海軍某部新兵角膜屈光手術(shù)后視覺相關(guān)生活質(zhì)量調(diào)查分析

劉曉娟，周 磊，夏 楠，杜改萍

0引言

我國是近視大國，適齡入伍的青年人中近視的比例較高。隨著角膜屈光手術(shù)的快速發(fā)展、征兵體檢標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步放寬，新兵入伍前行角膜屈光手術(shù)的比例大幅增多[1]。對于這部分角膜屈光手術(shù)后入伍者視功能的評價，目前僅檢查裸眼遠(yuǎn)視力，而對于視覺相關(guān)生活質(zhì)量的報道較少。研究發(fā)現(xiàn)，視覺相關(guān)生活質(zhì)量如夜視力下降、閱讀疲勞、干眼、眩光等不適，不僅降低官兵生活質(zhì)量，也會嚴(yán)重影響戰(zhàn)斗力，尤其是對于在海軍潛艇等特殊作業(yè)的官兵。因此調(diào)查分析新兵角膜屈光手術(shù)后視覺相關(guān)生活質(zhì)量對于征兵體檢標(biāo)準(zhǔn)把控具有重要的指導(dǎo)意義。本研究通過對2014/2016年海軍某部入伍者中已行角膜屈光手術(shù)的新兵進(jìn)行問卷調(diào)查，評估視覺相關(guān)生活質(zhì)量，并進(jìn)行相關(guān)的眼科檢查，現(xiàn)報告如下。

1對象和方法

1.1對象以2014/2016年海軍某部入伍男性新兵2760人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2014/2016年海軍某部入伍男性新兵；(2)復(fù)檢符合眼科征兵體檢標(biāo)準(zhǔn)。排除單色盲、上瞼下垂、慢性淚囊炎、顯性斜視及眼球運(yùn)動障礙、瞳孔變形及運(yùn)動障礙等眼部疾病者。本研究通過倫理委員會審批，所有受檢者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查在新兵入伍查體復(fù)檢過程中，先發(fā)放調(diào)查量表，說明調(diào)查目的，并對調(diào)查表中各個項(xiàng)目的意義和填寫方法進(jìn)行詳細(xì)講解，取得每位受檢者的配合。一般資料的調(diào)查包括姓名、性別、年齡、是否有近視角膜屈光手術(shù)史、術(shù)前近視持續(xù)時間、術(shù)前近視度數(shù)、距離手術(shù)后的時間、手術(shù)方式、手術(shù)醫(yī)院等。同時，參照美國國立眼科研究所制定的視覺相關(guān)生活質(zhì)量-25(National Eye Institute Visual Function Questionnaire-25，NEI-VFQ-25)量表進(jìn)行視覺相關(guān)生活質(zhì)量評分，選取近視力、遠(yuǎn)視力、夜視力下降、眩光、閱讀疲勞、重影、眼干、眼痛、手術(shù)滿意度及其它等10個維度作為評估內(nèi)容，均為選擇題，每道選擇題分為4個等級，即非常否定回答、否定回答、肯定回答、非常肯定回答，分別給予0、1、2、3分，最后計算總分。評分越高，則提示視覺相關(guān)生活質(zhì)量越差。以上量表評分由2位醫(yī)師分別獨(dú)立完成。若2人的結(jié)果出現(xiàn)不一致時，則由主檢醫(yī)師復(fù)核后判定。

1.2.2眼科檢查對每位受檢者進(jìn)行視力(標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表)、對比敏感度、眼壓測量(非接觸眼壓計)、電腦驗(yàn)光以及裂隙燈顯微鏡等眼科檢查，并詳細(xì)記錄檢查結(jié)果。以上檢查均由2位醫(yī)師分別獨(dú)立完成。若2人的結(jié)果出現(xiàn)不一致時，由主檢醫(yī)師復(fù)核后判定。

2結(jié)果

2.1一般資料本研究納入研究對象2760人來自12個省市、直轄市，其中已行近視角膜屈光手術(shù)者340例675眼，占比12.32%，年齡16～26(平均20.8±0.1歲)，術(shù)前等效球鏡度-1.00～-9.00(平均-3.37±2.64)D，術(shù)前視力0.25±0.04，術(shù)后視力均達(dá)到1.0及以上。根據(jù)術(shù)前近視程度即等效球鏡度(如雙眼近視程度不等，則根據(jù)近視程度嚴(yán)重的患眼等效球鏡度分組)分為低度近視組(≤-3.00D，134例)、中高度近視組(>-3.00D～<-6.00D，159例)和高度近視組(≥-6.00D，47例)。

2.2角膜屈光手術(shù)情況本研究納入的已行近視角膜屈光手術(shù)者340例中，行角膜基質(zhì)切削術(shù)占89.71%(305例)、角膜表層切削術(shù)占10.29%(35例)。角膜基質(zhì)切削術(shù)中，LASIK占63.82%(217例)，SBK占14.12%(48例)，F(xiàn)S-LASIK占8.53%(29例)，SMILE占3.24%(11例)。角膜表層切削術(shù)中，PRK占2.06%(7例)，LASEK占5.00%(17例)，Epi-LASIK占3.24%(11例)。行角膜屈光手術(shù)時間為3～30(中位時間6)mo，其中<6mo者占23.82%(81例)，6mo者占56.76%(193例)，>6mo者占19.41%(66例)?；|(zhì)角膜切削術(shù)中均無角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，角膜表層切削術(shù)中有5例發(fā)生Ⅰ～Ⅱ級的Haze，不影響視力。裂隙燈顯微鏡檢查淚河高度、非接觸眼壓計檢查眼壓均正常。

2.3術(shù)后屈光度情況低度近視組、中度近視組、高度近視組受檢者術(shù)后屈光度在±1.0D范圍內(nèi)者分別為128例(95.52%)、153例(96.23%)、38例(80.85%)，三組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.854，P<0.001)，其中低度近視組與中度近視組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.994)，而低、中度近視組分別與高度近視組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004、0.001)。

2.4術(shù)后對比敏感度情況三組受檢者自然光線條件下和眩光條件下各空間頻率對比敏感度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中低度近視組與中度近視組之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但低、中度近視組分別與高度近視組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1，圖1。

2.5術(shù)后視覺相關(guān)生活質(zhì)量量表評分比較三組受檢者術(shù)后視覺相關(guān)生活質(zhì)量量表評分總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.0409，P=0.0024)，其中低度近視組和中度近視組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，低度近視組(6.25±8.61分)、中度近視組(6.87±8.51分)分別與高度近視組(9.84±9.76分)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。高度近視組評分從高到低排序依次為夜視力下降(1.26±0.83分)、閱讀疲勞(0.96±0.71分)、眼干(0.93±0.85分)和眩光(0.90±0.75分)；而低、中度近視組評分從高到低排序依次為夜視力下降(0.81±0.71、0.87±0.78分)、近視力(0.78±0.91、0.80±0.97分)和眩光(0.56±0.81、0.64±0.76分)，見表2。

圖1 三組受檢者術(shù)后對比敏感度情況 A：自然光線條件下；B：眩光條件下。

表1 三組受檢者術(shù)后對比敏感度比較

表2 術(shù)后視覺相關(guān)生活質(zhì)量量表評分比較 分)

3討論

在征兵體檢標(biāo)準(zhǔn)中，角膜屈光手術(shù)后6mo視力達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)、無并發(fā)癥這一要求制定的初衷是因?yàn)橐话阏J(rèn)為角膜屈光手術(shù)后6mo，角膜組織、神經(jīng)、淚膜等修復(fù)過程基本完成并穩(wěn)定[4]。但是，術(shù)后視力的穩(wěn)定性卻會因術(shù)前屈光度的不同而有所差別。有學(xué)者研究認(rèn)為，術(shù)前屈光度>-6.00D的高度近視術(shù)后殘留屈光度明顯高于中低度近視[5]。陸軍某部的一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高度近視受檢者術(shù)后裸眼視力、矯正視力均低于中低度近視受檢者，并且屈光度在±1.0D以內(nèi)的比例低于中低度近視[6]。雖然屈光手術(shù)飛速發(fā)展，飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(SMILE)、飛秒激光輔助制瓣準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(FS-LASIK)等手術(shù)方式廣泛應(yīng)用于屈光不正的矯正，但研究證實(shí)，相對于高度近視而言，屈光手術(shù)對于矯正中低度近視均有更好的安全性、有效性、可預(yù)測性和早期穩(wěn)定性[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，低、中度近視組術(shù)后屈光度在±1.0D范圍內(nèi)的受試者比例高于高度近視組，與上述研究結(jié)果一致，由此可見，高度近視角膜屈光手術(shù)后屈光度的穩(wěn)定性低于低、中度近視組。因此，對于角膜屈光手術(shù)后入伍的應(yīng)征者，對于術(shù)前屈光不正度數(shù)的限定是必需的。

新兵入伍查體的常規(guī)遠(yuǎn)視力檢查僅僅是視覺功能檢查的常用項(xiàng)目之一，角膜屈光手術(shù)后由于增加了眼的高階像差，部分患者雖然有較好的遠(yuǎn)視力，但整體視功能卻有所下降[8]。視力并不能全面評價視功能，從屈光手術(shù)早期，學(xué)者們就通過關(guān)注屈光手術(shù)后對比敏感度的變化來關(guān)注手術(shù)后視功能的變化。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為準(zhǔn)分子激光術(shù)后短期內(nèi)對比敏感度呈下降趨勢，并且多于術(shù)后1mo～1a恢復(fù)正常，而且證實(shí)LASIK術(shù)后對比敏感度在各空間頻率段均較術(shù)前下降[9-10]。另有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前屈光度數(shù)越高，術(shù)后對比敏感度下降越明顯，眩光和光暈癥狀的發(fā)生率也明顯增加，主要是受角膜光學(xué)因素改變的影響，進(jìn)而導(dǎo)致像差增加，包括角膜表面規(guī)則度、角膜散光和消融表面的光滑度[11]。本研究中，高度近視組術(shù)后對比敏感度低于中、低度近視組，并且各頻率對比敏感度值都顯著下降，對比敏感度明顯低于正常值。這類人員對于一些夜視力要求高的特殊工作，如海軍水面艦艇、潛艇人員均不能達(dá)到要求。因此，對于一些特殊職業(yè)的軍兵種，應(yīng)加入對比敏感度檢測，以便進(jìn)一步提高軍隊的戰(zhàn)斗力。

角膜屈光手術(shù)后常常有部分患者抱怨術(shù)后不適。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，視物模糊、眼部酸脹、干澀、異物感，甚至頭昏、頭脹等視疲勞癥狀，是軍人到眼科門診的常見主訴，已行角膜屈光手術(shù)者尤為嚴(yán)重。引起視疲勞的因素很多[12]，除艦艇艙室環(huán)境、長時間觀看視頻終端(如電子儀器屏幕、電腦、手機(jī)等)等因素外，角膜屈光手術(shù)也是導(dǎo)致艦艇人員視疲勞多發(fā)的重要因素之一。

本研究通過對入伍新兵中已行角膜屈光手術(shù)者的視覺相關(guān)生活質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，在對照英文版NEI-VFQ-25量表的基礎(chǔ)上，參考相關(guān)文獻(xiàn)[13-14]和應(yīng)征入伍新兵實(shí)際情況對NEI-VFQ-25量表進(jìn)行了適當(dāng)修改，更適合評估入伍新兵屈光手術(shù)后視覺相關(guān)生活質(zhì)量。本次調(diào)查中，高度近視組受檢者視覺相關(guān)生活質(zhì)量量表評分總分值高于低、中度近視組，且夜視力下降、眩光、眼干、眼痛等癥狀的評分值也遠(yuǎn)高于低、中度近視組。究其原因，對于高度近視患者來說，術(shù)后整個眼部屈光狀態(tài)及形態(tài)均發(fā)生了改變，一些眼部生理功能可能需要重新調(diào)適，如調(diào)節(jié)功能、雙眼視覺、視網(wǎng)膜成像等，與低、中度近視患者比較術(shù)后視覺障礙更加突出[15]，這些因素可能加重視疲勞發(fā)生。由此可見，高度近視患者屈光手術(shù)后對術(shù)后視覺生活質(zhì)量的影響更大。

近年來，隨著角膜屈光手術(shù)設(shè)備和技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)征入伍者眼部的體檢標(biāo)準(zhǔn)也進(jìn)行了調(diào)整，甚至對應(yīng)征者的視力要求標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了適當(dāng)放寬，但是對于屈光不正應(yīng)征者視覺質(zhì)量方面的要求并沒有明確規(guī)定。本次調(diào)查結(jié)果表明，高度近視新兵術(shù)后視覺質(zhì)量和視覺相關(guān)生活質(zhì)量均低于低、中度近視新兵。因此，征兵中應(yīng)根據(jù)不同兵種對視功能標(biāo)準(zhǔn)的要求進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化。同時，對于入伍軍人中已行近視手術(shù)者應(yīng)進(jìn)行備案并定期檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)視力變化以及眼部的潛在疾病。

1肖建和,蔣華,李世洋,等. 激光角膜屈光手術(shù)后應(yīng)征入伍者眼部情況調(diào)查及體檢標(biāo)準(zhǔn)探討. 中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志 2015; 7(17): 407-410