氬離子凝固治療胃竇血管擴(kuò)張癥的臨床可行性研究

銀新，張靜，孫濤，李白容，陳虹羽，肖年軍，寧守斌

胃竇血管擴(kuò)張癥(gastirc antral vascular ectasia, GAVE)于1953年由Rider最初報(bào)道，1984年由Jabbari正式定義[1]。Jabbari等將GAVE的內(nèi)鏡下表現(xiàn)描述為:胃竇部縱向、含有紅色可見(jiàn)的、擴(kuò)張、扭曲的血管黏膜皺褶，與周?chē)M織邊界清楚，這些血管受壓后顏色變蒼白，胃鏡活檢可致出血，根據(jù)其胃鏡下表現(xiàn)，被形象地稱(chēng)為“西瓜胃”。GAVE常常合并全身系統(tǒng)性疾病如肝硬化、自身免疫性疾病、系統(tǒng)性硬化癥、慢性腎功能衰竭、心臟瓣膜病變及膠原血管病等[2-5]。擴(kuò)張的血管可導(dǎo)致難治性胃腸道出血。其臨床表現(xiàn)從大便潛血陽(yáng)性、慢性缺鐵性貧血到急性胃腸道出血均可發(fā)生[6-8]。GAVE臨床少見(jiàn)，本研究將4名GAVE患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行一次或多次內(nèi)鏡下APC治療，根據(jù)患者的預(yù)后評(píng)價(jià)該治療方法對(duì)GAVE的臨床安全性及有效性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2020年4月中國(guó)人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科采用內(nèi)鏡下APC治療的GAVE患者4例，共行APC治療11例次，最多者接受4次治療。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者符合GAVE的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②臨床表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的黑便、大便潛血陽(yáng)性、缺鐵性貧血需要反復(fù)輸血的患者；③內(nèi)鏡下血管擴(kuò)張明顯，具有GAVE的典型內(nèi)鏡下表現(xiàn)：縱向、含有紅色可見(jiàn)的、擴(kuò)張、扭曲的血管黏膜皺褶，與周?chē)M織邊界清楚，這些血管受壓后顏色變蒼白，胃鏡活檢可致出血。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受胃鏡檢查及治療的患者；②患者或家屬不愿意承擔(dān)內(nèi)鏡下胃竇血管擴(kuò)張治療的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 APC治療GAVE的術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng)

1.3.1 術(shù)前評(píng)估 全面評(píng)估患者一般情況，部分患者存在自身免疫性肝病、肝硬化、血液系統(tǒng)疾病等，凝血機(jī)制障礙、血小板減低，對(duì)該類(lèi)患者應(yīng)糾正凝血功能、補(bǔ)充血小板后再進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。

1.3.2 術(shù)前補(bǔ)充血紅蛋白 GAVE患者均存在不同程度的貧血，多數(shù)患者處于中-重度貧血，需補(bǔ)充血紅蛋白至60 g/L以上再進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，同時(shí)可減少因貧血帶來(lái)的麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.3 注意事項(xiàng) GAVE 患者血管擴(kuò)張分布于胃竇四壁，呈縱向分布，多數(shù)累及面積大，APC治療后形成大面積潰瘍，因此為避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于累及范圍廣的擴(kuò)張血管，應(yīng)分次治療。

1.3.4 術(shù)后處理和隨訪 術(shù)后48 h內(nèi)禁食，予以補(bǔ)液、靜脈營(yíng)養(yǎng)、PPI抑酸、胃黏膜保護(hù)劑；術(shù)后長(zhǎng)期隨訪。

1.4 病歷資料

病例1：患者，女性，56歲，因“間斷黑便伴頭暈、乏力10年，加重1個(gè)月”入院。既往血紅蛋白最低至49 g/L，外院反復(fù)多次輸血，曾行胃鏡檢查診斷：慢性胃炎伴糜爛，腸鏡檢查未見(jiàn)異常。2019年11月外院復(fù)查胃鏡并診斷胃竇血管擴(kuò)張癥，未予治療。既往否認(rèn)其他疾病病史。2019年12月就診于空軍特色醫(yī)學(xué)中心消化科，胃鏡檢查：環(huán)腔血管擴(kuò)張(圖1A、B)，血管受壓后顏色變蒼白，根據(jù)典型的內(nèi)鏡下胃竇擴(kuò)張血管的特點(diǎn)，診斷“GAVE”明確，并行內(nèi)鏡下APC治療(圖1C、D)。2020年4月復(fù)查已明顯好轉(zhuǎn)(圖1E)，再次內(nèi)鏡下APC治療余所見(jiàn)擴(kuò)張血管。治療的4個(gè)月期間血色素由72 g/L升至111 g/L，監(jiān)測(cè)大便潛血陰性，期間未再輸血。兩次內(nèi)鏡術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生出血、穿孔及感染等并發(fā)癥。2020年7月復(fù)查胃鏡，胃竇擴(kuò)張血管完全消失(圖1F)。

圖1 病例1內(nèi)鏡表現(xiàn)及治療經(jīng)過(guò) A、B：初次就診(2019年12月)，胃竇環(huán)腔血管擴(kuò)張；C：對(duì)擴(kuò)張血管進(jìn)行APC高頻電流凝固治療；D：APC凝固后創(chuàng)面呈環(huán)周潰瘍改變；E：第二次胃鏡檢查(2020年4月)，胃竇擴(kuò)張血管明顯減少，擴(kuò)張血管以胃竇后壁明顯，余區(qū)域散在治療后修復(fù)瘢痕；F：第二次治療后3個(gè)月復(fù)查胃鏡(2020年7月)，胃竇擴(kuò)張血管完全消失，幽門(mén)周?chē)梢?jiàn)白色潰瘍瘢痕

病例2：患者，女性，52歲，因“間斷黑便伴頭暈、乏力9個(gè)月”于2017年6月入院，既往多家醫(yī)院就診，曾行胃鏡檢查診斷為：慢性胃炎伴糜爛，未明確消化道出血原因。既往病史：①雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)；②混合性焦慮、抑郁狀態(tài)。就診我院后行胃鏡檢查，可見(jiàn)胃竇擴(kuò)張血管，與患者溝通后，患者拒絕接受內(nèi)鏡下治療。出院后仍反復(fù)黑便，2017年9月再次因“黑便”就診，此次經(jīng)口小腸鏡檢查可見(jiàn)胃竇散在分布6條縱行的擴(kuò)張血管(圖2A)及空腸畸形血管(圖2B)，內(nèi)鏡下APC治療(圖2C、2D)。術(shù)中及術(shù)后無(wú)出血、穿孔及感染等并發(fā)癥。2017年9月治療后電話隨訪至2020年8月，未再出現(xiàn)黑便，血色素穩(wěn)定于100 g/L以上。因患者精神障礙，未來(lái)院復(fù)診。

圖2 病例2內(nèi)鏡下表現(xiàn)及治療情況 A：治療前胃竇可見(jiàn)6條縱行擴(kuò)張的血管；B：治療前空腸距幽門(mén)90 cm及180 cm兩處畸形的血管；C：APC凝固治療胃竇擴(kuò)張的血管；D：APC凝固空腸畸形、擴(kuò)張的血管

病例3：患者，女性，59歲，2016年1月因“反復(fù)黑便伴頭暈、乏力9年”入我科。9年期間多次因“黑便、乏力”就診于外院，多次胃鏡檢查診斷為：慢性胃炎伴糜爛。曾給予“奧美拉唑+懸浮紅細(xì)胞輸注”等治療，但貧血反復(fù)發(fā)生，大便潛血陽(yáng)性。2013年6月外院膠囊內(nèi)鏡檢查：胃竇多發(fā)血管擴(kuò)張。2014年腹部CT：肝左葉及尾葉豐滿(mǎn)，實(shí)質(zhì)性密度欠均勻，考慮脂肪性浸潤(rùn)可能，門(mén)靜脈主干增寬，脾大；行肝穿活檢，病理：肝細(xì)胞腫脹，部分脂肪變性，可見(jiàn)點(diǎn)狀壞死，肝血管竇血管擴(kuò)張充血及匯管區(qū)少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，診斷為“原發(fā)性膽汁性肝硬化”。2016年1月血紅蛋白降至27 g/L，輸血至61 g/L后由外院轉(zhuǎn)入我科。查體：重度貧血貌，消瘦，皮膚及結(jié)膜、甲床蒼白；心率92次/min，腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未觸及。胃鏡檢查：胃竇多發(fā)縱行、擴(kuò)張血管伴活動(dòng)性出血(圖3A、B)，結(jié)合患者病史及內(nèi)鏡下胃竇擴(kuò)張血管的表現(xiàn)及胃竇活檢病理“黏膜萎縮，間質(zhì)伴小血管增生、擴(kuò)張”(圖3C、D)，診斷“GAVE”明確。

自2016年1月至2016年10月先后三次在我院行胃鏡檢查及鏡下APC治療(圖3E)，術(shù)中及術(shù)后無(wú)出血、穿孔及感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。三次治療期間未再輸血，血紅蛋白逐漸上升，2016年10月末次診療期間復(fù)查胃鏡：胃竇四壁呈縱行及片狀分布的增生樣改變，無(wú)血管擴(kuò)張及活動(dòng)性出血(圖3F)。化驗(yàn)血紅蛋白升至117 g/L，大便潛血陰性。末次治療后電話隨訪至2020年8月，期間未再出現(xiàn)黑便，血色素穩(wěn)定于100 g/L以上。

圖3 病例3治療前后內(nèi)鏡下表現(xiàn)及胃竇病變處的病理表現(xiàn) A：初次胃鏡檢查(2016年1月)，胃腔內(nèi)較多鮮紅色血性物，充血黏膜處不斷有新鮮血液滲出；B：生理鹽水沖洗后見(jiàn)胃竇四壁多條縱行分布的條帶狀鮮紅色黏膜，貼近觀察見(jiàn)成片血管擴(kuò)張，伴多個(gè)部位滲血；C(×20)、D(×40)：胃竇病變處活檢，黏膜萎縮，間質(zhì)伴小血管增生、擴(kuò)張；E：對(duì)所有可見(jiàn)的擴(kuò)張血管予以APC凝固治療，治療后呈環(huán)腔潰瘍改變；F：末次胃鏡檢查：胃竇四壁見(jiàn)縱行及片狀分布的增生樣改變

病例4：患者，女性，74歲，因“間斷黑便2年”于2016年2月入院。兩年期間曾多次行胃鏡檢查診斷：十二指腸球部潰瘍、慢性胃炎伴糜爛。正規(guī)PPI治療消化性潰瘍后仍反復(fù)黑便。外院經(jīng)口小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡檢查均未明確出血原因。2016年2月我科胃鏡復(fù)查首次確診為GAVE，并先后4次進(jìn)行APC凝固治療(分別為2016年2月、2016年6月、2016年11月、2017年4月)，治療后由之前“條帶狀擴(kuò)張的血管(圖4A)”變?yōu)椤皬浡c(diǎn)狀充血(圖4B)”，無(wú)再發(fā)活動(dòng)性出血。術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生出血、穿孔及感染等并發(fā)癥。治療期間監(jiān)測(cè)血色素逐漸上升，由初次就診時(shí)48 g/L升至101 g/L，期間未輸血。2018年1月該患者因“腹脹伴下肢水腫”外院就診，診斷為“肝硬化、脾大、腹水”，之后繼續(xù)于外院治療(具體情況不詳)。

圖4 病例4內(nèi)鏡治療前后比較 A：初次胃鏡檢查(2016年2月)，胃竇大彎及小彎側(cè)散在分布條帶狀的擴(kuò)張血管，表面可見(jiàn)滲血；B：末次胃鏡檢查(2017年4月)，胃竇黏膜彌漫性點(diǎn)狀充血，無(wú)滲血，對(duì)區(qū)域性充血黏膜予以APC凝固治療

2 結(jié)果

4例患者共進(jìn)行11例次胃竇擴(kuò)張血管的APC凝固治療，均達(dá)到內(nèi)鏡止血效果。4例患者末次化驗(yàn)大便潛血均為陰性，血色素均提升至100 g/L以上并穩(wěn)定，術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥。4例患者術(shù)后均無(wú)腹痛、腹脹、反酸、發(fā)熱等不適癥狀。

3 討論

GAVE發(fā)病率低，約占非靜脈曲張上消化道出血患者的4%，多見(jiàn)于有自身免疫性疾病的中老年女性。診斷主要依靠典型的內(nèi)鏡下表現(xiàn)及病變組織活檢。病變主要在胃竇部，內(nèi)鏡表現(xiàn)主要分為點(diǎn)狀和條狀血管擴(kuò)張、畸形。典型的病理特征是活檢組織中可見(jiàn)胃黏膜血管擴(kuò)張和微血栓形成、梭形細(xì)胞增生和纖維透明樣變性。除了胃竇部，病變還可累及其他部分的胃黏膜，可合并十二指腸及空腸血管擴(kuò)張。我科診治的病例2，就同時(shí)存在空腸血管擴(kuò)張。本病有時(shí)與門(mén)靜脈高壓性胃病、急性糜爛出血性胃炎、藥物相關(guān)性胃炎等難以鑒別。本報(bào)道的4個(gè)病例病史在9個(gè)月至10年，均在外院接受過(guò)胃鏡檢查，未能明確出血病因，最可能的原因在于當(dāng)?shù)鼗鶎俞t(yī)院的診治經(jīng)驗(yàn)及認(rèn)識(shí)不足，簡(jiǎn)單診斷為“慢性胃炎伴糜爛”，且未行活檢，導(dǎo)致誤診，給予抑酸、黏膜保護(hù)劑等治療，效果不佳，患者反復(fù)消化道出血不能控制。

GAVE的病因及發(fā)病機(jī)制并不明確，可能機(jī)械和體液因素共同作用導(dǎo)致血管發(fā)育異常，胃酸及胃內(nèi)食物損傷黏膜下充血血管導(dǎo)致了臨床上明顯的出血。GAVE胃竇部常有異常蠕動(dòng)，所產(chǎn)生的機(jī)械壓力可以刺激肌層成纖維細(xì)胞增生肥大，漸漸引起黏膜下血管堵塞，血管內(nèi)靜水壓升高，靜脈、小靜脈、毛細(xì)血管逐漸擴(kuò)張，導(dǎo)致血管發(fā)育異常。血管發(fā)育異常使遠(yuǎn)端胃黏與肌層疏松結(jié)合，引起血管黏膜脫垂和損傷，并且刺激固有層肌細(xì)胞反應(yīng)性增生和纖維化。纖維微血栓可引起局灶缺血的胃黏膜血管破裂而出血[10]。高胃泌素水平可以誘導(dǎo)毛細(xì)血管括約肌舒張，進(jìn)而促進(jìn)局部血管增生和擴(kuò)張[11]。目前關(guān)于GAVE發(fā)病機(jī)制的理論均是在小樣本病例上總結(jié)的，隨著研究的深入，其確切的發(fā)病機(jī)制將更加明確。

目前報(bào)道的GAVE治療方法主要有：①藥物治療，激素、環(huán)磷酰胺、氨甲環(huán)酸、沙利度胺等，效果均有限，且以激素為主的藥物治療其副作用限制了臨床使用[12-14]；而靜脈用“貝伐單抗”雖可降低胃竇性血管擴(kuò)張和小腸血管擴(kuò)張患者的輸血需求和內(nèi)鏡干預(yù)，但有待于進(jìn)一步證實(shí)臨床可行性[15-16]。②內(nèi)鏡治療，包括熱探頭、激光、APC、內(nèi)鏡下結(jié)扎術(shù)等。③外科手術(shù)治療(胃竇切除等)[17-19]。近年來(lái)，氬離子凝固法(APC)越來(lái)越顯示出其優(yōu)越性，其應(yīng)用電離的氣體凝固2～3 mm深病灶，但并不直接接觸病灶，相比其他內(nèi)鏡下治療方式及外科手術(shù)，其成本低、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低，且其有效性得到一些小樣本臨床數(shù)據(jù)的驗(yàn)證。2013年，陳步吉等采用氬氣對(duì)13例消化道毛細(xì)血管擴(kuò)張癥患者進(jìn)行APC治療，療效滿(mǎn)意[20]。我們中心診治的4例患者，共行11例次APC治療，每位患者內(nèi)鏡治療前后對(duì)比均有良好的效果，且術(shù)后化驗(yàn)大便潛血，監(jiān)測(cè)血常規(guī)變化，驗(yàn)證了消化道出血能夠得到有效地控制；術(shù)中及術(shù)后均未發(fā)生消化道出血、穿孔、術(shù)后感染等并發(fā)癥。

綜上所述，內(nèi)鏡下APC治療GAVE是一種安全、有效、創(chuàng)傷小的治療方式，值得臨床推廣。但其是否可成為GAVE的首選治療方式，仍需要臨床大數(shù)據(jù)支持及更長(zhǎng)時(shí)間的病例隨訪。