色素失禁癥患者的眼底表現(xiàn)及治療

蔣姣姣，張 琦，丁芝祥，邱梅園

0引言

色素失禁癥(incontinentia pigmenti，IP)也稱Bloch-Sulzberger綜合征，是一種X染色體連鎖顯性遺傳病，由位于Xq28的NEMO/IKBKG(inhibitor of κpolypeptide gene enchancer in B cells)基因突變引起，可導(dǎo)致皮膚、眼、骨骼牙齒和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等外胚層組織的病變，約35%～77%的IP患者存在眼部病變,可單眼受累，常表現(xiàn)為小眼球，若雙眼受累，病變可不對(duì)稱[1]。眼底主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管異常，如血管迂曲擴(kuò)張、無血管區(qū)、血管閉塞、新生血管形成等，晚期可表現(xiàn)為視網(wǎng)膜增殖、牽拉性視網(wǎng)膜脫離、滲出性視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)萎縮、斜視、眼球震顫、白瞳等[2]。臨床上常采用視網(wǎng)膜光凝、玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物及玻璃體切割手術(shù)治療[2]。目前，關(guān)于小兒眼底視網(wǎng)膜熒光素血管造影(fundus fluorescence angiography，F(xiàn)FA)成像輔助IP病變治療的報(bào)道相對(duì)較少，現(xiàn)收集10例18眼IP合并視網(wǎng)膜病變的患兒行FFA，根據(jù)IP視網(wǎng)膜病變分期情況及造影結(jié)果再選擇治療方案,現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。收集2019-03/08上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院眼科門診確診的IP相關(guān)性視網(wǎng)膜病變患兒10例18眼的臨床資料?；純壕鶠榕?，首診年齡為2周～42月齡，5例順產(chǎn)，5例剖腹產(chǎn)，其中1例為35周早產(chǎn)兒(病例10)，余均為足月產(chǎn)，出生時(shí)均無缺氧、吸氧史。2例患兒母親均有多次妊娠流產(chǎn)史(病例5、6)。1例患兒(病例10)姐姐診斷為IP，姐姐其中1眼發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。8例(病例2、4外)出生時(shí)或出生不久即有典型的皮膚損害，1例(病例4)以斜視1mo就診，1例患兒(病例2)3歲余以斜視2a就診，均有皮疹病史，未予處理，此2例NEMO基因突變均陽性?；驒z測NEMO基因突變4例(病例1、2、3、4)，1例陰性(病例6)，余5例未查基因。中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常3例(病例5、6、7)，頭顱磁共振成像均顯示異常，2例患兒(病例5、7)出生后不久出現(xiàn)癲癇。8例患兒年齡較小尚未出牙、毛發(fā)至隨訪日未見明顯異常，余2例(病例2、4)至隨訪日牙齒、毛發(fā)未見明顯異常。

國際公認(rèn)IP診斷依據(jù)為1993年Landy等[3]提出的主要累及皮膚、牙齒、毛發(fā)、眼睛、神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼等，皮膚改變常自限，一般可分為4期[4]，紅斑水泡期、疣狀皮損期、色素沉著期、色素減退期。對(duì)于無明確家族史的患兒，或某些無明顯癥狀的患兒，NEMO基因檢測到致病突變可幫助明確診斷[5]。

本研究IP相關(guān)性視網(wǎng)膜病變分期參考Peng等[6]的分期方法，分為5期：1期僅有視網(wǎng)膜色素上皮層的改變；2期為視網(wǎng)膜血管異常(新生血管除外)；3期為視網(wǎng)膜新生血管，或視網(wǎng)膜其他病變?nèi)缫暰W(wǎng)膜滲出、視網(wǎng)膜前膜/增殖或玻璃體積血；4期表現(xiàn)為視網(wǎng)膜脫離，4a為視網(wǎng)膜不全脫離，4b為全視網(wǎng)膜脫離；5期為終末期，出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥如眼球癆、繼發(fā)性青光眼等。1期病變一般不影響視力，定期隨訪；2～3期病變需積極治療，根據(jù)眼底照相及FFA結(jié)果決定行單純視網(wǎng)膜光凝或玻璃體腔注藥聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝或玻璃體切割術(shù)治療；4期病變需行視網(wǎng)膜外加壓或玻璃體切割手術(shù)治療；5期病變治療效果欠佳，造成無法避免的視力喪失，甚至致盲。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)同意符合倫理。

1.2方法所有患兒在行FFA檢查及治療前均獲得患兒監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書，并完善血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、胸片等常規(guī)檢查，結(jié)果無明顯異常，確認(rèn)可耐受全身麻醉及FFA檢查，由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師在氣管插管全身麻醉下采用第三代廣角數(shù)碼視網(wǎng)膜成像儀(Retcam Ⅲ)行眼底彩色照相和FFA檢查。FFA檢查及影像結(jié)果分析均由操作熟練的小兒眼底病醫(yī)生完成。受檢患兒檢查前滴用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散大瞳孔，患兒取仰臥位，開瞼器開瞼，涂氧氟沙星眼膏，用RetcamⅢ完成眼底彩色照相后，靜脈推注預(yù)防用藥地塞米松1mg后，注射1%熒光素鈉0.1mL進(jìn)行過敏試驗(yàn)。確認(rèn)受檢患兒無過敏反應(yīng)存在，注射10%熒光素鈉(5mL∶500mg)按0.1mL/kg劑量快速推注，將RetcamⅢ調(diào)整到FFA界面并開始計(jì)時(shí)，進(jìn)行造影拍攝或錄像，按照從后極部至周邊部(顳側(cè)、上方、鼻側(cè)、下方)的順序依次拍攝，采集動(dòng)脈前期、動(dòng)脈期、動(dòng)靜脈期、靜脈期及靜脈后期的眼底FFA圖像[7]。拍攝結(jié)束經(jīng)麻醉復(fù)蘇后患兒各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)后送返病房。根據(jù)眼底照相機(jī)及FFA結(jié)果選擇治療方案。所有患兒均無麻醉意外及熒光素鈉注射的并發(fā)癥或過敏反應(yīng)如皮疹、呼吸窘迫、心動(dòng)過速、發(fā)熱或局部皮膚紅腫等反應(yīng)。

玻璃體腔注藥治療均選雷珠單抗注射液(2mg∶0.2mL),注射量每眼0.25mg/0.025mL，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)小兒年齡于角鞏膜緣后1.5～3.5mm處使用30G注射針頭經(jīng)睫狀體冠部進(jìn)針注入玻璃體腔[8-9]，注射部位均選擇顳下象限，緩慢注入藥物后緩慢抽出注射針，使用無菌棉簽按壓注射部位，防止藥物返流，結(jié)膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏后遮蓋術(shù)眼。治療后1wk復(fù)查，根據(jù)患者復(fù)查情況確定下一步治療方案及復(fù)查時(shí)間。

2結(jié)果

2.1 IP患兒皮膚表現(xiàn)IP新生兒期的皮膚損害多在出生時(shí)即出現(xiàn)，本研究中8例患兒均以皮疹為首發(fā)癥狀，6例出生時(shí)即有皮疹，1例(病例5)出生后10d發(fā)現(xiàn)皮疹，1例(病例1)出生1mo發(fā)現(xiàn)皮疹。2例患兒以斜視就診，1例(病例4)以斜視1mo就診，1例(病例2)3歲余以斜視2a就診，均有皮疹病史，具體時(shí)間不詳，未予特殊處理。9例就診時(shí)有典型皮膚改變，皮膚損害主要表現(xiàn)為紅斑、水泡、丘疹、疣狀增生、四肢內(nèi)側(cè)及軀干大理石樣、潑墨狀、地圖狀色素沉著。4例就診時(shí)紅斑水泡期，行水皰區(qū)皮膚活檢提示水泡內(nèi)大量嗜酸性粒細(xì)胞，水泡部位表皮呈海綿狀態(tài),見表1，圖1。

2.2 IP患兒神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)10例患兒中，3例神經(jīng)系統(tǒng)受累，其中1例(病例5)出生后4d出現(xiàn)驚厥，新生兒科診斷為癲癇，持續(xù)時(shí)間半月，頭顱MRI提示：雙側(cè)大腦皮層、右側(cè)丘腦、基底節(jié)區(qū)廣泛異常信號(hào)； 腦電圖提示：異常、監(jiān)測到1次局灶性發(fā)作。1例(病例7)出生后1wk發(fā)生癲癇，持續(xù)時(shí)間1mo，頭顱CT提示：左側(cè)側(cè)腦室體部囊性灶，右側(cè)枕部腦外間隙增寬，雙側(cè)丘腦密度增高，右側(cè)小腦半球、右側(cè)大腦腳及雙側(cè)基底節(jié)微小鈣化灶，未行頭顱MRI及腦電圖檢查。1例(病例6)未出現(xiàn)癲癇，頭顱MRI提示：兩側(cè)枕部顱板下硬膜下出血，雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈局部管腔欠清。余患兒至隨訪日均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常。

圖1 IP患兒皮膚表現(xiàn) A：病例6：出生2wk患兒，IP 1期紅斑水泡期，可見紅斑水泡(白箭頭)分部于四肢及軀干內(nèi)側(cè)；B：病例3：出生7wk患兒，IP 2期疣狀皮損期，四肢可見贅疣樣物(白箭頭)形成；C：病例4：1歲，IP 3期色素沉著期，四肢大理石樣色素沉著(白箭頭)。

表1 10例IP患兒的臨床資料

表2 10例IP患兒的眼部情況及治療

1期IP相關(guān)性視網(wǎng)膜病變1例1眼(病例4，6%)表現(xiàn)為輕度、非特異性的RPE改變。眼底照相顯示周邊部視網(wǎng)膜散在色素沉著，F(xiàn)FA提示周邊部視網(wǎng)膜散在點(diǎn)片狀透見熒光、晚期無滲漏，1、3、6mo復(fù)查眼底視網(wǎng)膜未見明顯變化。

2期病變4例6眼(33%)，眼底照相顯示周邊部視網(wǎng)膜血管異常、可見無血管區(qū)；FFA提示周邊部視網(wǎng)膜可見無血管區(qū)、末梢血管分支增多及異常吻合，無明顯新生血管生成，均行視網(wǎng)膜光凝(表2，圖3B、C)。1wk后復(fù)診5眼周邊部視網(wǎng)膜激光斑均勻可見，1眼(病例8)周邊部視網(wǎng)膜補(bǔ)打激光；1mo后復(fù)診6眼視網(wǎng)膜均在位，無新生血管生成，激光斑均均勻可見。術(shù)后3、6mo復(fù)查病情穩(wěn)定。

3期病變7例9眼(50%)，眼底照相顯示部分視網(wǎng)膜血管白線、視網(wǎng)膜血管增多及動(dòng)靜脈血管吻合、散在新生血管及出血灶；FFA提示視網(wǎng)膜血管閉塞、大面積無灌注區(qū)、新生血管熒光滲漏、大量血管異常吻合、視網(wǎng)膜前出血性熒光遮蔽，均行玻璃體腔注藥聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝治療(表2，圖2B、C，圖3D～G)；術(shù)后1wk復(fù)診眼底視網(wǎng)膜異常血管較前消退、激光斑可見，其中5眼多次視網(wǎng)膜光凝(病例1、3、8)，此3個(gè)病例術(shù)后1mo再次全身麻醉下行眼底視網(wǎng)膜血管造影檢查，其中4眼異常血管大部分消退、無明顯新生血管(病例1、3，圖4B、C)再次視網(wǎng)膜光凝，1眼異常血管未完全消退、且可見新生血管滲漏(病例8，圖4D)玻璃體腔注藥聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝。再次治療后1mo復(fù)診，9眼視網(wǎng)膜均在位，異常血管消退，激光斑均勻可見。其中2例為單眼發(fā)病，對(duì)側(cè)眼正常。術(shù)后3、6mo復(fù)查病情穩(wěn)定，視網(wǎng)膜未見新生血管，激光斑均勻可見。

圖2 眼底照相 A：病例1：視盤色蒼白，沿視網(wǎng)膜血管可見片狀出血灶(黑箭頭)，視網(wǎng)膜血管白線狀(白箭頭)。B：病例6：顳上方視網(wǎng)膜血管前橢圓形片狀出血灶。C：病例3：后極部視網(wǎng)膜大面積異常血管吻合(白箭頭)，周邊部視網(wǎng)膜可見大面積無血管區(qū)(黑箭頭)。D：病例5：視盤、黃斑向顳側(cè)牽拉連至周邊部(黑箭頭)，周邊部視網(wǎng)膜血管扭曲、牽拉，可見大片增殖膜(白箭頭)。E：病例7：晶狀體后白色機(jī)化膜(白箭頭)，眼內(nèi)窺不清。

圖3 FFA A：病例1：視盤周圍僅一支視網(wǎng)膜血管通向周邊部，余視網(wǎng)膜血管閉塞(白箭頭)，視網(wǎng)膜前散在小片狀出血性熒光遮蔽(黃箭頭)、血管末梢可見新生血管網(wǎng)(藍(lán)箭頭)大面積無灌注區(qū)(黑箭頭)。B：病例9：周邊部視網(wǎng)膜末梢血管分支增多呈“毛刷狀”(白箭頭)。C：病例10：顳側(cè)周邊部視網(wǎng)膜血管攀形成呈“l(fā)oop狀”(白箭頭)。D：病例2：視網(wǎng)膜周邊血管分支增多呈“垂柳狀”，末梢血管擴(kuò)張呈“指突狀”、伴熒光素滲漏(白箭頭)。E：病例6：視盤顳上方片狀出血性熒光遮蔽(白箭頭)、顳上方視網(wǎng)膜血管吻合支形成(黃箭頭)、局部血管壁熒光滲漏(藍(lán)箭頭)。F：病例3：后極部視網(wǎng)膜大面積血管異常增多及吻合呈“蜘蛛網(wǎng)樣”(白箭頭)。G：病例8：顳上方視網(wǎng)膜血管分支增多(白箭頭)、新生血管熒光素滲漏(黃箭頭)。

4期病變2例2眼(11%)，4a期病變1眼(6%)，眼底照相顯示視盤、黃斑向顳側(cè)牽拉連至周邊部視網(wǎng)膜，周邊部視網(wǎng)膜牽拉增殖，眼部B超提示視網(wǎng)膜局部淺脫離(病例5，圖2D)，行玻璃體切割手術(shù)治療，術(shù)后1wk復(fù)查眼底周邊部視網(wǎng)膜平伏。術(shù)后1mo復(fù)診眼底視網(wǎng)膜在位、平伏，周邊部視網(wǎng)膜少許增殖膜。術(shù)后3mo復(fù)查B超提示視網(wǎng)膜未見明顯脫離，顳側(cè)周邊部視網(wǎng)膜膜樣增生；6mo復(fù)查病情穩(wěn)定。此患兒存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。4b期病變1眼(病例7，圖2E)，眼前節(jié)照相提示晶狀體后白色機(jī)化膜，眼部B超提示視網(wǎng)膜脫離，行玻璃體切割手術(shù)治療，術(shù)后1wk(圖4E)復(fù)查玻璃體少量積血、眼底可見后極部視網(wǎng)膜在位，周邊部視網(wǎng)膜脫離。術(shù)后1mo復(fù)查玻璃體積血吸收，后極部視網(wǎng)膜在位，周邊部仍可見視網(wǎng)膜脫離，術(shù)后3、6mo復(fù)查病情維持穩(wěn)定。此患兒存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。

圖4 術(shù)后復(fù)查 A：病例1：術(shù)后2mo周邊部視網(wǎng)膜激光斑均勻可見(白箭頭)。B、C：病例3：術(shù)后1mo后極部“蜘蛛網(wǎng)”樣大量視網(wǎng)膜異常血管消退，F(xiàn)FA提示周邊部視網(wǎng)膜大面積無灌注區(qū)(白箭頭)，激光斑不明顯。D：病例8：術(shù)后1mo視網(wǎng)膜異常血管未完全消退(白箭頭)，且可見新生血管滲漏(黃箭頭)，周邊部視網(wǎng)膜散在激光斑(黑箭頭)。E：病例7：術(shù)后1wk后極部視網(wǎng)膜在位，周邊部視網(wǎng)膜脫離。

3討論

IP是一種罕見的神經(jīng)外胚層發(fā)育不良的X連鎖顯性遺傳病，發(fā)病率為10萬分之0.7[10]，其中65%～75%為散發(fā)，25%～35%有家族史[11]。男性患兒通常在胚胎期死亡，而在女性患兒中，有特征性的臨床表現(xiàn)。有陽性家族史者主要標(biāo)準(zhǔn)有典型皮疹、皮膚毛發(fā)損傷(色素沉著、皮膚斑痕、禿發(fā))、牙齒異常、視網(wǎng)膜病變、多次妊娠男胎流產(chǎn)證據(jù)中有1條即可診斷為IP。而無陽性家族史者需要滿足主要指標(biāo)及次要指標(biāo)各1條才可診斷，主要指標(biāo)為典型新生兒期的紅斑、水皰且水皰內(nèi)含嗜酸性粒細(xì)胞，典型軀干部線狀色素沉著，皮膚線狀萎縮或禿發(fā)。次要指標(biāo)為牙齒異常、禿發(fā)、指甲異常、視網(wǎng)膜病變[3]。

90%以上患者可有皮膚改變，新生兒期的皮膚損害多在出生時(shí)即出現(xiàn)[4]，Ⅰ期紅斑水泡期通常發(fā)生于出生時(shí)或出生后2wk內(nèi)，表現(xiàn)為紅斑、丘疹、水泡形成，皮疹沿四肢內(nèi)側(cè)、軀干外側(cè)呈線狀分布。皮膚活檢主要表現(xiàn)為表皮內(nèi)海綿水腫、水皰，內(nèi)含大量嗜酸性粒細(xì)胞；真皮淺層有大量嗜酸性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤。Ⅱ期疣狀皮損期多發(fā)生于生后2～6wk，表現(xiàn)為贅疣狀或苔蘚狀皮疹，常合并不同程度色素沉著，組織學(xué)檢查示棘層肥厚伴壞死角朊細(xì)胞。Ⅲ期色素沉著期多于生后12～26wk，色素沉著形成大理石樣、潑墨樣、漩渦狀等特征性圖形，組織學(xué)檢查示真皮嗜黑素細(xì)胞浸潤。Ⅳ期萎縮性色素減退期皮膚呈斑狀萎縮，色素減少，萎縮部位皮膚無毛發(fā)。上述各期皮膚損害可重疊出現(xiàn)，但皮膚損害可隨年齡的增長而緩解。本研究中10例患兒6例出生時(shí)即有皮疹、8例以皮疹首診、9例有典型皮膚改變，這對(duì)于明確IP臨床診斷有重要意義。對(duì)于臨床上皮疹不典型、或無明確家族史的患兒應(yīng)完善皮膚活檢和NEMO基因檢測以幫助明確診斷。Smahi等[12]第1次發(fā)現(xiàn)NEMO基因突變直接參與IP形成，其中60%～80%的IP可有NEMO基因共有序列NEMO△4-10缺失。由于NEMO基因在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表達(dá)量較高，因此IP患兒常有中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，約有18%～32%的患兒可累及神經(jīng)系統(tǒng)[13]，可伴有癲癇、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、腦癱等后遺癥。本研究中有3例患兒頭顱影像學(xué)檢查提示異常，其中2例患兒存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，出生后均出現(xiàn)癲癇，且此2例患兒眼底提示視網(wǎng)膜脫離，均行玻璃體切割手術(shù)，是否提示存在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀I(lǐng)P患兒眼底視網(wǎng)膜病變相對(duì)較重，需要更多臨床數(shù)據(jù)證實(shí)。因此對(duì)于新生兒IP患兒應(yīng)盡早行頭顱MRI檢查，對(duì)于IP是否有腦損傷及腦損傷嚴(yán)重程度、其他系統(tǒng)病變預(yù)后及治療均有重要的價(jià)值，其中擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)具有一定特征性，呈彌漫性分布的點(diǎn)狀、斑片狀高信號(hào)，提示缺血性改變，較常規(guī)序列更早更準(zhǔn)確顯示腦損傷類型及部位。而對(duì)于首診MRI正常的患兒后期也可能受累，故IP患兒若后期出現(xiàn)任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀應(yīng)及時(shí)復(fù)查MRI并予早期干預(yù)[14]。

IP患兒眼部的臨床表現(xiàn)多種多樣，主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜異常，其次為斜視、晶狀體病變、玻璃體病變、視神經(jīng)萎縮等。60%的IP患者可出現(xiàn)視網(wǎng)膜血管異常、視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)病變及視網(wǎng)膜脫離等病變[1]，其主要發(fā)病機(jī)制既往認(rèn)為多由色素膜炎、血管炎引起血管發(fā)育異常,如血管迂曲、擴(kuò)張、血管閉塞等，可出現(xiàn)無灌注區(qū)、視網(wǎng)膜新生血管、視網(wǎng)膜纖維增殖而導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離；而RPE的改變可能與IP病變基礎(chǔ)就是色素異常有關(guān)，可導(dǎo)致RPE、神經(jīng)上皮層異常，最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜發(fā)育不良及視網(wǎng)膜脫離[1]。IP患兒出生后便可出現(xiàn)毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張、出血，分支血管增多、動(dòng)靜脈血管異常吻合或血管襻樣改變，周邊視網(wǎng)膜無灌注，繼發(fā)新生血管形成等視網(wǎng)膜血管異常，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜前纖維組織增生及晶狀體后團(tuán)塊形成。42%的黑矇患兒眼病還可以進(jìn)展為眼球癆[6]。因此應(yīng)早期對(duì)IP患兒進(jìn)行眼底檢查詳細(xì)了解視網(wǎng)膜血管情況，F(xiàn)FA可明確視網(wǎng)膜異常血管、新生血管滲漏及無灌注區(qū)視網(wǎng)膜，尤其周邊部視網(wǎng)膜情況，有利于我們根據(jù)視網(wǎng)膜病變情況來決定治療方式，也有助于隨訪時(shí)進(jìn)一步了解眼底視網(wǎng)膜情況。

IP的治療主要是對(duì)癥治療，因?yàn)镮P患兒的視網(wǎng)膜病變可以在任何一階段停止，特征性視網(wǎng)膜病變改變可長期保持穩(wěn)定，大部分眼底無灌注區(qū)不需要治療[1]。對(duì)于進(jìn)展性的IP視網(wǎng)膜病變的患兒FFA提示視網(wǎng)膜大片無灌注區(qū)、新生血管形成熒光素滲漏，大多學(xué)者認(rèn)為對(duì)無血管區(qū)進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝治療的目的是減少VEGF釋放，從而降低新生血管生成[2]，本研究對(duì)于這些患兒視網(wǎng)膜光凝治療，但視網(wǎng)膜光凝主要針對(duì)周邊部無血管區(qū)，且會(huì)增大視野缺損、屈光不正、視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率等，因此對(duì)于大量異常血管吻合、新生血管熒光滲漏患兒，抗VEGF的應(yīng)用減少了單純視網(wǎng)膜光凝造成的視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)破壞，還可促使周邊視網(wǎng)膜繼續(xù)血管化。國外有研究者Ho等[15]報(bào)道，1例4歲IP視網(wǎng)膜病變患兒經(jīng)過多次重復(fù)玻璃體腔注射雷珠單抗及視網(wǎng)膜光凝，增生性視網(wǎng)膜病變控制并停止，并未出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，因此當(dāng)單一視網(wǎng)膜光凝無法控制病變時(shí)，玻璃體腔注射雷珠單抗可作為一種輔助治療方法。國內(nèi)有研究者[16]使用雷珠單抗有效地抑制了嚴(yán)重IP視網(wǎng)膜病變中的新生血管形成，一過后迅速消退且無復(fù)發(fā)，并且抗VEGF治療可使后極部視網(wǎng)膜血管持續(xù)長至周邊部視網(wǎng)膜，減少了視網(wǎng)膜光凝的范圍，隨訪12mo無明顯全身及局部副作用。王雪等[2]通過對(duì)5例IP相關(guān)性視網(wǎng)膜病變患兒至少4mo以上的隨訪，初步證實(shí)了在IP相關(guān)性視網(wǎng)膜病變中抗VEGF治療的有效性和安全性。因此對(duì)于本研究存在新生血管熒光滲漏、后極部大面積異常血管吻合患兒予玻璃體腔注射雷珠單抗聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝治療，有效地促進(jìn)了新生血管萎縮、異常血管消退，并減少了視網(wǎng)膜光凝范圍。若初診時(shí)后極部視網(wǎng)膜大面積異常血管，或復(fù)查時(shí)異常血管未完全消退，可適時(shí)再次行FFA檢查了解視網(wǎng)膜血管及周邊部視網(wǎng)膜情況，來決定再次行單純視網(wǎng)膜光凝或玻璃體腔注藥聯(lián)合視網(wǎng)膜光凝。對(duì)于B超提示視網(wǎng)膜脫離的IP患兒，已行玻璃體切割手術(shù)治療，1例患兒視盤、黃斑牽拉變形，視功能受影響；另1例患兒晶狀體后白色增殖膜，視網(wǎng)膜全脫離，治療效果差，視網(wǎng)膜可能無法結(jié)構(gòu)復(fù)位，即使視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)復(fù)位、視功能受極大影響，嚴(yán)重影響患兒生活，甚至可能喪失視力。在此研究中隨訪6mo中未發(fā)現(xiàn)病例進(jìn)展至IP5期，可能與IP患兒一出生特征性皮膚損害、患兒能及時(shí)就診新生兒科、皮膚科并能至眼科行眼底檢查及治療相關(guān)，或亦與未長期隨訪相關(guān)。因此對(duì)于有明確IP家族史、特征性型皮損或NEMO基因檢測陽性的患兒，應(yīng)盡早進(jìn)行眼底檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)眼部病變，最大程度保護(hù)患兒視功能。

本研究初步證實(shí)了FFA可輔助IP相關(guān)性視網(wǎng)膜病變的治療，對(duì)其治療隨訪有指導(dǎo)意義，但對(duì)于各期病變的治療及隨訪時(shí)何時(shí)選取FFA檢查目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，期待IP相關(guān)性視網(wǎng)膜病變的大樣本的試驗(yàn)結(jié)果。

2王雪,梁建宏. 色素失禁癥相關(guān)性視網(wǎng)膜病變5例的臨床分析. 中華眼科雜志 2019;55(4)：294-301