%)[1-2]，但隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，各種各樣新的抗腫瘤治療藥物延長了患者的生存期，惡性腫瘤的生存期延長，發(fā)生率有可能會增加。我國以肺癌、乳腺癌、黑色素瘤轉(zhuǎn)移至胃較為常見，腎癌胃轉(zhuǎn)移相對罕見。目前國外報道50余例，國內(nèi)報道7例，結(jié)合我科診斷的一例，希望能提高對胃轉(zhuǎn)移癌診治的認識，以避免漏診和誤診。

1 病歷資料

患者男性，62歲，因“上腹不適數(shù)日”于2019年4月到我院門診行胃鏡檢查，血常規(guī)、凝血未見明顯異常。胃鏡檢查示：胃體至胃底多處直徑約2～8 mm大小不等火山口樣隆起，表面發(fā)紅或糜爛(圖1)。病理回示：胃轉(zhuǎn)移腎透明細胞癌，免疫組化示：Pax-8(+)、CK(+)、Vimentin(+)、P53(+)、CD56(-)、CK7(-)、Syn(-)、CgA(-)、CK20(-)、CDX-2(-)、Ki-67(約30%+)(圖2)。追問病史2016年5月因查體時發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)潛血2+，在我院行上腹CT發(fā)現(xiàn)右腎腎癌，遂于2016年5月15日我院泌尿外科行右腎全切術(shù)，術(shù)后病理示右腎透明細胞癌，侵至被膜，未累及腎盂，輸尿管切緣未見癌，腎上腺組織未見癌。免疫組化：CK(+)、P504S(+)、CD10(+)、Vimentin(弱+)、CK7(-)、P53(散+)、Ki-67(約8%+)。2018年9月前額發(fā)現(xiàn)4 cm腫物，質(zhì)硬，行顱腦CT考慮為轉(zhuǎn)移性病變，于我院放療科行放療治療，并口服索拉非尼。2019年4月行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)腎癌胃轉(zhuǎn)移后，改為口服阿昔替尼，隨訪至筆者2020年8月投稿時仍存活，患者一般情況良好。

圖1 腎癌胃轉(zhuǎn)移的內(nèi)鏡圖 胃體至胃底見多處直徑約2～8 mm火山口樣隆起，表面發(fā)紅或糜爛

圖2 腎癌胃轉(zhuǎn)移的活檢病理圖 A:HE染色×10倍放大，可見黏膜固有層內(nèi)大量核異型細胞;B:HE染色×40倍，可見透明細胞浸潤于胃腺體間，無腺體破壞；單個腫瘤細胞可見胞漿空泡，細胞核小，核膜不規(guī)則

2 討論

腎細胞癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，組織學類型有3種，透明細胞癌、乳頭狀細胞癌和嫌色細胞癌。腎透明細胞癌是最常見的亞型，占所有腎臟惡性腫瘤的70%～80%，通常轉(zhuǎn)移到肺、淋巴結(jié)、骨、大腦、肝臟，轉(zhuǎn)移途徑包括血行性、淋巴性、腎包膜、腎盂和輸尿管途徑，腎癌轉(zhuǎn)移至胃比較少見[1]。檢索國內(nèi)外文獻，以“Gastric metastasis, renal cell carcinoma”為關鍵詞檢索pubmed，國外報道50余例[3-11]。以“腎癌胃轉(zhuǎn)移”關鍵詞檢索CNKI和萬方數(shù)據(jù)庫，國內(nèi)報道7例[12-15]。國外第一例腎癌胃轉(zhuǎn)移病人為Sullivan于1980年報道[16],以消化道出血為主要臨床表現(xiàn)的69歲白人男性患者，在腎癌手術(shù)后1年發(fā)現(xiàn)胃轉(zhuǎn)移病灶，表現(xiàn)為巨大息肉樣易碎腫塊，手術(shù)成功切除。國內(nèi)最早的1例為2003年新疆醫(yī)科大學陳鵬等報道[12]，2012年金博對病例回顧報道時患者仍健在[13]。腎細胞癌有遠處轉(zhuǎn)移的患者平均生存時間為13個月[17]，最長的病例報告是腎癌切除后23年發(fā)生轉(zhuǎn)移[18]，只有邵安健報道的1例是胃轉(zhuǎn)移灶外科手術(shù)切除后再發(fā)現(xiàn)腎癌原發(fā)灶[14]。目前的醫(yī)療技術(shù)和環(huán)境，臨床上廣泛使用CT等檢查手段，再出現(xiàn)這種情況的可能性很小。

Arakawa[19]等報道了1例腎癌胃轉(zhuǎn)移的病例，并統(tǒng)計了以往文獻，其中54例(56個病變)發(fā)生腎癌胃轉(zhuǎn)移，78%為男性，平均發(fā)病年齡為63歲，從發(fā)現(xiàn)腎癌到發(fā)生胃轉(zhuǎn)移相對較為緩慢，平均時間為6.7年，轉(zhuǎn)移灶直徑平均為3.3 cm(0.5～7 cm)。本例患者從發(fā)現(xiàn)腫瘤到出現(xiàn)胃轉(zhuǎn)移約為3年時間，其轉(zhuǎn)移灶比文獻報道的偏小，直徑約2～8 mm。這可能與國內(nèi)胃鏡檢查較國外普及有關，本例患者并無出血等特殊表現(xiàn)，僅有上腹不適表現(xiàn)即在門診行胃鏡檢查，更有利于早期發(fā)現(xiàn)病變。文獻報道的已知的組織學類型均為腎透明細胞癌。腎細胞癌轉(zhuǎn)移到胃的機制通常是血行擴散到粘膜下層，在粘膜下層有胃壁的終末動脈。胃轉(zhuǎn)移最常見于胃體中部，其次是胃體上部[20]，這與胃血管形成有關，即胃左、右動脈與胃網(wǎng)膜動脈吻合導致血流停滯。在胃蠕動和重力效應的作用下，當實體瘤通過血液運行到粘膜或粘膜下層形成輕微腫塊，如果腫瘤進一步生長，膨出至管腔側(cè)，則出現(xiàn)息肉樣、潰瘍樣等外觀。

在臨床癥狀方面而言，少數(shù)病人并無消化道相關癥狀，大多數(shù)病人以消化道出血作為主要癥狀而進行胃鏡檢查。內(nèi)鏡下表現(xiàn)形態(tài)不一致，包括呈息肉樣病變、潰瘍性病變、輕度糜爛。息肉病變常伴有出血，可能與腎透明細胞癌為血管性腫瘤有相關性[20]。約50%的病變在胃鏡下表現(xiàn)為火山口樣隆起，頂端潰瘍，可描述為“牛眼征”或“火山口”樣潰瘍，這與轉(zhuǎn)移灶主要轉(zhuǎn)移至粘膜下層有關[21]。轉(zhuǎn)移部位腫瘤的形態(tài)與原發(fā)腫瘤的形態(tài)有相似性，這可能與腫瘤具有模擬其起源的臟器的構(gòu)造和功能有關[1]。內(nèi)鏡下的表現(xiàn)與神經(jīng)內(nèi)分泌瘤不易鑒別，診斷不太明確時，需適當結(jié)合免疫組化標記。

轉(zhuǎn)移性腎癌的治療方式包括手術(shù)、立體定向放療、介入治療、靶向藥物、免疫治療等，董培等對168例轉(zhuǎn)移性腎癌的治療進行了統(tǒng)計，結(jié)果表明，靶向藥物、局部放療和外科手術(shù)，聯(lián)合免疫抑制劑治療組5年生存率為57%，而單純靶向藥物治療組5年生存率為12%[22]。本例患者發(fā)現(xiàn)胃轉(zhuǎn)移后未再考慮外科手術(shù)，而口服阿昔替尼(VEGF受體絡氨酸激酶抑制劑的分子靶向藥物)回訪至今一般狀況良好。抑制腫瘤血管的生成能夠在很大程度上抑制腫瘤的生長和腫瘤的轉(zhuǎn)移[23],阿昔替尼高選擇性地抑制血管內(nèi)皮細胞生長因子受體酪氨酸激酶的活性，阻斷血管內(nèi)皮細胞生長因子與其受體結(jié)合，抑制腫瘤血管生成[24]。腎細胞癌對于免疫治療及抗血管生成治療藥物具有良好的療效。對于腎癌胃轉(zhuǎn)移的患者，雖然發(fā)病率低，缺乏大樣本的系統(tǒng)分析，結(jié)合我科的這例患者情況，積極治療對改善患者生存預后還是可觀的。