近視兒童黃斑中心凹下脈絡膜厚度的變化特征及影響因素

徐 玲，易敬林，杜紅巖

0引言

目前，我國近視患病率逐年升高，不同地區(qū)調查研究顯示兒童、青少年近視率達41.22%～73.83%[1-3]。近年對近視眼生物學參數(shù)的研究顯示，脈絡膜厚度的變化與近視具有密切相關性[4]，然而，對兒童近視相關脈絡膜厚度變化的研究數(shù)量有限，且多數(shù)為橫斷面研究，不足以說明在近視發(fā)展中脈絡膜厚度變化的時間過程。隨著光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)新技術如增強深部成像技術(EDI-OCT)的應用與發(fā)展，使得脈絡膜能在活體中精確觀察并定量分析，本研究通過使用EDI-OCT測量近視兒童脈絡膜厚度并進行隨訪觀察， 對近視兒童脈絡膜厚度隨時間變化的特征以及相關影響因素進行研究，有助于進一步了解在人眼中脈絡膜厚度變化與近視發(fā)展及眼睛發(fā)育之間的關系。

圖1 黃斑中心凹下脈絡膜厚度的測量 Fovea：黃斑中心凹；SFCT：黃斑中心凹脈絡膜厚度；RPE：視網(wǎng)膜色素上皮；Choroid/Sclera：脈絡膜/鞏膜。

1對象和方法

1.1對象前瞻性縱向觀察研究。招募2018-07/2018-09在南昌大學附屬眼科醫(yī)院兒童眼科門診就診的近視兒童60例60眼。納入標準：(1)年齡6～15歲；(2)睫狀肌麻痹后驗光屈光度-0.50DS及以上；(3)最佳矯正視力≥0.8(國際標準對數(shù)視力表)；(4)研究期間未接受任何光學或藥理學治療；(5)能夠按時完成隨訪。排除標準：(1)具有單眼或雙眼斜視、圓錐角膜、青光眼、近視相關性視網(wǎng)膜脈絡膜萎縮或其他眼部器質性病變或全身疾病影響眼部健康者；(2)有眼科手術史或外傷史。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過，按照《赫爾辛基宣言》的原則進行。所有參與研究的兒童及其監(jiān)護人均對研究內容知情同意。

1.2方法研究期間，所有受檢者均配戴傳統(tǒng)普通框架眼鏡矯正近視。每位受檢者分別于初診時和隨訪6mo后完善雙眼黃斑中心凹脈絡膜厚度(subfoveal choroid thickness，SFCT)、眼軸長度(axial length，AL)、眼壓、屈光度的測量。因同一患者雙眼生物參數(shù)相關性高，因此本研究所有檢查結果僅取右眼測量值用于統(tǒng)計分析。

1.2.1 SFCT測量采用光學相干斷層掃描儀(CIRRUS HD-OCT 5000)測量SFCT，使用HD 5線平行線掃描方式收集雙眼OCT圖像，并使用增強深度成像(enhanced depth imaging，EDI)模式調整掃描圖像的信號比，使圖像深部脈絡膜鞏膜界面的信號比增強，以優(yōu)化脈絡膜的可見度。檢查由同一位操作員于每日9∶00～14∶00進行測量，根據(jù)既往研究[5]，雖然脈絡膜厚度存在晝夜節(jié)律，但在此期間脈絡膜厚度無顯著變化。獲得OCT圖像后，使用儀器自帶的卡尺軟件進行手動測量，SFCT被定義為視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)的外邊界和脈絡膜鞏膜界面的內邊界(choroidal sclera interface，CSI)之間的距離(圖1)，信號強度指示器提供圖像質量，當信號大于6時表示可接受，本研究中選取的所有OCT圖像信號強度指數(shù)均≥7。為了評估手動測量SFCT值方法的可重復性，安排兩位測量者用同樣的方法獨立進行測量，使用Bland-Altman分析計算兩位測量者測得結果的一致性，結果表明一致性較好，該手動測量方法可重復性高(圖2)。

圖2 兩位測量者測得SFCT值的一致性Bland-Altman分析圖。

1.2.2 AL測量采用眼科光學生物測量儀(IOL Master)測量AL，每次重復測量5次取平均值。

1.2.3眼壓測量采用非接觸式眼壓計(NT-4000)測量眼壓，重復測量3次取平均值。

1.2.4屈光度測量采用0.5%托吡卡胺滴眼液連續(xù)點眼6次，每次間隔5min，30min后觀察瞳孔直徑大于6mm，光反射消失后進行主觀驗光測量屈光度。睫狀肌麻痹后檢測的屈光度以等效球鏡度(spherical equivalent refraction，SER)表示，SER=球鏡度數(shù)+1/2×柱鏡度數(shù)。

2結果

2.1基本資料及眼部參數(shù)本研究納入近視兒童60例60眼，失訪4例4眼，最終56例56眼納入研究，其中女26例(46%)，男30例(54%)，年齡6～15(平均10.43±2.69)歲，SER為-0.50～-5.50[-2.375(-1.25，-3.50)]D，SFCT為179～394(平均268±60)μm，AL為22.96～27.0(平均24.67±0.96)mm，眼壓為11～21[16.0(15.0，17.0)]mmHg。

圖3 SFCT相關性分析結果 A：SFCT與年齡的相關性；B：SFCT與AL的相關性；C：SFCT與SER的相關性。

表1 逐步多元回歸分析結果

表2 近視兒童眼部參數(shù)變化情況

圖4 線性回歸模型圖。

2.2近視兒童SFCT的影響因素分析近視兒童SFCT與年齡、AL呈負相關(r=-0.276、-0.421，P=0.0395、0.0012)，與SER呈正相關(rs=0.378，P=0.004)，與性別、眼壓無相關性(rs=-0.196、0.087，P=0.1476、0.5235)，見圖3。進一步進行逐步多元回歸分析，結果表明，AL是近視兒童SFCT的影響因素(P=0.001，表1)，由回歸分析建立相應的回歸模型：SFCT=922-26.5×AL(F=11.61，P=0.001，R2=0.177，圖4)，表明SFCT隨著AL的增加而變薄，AL每增加1mm，SFCT減少約26.5μm，AL的影響可以解釋17.7%的SFCT值變化(R2=0.177)。

2.3近視兒童眼部參數(shù)變化情況隨訪6mo，近視兒童SFCT值較基線值顯著減少(P<0.001)，平均減少8±14μm；與之相反，AL值較基線值增加(P<0.001)，平均增加0.15±0.16mm，SER較基線值增加(P<0.001)，平均增加-0.34±0.33D，見表2。相關性分析結果顯示，近視兒童SFCT變化值與AL變化值、SER變化值均具有相關性(rs=-0.701，P<0.001；rs=0.633，P<0.001)，見圖5，表明較大AL增加和較多SER增加的兒童通常也表現(xiàn)出更多的SFCT變薄。此外，近視兒童SFCT變化值與基線AL、SER也具有相關性(rs=-0.394，P=0.0027；rs=0.532，P<0.001)，表明基線時AL更長、SER更高的近視兒童SFCT隨時間變薄的更多。

3討論

本研究對近視兒童SFCT的變化特征及相關影響因素進行了前瞻性縱向評估，結果發(fā)現(xiàn)，眼軸長度是近視兒童SFCT的影響因素，SFCT隨著眼軸長度的增加而變薄。此外，在研究的6mo期間，觀察到近視兒童SFCT隨著時間顯著減少，在同一時間段內，還觀察到眼軸長度及等效球鏡度增加，且眼軸長度及等效球鏡度增加較多的兒童通常也表現(xiàn)出SFCT隨時間變薄更多。

本研究納入的6～15歲近視兒童平均SFCT為268±60μm，與Li等[6]研究中報道的SFCT平均值266.7±45.4μm結果較一致，高于Jin等[7]研究中報道的86例屈光度-0.5～-9.0D近視兒童的SFCT平均值(227±61μm)，分析是由于前者研究中使用與本研究中相同的OCT儀器，且受試兒童的年齡(7～15歲)和屈光不正的范圍(-0.5～-6.0D)與本研究相近。因此，不同的屈光不正范圍和使用的測量儀器可能導致SFCT測量差異。

本研究中，多元回歸分析顯示眼軸長度是近視兒童SFCT的影響因素，表明眼軸長度可作為預測SFCT的主要因素，與楊倩琪等[8]和Qi等[9]研究結論一致。本研究中線性回歸模型表明眼軸長度每增加1mm，SFCT將減少26.5μm。澳大利亞一項涉及194例4～12歲兒童的研究結果與本研究類似，發(fā)現(xiàn)每增加1mm的眼軸長度會導致SFCT減少26.1μm[10]。

年齡對SFCT的影響在以往許多研究中互相矛盾，一項對3001名6～19歲屈光范圍較廣的兒童進行的大樣本量研究顯示，年齡與正視眼SFCT呈正相關，與近視眼SFCT呈負相關，對近視兒童進行分層分析后顯示，近視組(SER為-2.00D以上)年齡與SFCT無顯著相關性[11]。對接近正視眼的屈光不正兒童的研究顯示SFCT與年齡之間存在正相關[10]，這表明在沒有明顯屈光不正的健康兒童中，脈絡膜厚度隨著年齡增加而變厚。但He等[12]研究發(fā)現(xiàn)144例6～12歲(-6.63～+4.75D)上海兒童的年齡與SFCT呈負相關。

圖5 近視兒童眼部參數(shù)變化值相關性分析 A：SFCT變化值與AL變化值；B：SFCT變化值與SER變化值。

Read等[13]研究報道在近視和非近視兒童中SFCT均隨著時間顯著增加，而Fontaine等[14]研究發(fā)現(xiàn)SFCT在非近視兒童中隨著時間增加，但在近視兒童中隨著時間減少。本研究對近視兒童的SFCT進行縱向研究以進一步了解SFCT在近視兒童中隨時間變化的特征，結果與Fontaine等[14]研究結論一致，表明近視兒童SFCT隨著時間顯著減少。分析產生不同研究結果的原因可能有兩個：(1)本研究及Fontaine等[14]研究中近視兒童的年齡范圍相對于Read等[13]研究中的年齡范圍更大，且本研究中多數(shù)兒童近視屬于初發(fā)階段，既往研究表明，與兒童近視相關的最快眼軸增長通常發(fā)生在近視初始發(fā)展之前和之后的12mo中[15]，Read等[13]研究中年齡范圍更窄，且年齡較大，近視兒童在參加研究時可能已經經歷了近視的早期發(fā)展階段，因此在參加研究之前已經發(fā)生了與近視早期階段相關的快速眼軸增長以及可能伴有的脈絡膜變薄，導致脈絡膜變薄的趨勢較穩(wěn)定，該研究中許多表現(xiàn)出快速眼軸增長的兒童同時也表現(xiàn)出了SFCT隨著時間變薄的現(xiàn)象可以支持這一觀點。(2)研究表明，青春期可以促進脈絡膜增厚[16]，那么成年之前，脈絡膜的發(fā)育可能有兩個階段，即幼兒期和青春期，在這兩個階段之間脈絡膜發(fā)育減慢或停止，兒童期和青春期的身高和體質量也可以看到類似的雙峰生長模式，在這兩個階段之間的平緩期，脈絡膜隨著眼軸的增長而停止增厚甚至開始變薄，這在近視兒童中更加顯著，這可以解釋在近視參與者較多的研究中通常觀察到SFCT與年齡呈反比，本研究與Read等[13]研究中近視兒童年齡不同，所處的發(fā)育時期不同可能造成近視兒童中SFCT的不同變化。結合目前的研究結果，在近視兒童和非近視兒童中SFCT不同的變化可能代表兩種不同現(xiàn)象的相互作用，即與兒童時期正常眼部生長和發(fā)育相關的脈絡膜增厚以及通常與近視發(fā)生發(fā)展導致快速眼軸增長相關的脈絡膜變薄。

本研究在近視兒童中還觀察到眼軸長度及等效球鏡度的縱向變化，眼軸長度及等效球鏡度均隨著時間而增加，在較短的6mo時間內，本研究納入的近視兒童眼軸長度平均增加0.15±0.16mm，等效球鏡度平均增加-0.34±0.33D，與基線時相比均有明顯增長(P<0.001)，這表明參與研究的近視兒童處于近視發(fā)展較快階段，且較快的眼軸長度及等效球鏡度增加均與更多的SFCT變薄有關，與Jin等[17]對118例7～12歲兒童的縱向研究發(fā)現(xiàn)有近視移位的88例兒童眼軸長度的增加和SFCT變薄與近視移位程度相關的結果一致，但該研究中發(fā)現(xiàn)眼軸長度的增加與SFCT變薄無關，這可能與該研究中有近視移位的兒童中部分屬于遠視眼成為了正視眼，而該部分兒童中，僅有眼軸增加，無明顯脈絡膜厚度的變化，從而影響了眼軸長度與SFCT變化的相關性。研究證實脈絡膜變薄與近視發(fā)展密切相關。最近的研究已觀察到脈絡膜在調節(jié)鞏膜重塑中的作用，從而調節(jié)眼睛生長變化[18]，SFCT變薄與快速眼軸增長及近視進展的密切關系支持脈絡膜在調節(jié)眼睛發(fā)育及近視發(fā)展中的潛在作用。

目前，關于兒童時期脈絡膜厚度縱向變化的研究較少，本研究為未來關于兒童脈絡膜厚度影響因素的縱向研究提供了參考。本研究結果提示，對兒童近視進展的評估指標不僅有眼軸長度及近視度數(shù)的變化，還要關注脈絡膜厚度的變化，本研究觀察到的SFCT平均變化幅度(8μm)大于OCT的軸向分辨率(5μm)，表明OCT可以用于臨床上評估兒童脈絡膜厚度隨時間的顯著變化，并且可以起到早期監(jiān)測近視進展的作用。但是，本研究中隨訪時間較短，只納入了近視兒童參與者，未包括正視和遠視屈光不正的兒童參與者，因此只能說明近視兒童脈絡膜厚度的變化趨勢，未來進行更長時間的隨訪研究，有助于發(fā)現(xiàn)不同類型屈光不正兒童脈絡膜厚度變化的差異。