透明角膜隧道切口超聲乳化摘除術(shù)治療白內(nèi)障的療效及對(duì)SDES評(píng)分和BUT的影響

吳志勇，方箴軍，李玉梅

0引言

超聲乳化摘除術(shù)治療白內(nèi)障的療效已然相對(duì)明確，尤其是近年來(lái)隨著超聲乳化相關(guān)臨床理論的不斷成熟、手術(shù)水平的不斷提升及人工晶狀體(intraocular lens，IOL)材料的不斷發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率也已處于較低水平[1-2]。但有部分患者在接受白內(nèi)障手術(shù)后短期雖并無(wú)明顯不適反應(yīng)，而在后期隨訪中出現(xiàn)眼部疼痛、干澀、異物感等干眼癥狀，臨床認(rèn)為這與淚膜狀況存在一定關(guān)聯(lián)；而對(duì)此類患者開展透明角膜隧道切口超聲乳化摘除術(shù)便可改善這一術(shù)后不適癥狀，但受切口寬度、位置及切口構(gòu)造等因素影響，術(shù)后易發(fā)生角膜術(shù)源性散光(surgical induced astigmatism，SIA)[3-4]。梁景黎等[5]的研究報(bào)道，較3.0mm透明角膜切口手術(shù)，2.2mm透明角膜切口具有更低、更穩(wěn)定的SIA，但當(dāng)前關(guān)于兩者對(duì)白內(nèi)障患者術(shù)后干眼癥狀及淚膜破裂時(shí)間的影響類報(bào)道罕見?；诖耍狙芯恳愿裳郯Y狀、淚膜破裂時(shí)間(break-up time,BUT)為主要觀察指標(biāo)，探究不同大小的透明角膜隧道切口在白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值，以期為白內(nèi)障手術(shù)的臨床開展提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，具體報(bào)道如下。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象研究對(duì)象為2015-06/2019-01在本院接受白內(nèi)障手術(shù)的117例139眼白內(nèi)障患者。納入標(biāo)準(zhǔn)；符合白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)手術(shù)指征；首診白內(nèi)障；年齡≥40歲；年齡相關(guān)性白內(nèi)障；患眼晶狀體核硬度為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；眼軸長(zhǎng)度21～25mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫性疾??；既往有眼部(內(nèi)眼)手術(shù)史；合并結(jié)締組織疾病或其他內(nèi)分泌疾病患者；糖尿病引起的眼部病變；合并嚴(yán)重干眼、眼瞼內(nèi)翻或外翻、瞼板腺功能障礙；合并青光眼、眼底疾病等其他眼部疾病患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(65例72眼，使用2.2mm微切口)、B組(52例67眼，使用3.0mm切口)，兩組性別、年齡、晶狀體核硬度分級(jí)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法兩組嚴(yán)格完善術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前應(yīng)用牛角型標(biāo)記著染角膜，完成0°～180°水平軸位標(biāo)記，術(shù)中定位環(huán)依據(jù)0°～180°水平軸定位140°角膜主切口位置；0.4%奧布卡因表面麻醉，消毒鋪巾。A組使用2.2mm Sharpoint一次性角膜刀于140°位置行兩平面透明角膜主切口，第二平面平行虹膜面；于2∶00方向作1.0mm透明角膜側(cè)切口；前房注入黏彈劑后行直徑5.5mm連續(xù)環(huán)形撕囊，Centuarion超聲乳化儀乳化晶狀體核并注吸晶狀體皮質(zhì)，而后植入IOL(SN60WF)，最后注吸前房及囊袋內(nèi)黏彈劑，水密切口。B組使用3.0mm Sharpoint一次性角膜刀于140°位置行兩平面透明角膜主切口，植入IOL為Akreos Adapt IOL，其余術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式、手術(shù)步驟等均參照A組。兩組術(shù)后均妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，術(shù)后1wk時(shí)按4次/天頻率使用妥布霉素地塞米松滴眼液，1wk后調(diào)整為3次/天。

1.2.2檢查方法(1)手術(shù)情況：超聲乳化時(shí)間、累計(jì)釋放能量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；(2)干眼癥狀：采用主觀干眼癥狀問(wèn)卷評(píng)分(subjective sylptols of dry eye questionnaire scores,SDES)評(píng)價(jià)，檢查時(shí)間為術(shù)前1d，術(shù)后1d，1wk，1、3mo時(shí)上午9∶00～11∶00，檢測(cè)環(huán)境為恒溫、恒濕、無(wú)風(fēng)、安靜暗室內(nèi)；該評(píng)分主要對(duì)患者眼部是否存在異物、干燥、灼熱感癥狀進(jìn)行評(píng)分，單個(gè)癥狀分0(無(wú)癥狀)、1(偶然存在1次相關(guān)癥狀)、2(經(jīng)常出現(xiàn)相關(guān)癥狀)、3分(持續(xù)存在相關(guān)癥狀)；累計(jì)異物、干燥、灼熱感癥狀評(píng)分則為最終評(píng)分。(3)BUT：抽取生理鹽水3mL，滴5滴浸潤(rùn)熒光素鈉試紙頭端，置入患者下眼瞼結(jié)膜囊，再滴加1滴熒光素鈉溶液后立即取出，患者眨眼，13mm裂隙燈鈷籃光斑下觀察并記錄最后瞬目后睜眼至角膜觀察到的第一個(gè)黑斑出現(xiàn)的時(shí)間間隔，連續(xù)測(cè)量3次，取均值為最終結(jié)果。(4)療效指標(biāo)：記錄兩組術(shù)前，術(shù)后1、6mo時(shí)的最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、等效球鏡(spherical equivalent,SE)、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(endothelial cell density,ECD)。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組手術(shù)情況比較

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況比較兩組超聲時(shí)間、累計(jì)釋放能量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。A組2例2眼術(shù)后角膜水腫，1例1眼術(shù)后前房出血；B組3例3眼術(shù)后角膜水腫，2例2眼術(shù)后前房出血。兩組角膜水腫均為Ⅰ～Ⅱ度，均于1wk內(nèi)消退；術(shù)后前房出血均為少量，少量出血患者出血均自行吸收，A組1例中等出血患者經(jīng)降眼壓等對(duì)癥處理后于1wk內(nèi)吸收。

2.2兩組干眼癥狀評(píng)分比較兩組SDES評(píng)分的時(shí)間、組間及交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間、組間、交互=45.310、65.127、47.385，均P<0.01)。與術(shù)前1d比較，兩組術(shù)后1d，1wk時(shí)SDES評(píng)分均顯著上升(A組：t=29.167、16.351，均P<0.01；B組：t=43.334、27.576，均P<0.01)。兩組術(shù)前1d與術(shù)后1、3mo比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(A組：t=2.521、3.025，P=0.112、0.081；B組：t=0.787、2.361，P=0.375、0.124)。術(shù)后1d，1wk，A組的SDES評(píng)分顯著低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組SDES評(píng)分比較 分)

表4 兩組BUT比較

2.3兩組BUT比較兩組BUT時(shí)間、組間及交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間、組間、交互=63.196、54.871、69.225，均P<0.01)。與術(shù)前1d比較，術(shù)后1d，1wk的BUT均顯著下降(A組：t=15.880、10.553，均P<0.01；B組：t=36.728、28.464，均P<0.01)，至術(shù)后1、3mo時(shí)已與術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(A組：t=1.503、1.841，P=0.220、0.174；B組：t=1.971、1.498，P=0.220、0.160)。術(shù)后1d，1wk，A組的BUT顯著高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

2.4兩組療效指標(biāo)比較

2.4.1兩組BCVA比較兩組BCVA時(shí)間、交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間、交互=77.425、58.617，均P<0.01)，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=1.694，P組間=0.092)。術(shù)后1、6mo兩組BCVA較術(shù)前均顯著下降(A組：t=15.594、14.291，均P<0.01；B組：t=13.096、11.100，均P<0.01)，但組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

2.4.2兩組等效球鏡比較兩組等效球鏡的時(shí)間、交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間、交互=63.845、59.446，均P<0.01)，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=2.815，P組間=0.082)；兩組術(shù)后1、6mo等效球鏡較術(shù)前顯著下降(A組：t=48.643、50.573，均P<0.01；B組：t=49.797、51.243，均P<0.01)，但組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

2.4.3兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較兩組ECD的時(shí)間及交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F時(shí)間、交互=37.481、29.455，均P<0.01)，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=0.227，P組間=0.784)。兩組術(shù)后1、6mo時(shí)ECD較術(shù)前顯著下降(A組：t=6.685、6.347，均P<0.01；B組：t=6.327、5.949，均P<0.01)，但組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表7。

3討論

研究報(bào)道，淚膜不僅可為眼球表面提供保護(hù)，營(yíng)養(yǎng)、記憶、潤(rùn)滑眼球表面，并能保證眼球表面結(jié)構(gòu)、功能的穩(wěn)定性[6]。淚膜穩(wěn)定性是維持眼表上皮正常結(jié)構(gòu)和功能的基礎(chǔ)，相對(duì)穩(wěn)定的淚膜也是避免眼表上皮角化、維持清晰視覺(jué)的關(guān)鍵[7]。在超聲乳化摘除術(shù)中，除卻術(shù)中表面麻醉劑應(yīng)用導(dǎo)致角膜上皮點(diǎn)狀剝脫、淚膜穩(wěn)定性下降可影響淚膜外；術(shù)中眼表上皮機(jī)械性損傷、術(shù)后炎癥反應(yīng)、術(shù)后組織水腫等因素也可影響術(shù)后淚膜穩(wěn)定性[8-9]。因此部分患者在接受超聲乳化摘除術(shù)后患眼出現(xiàn)干澀、異物感、燒灼及視物模糊等干眼癥狀，淚膜破裂時(shí)間縮短，基礎(chǔ)淚液分泌明顯減少，出現(xiàn)淚膜穩(wěn)定性下降等相關(guān)癥狀，并已成為影響白內(nèi)障患者超聲乳化摘除術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量的重要原因之一[10-11]。隨著人們對(duì)視覺(jué)質(zhì)量的日益重視，白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)后淚膜穩(wěn)定性下降也引起臨床重視。對(duì)白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)患者而言，如何維持術(shù)后淚膜穩(wěn)定性至關(guān)重要。

表5 兩組BCVA比較

表6 兩組等效球鏡比較

表7 兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較

表7 兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較

組別眼數(shù)術(shù)前術(shù)后1mo術(shù)后6moA組722384.08±833.501681.62±920.87a1717.06±917.90aB組672384.87±900.251670.62±920.87a1713.33±950.27at0.0050.0700.023P0.9950.9440.981

注： A組：使用2.2mm微切口；B組：使用3.0mm切口。a P<0.05 vs 術(shù)前。

透明角膜切口具操作省時(shí)、方便，切口鐘點(diǎn)位置靈活度高等優(yōu)勢(shì)，且手術(shù)切口不引起出血；不僅如此，透明角膜切口充分保護(hù)了球結(jié)膜，為患者后期內(nèi)眼手術(shù)的開展提供了條件，臨床應(yīng)用廣泛[12]。本研究分別應(yīng)用2.2mm、3.0mm兩種透明角膜切口超聲乳化摘除術(shù)治療白內(nèi)障患者，結(jié)果顯示基于兩組一般資料及超聲時(shí)間、累計(jì)釋放能量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等治療情況具可比性條件下，術(shù)后兩組SDES評(píng)分較術(shù)前顯著上升，BUT較術(shù)前1d有下降趨勢(shì)，至術(shù)后3mo時(shí)SDES評(píng)分、BUT恢復(fù)至術(shù)前水平。這與周莉等[13]的報(bào)道結(jié)論相似，均提示受手術(shù)影響，術(shù)后患者淚膜穩(wěn)定性下降，但伴隨術(shù)后恢復(fù)，淚膜穩(wěn)定性也可逐漸恢復(fù)。分析可能受術(shù)后組織水腫、炎性反應(yīng)等因素影響，角膜表面規(guī)則性降低引起淚液涂布不均勻，從而導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降；但隨著術(shù)后角膜切口炎性反應(yīng)逐漸消退，淚膜穩(wěn)定性也會(huì)逐漸恢復(fù)。另張緒文[14]的報(bào)道，較3.0mm透明角膜切口超聲乳化摘除術(shù)治療白內(nèi)障，2.2mm透明角膜切口治療患者術(shù)后1d時(shí)淚膜穩(wěn)定性更佳。這在本研究中也有體現(xiàn)，研究顯示A組術(shù)后1d，1wk時(shí)的SDES評(píng)分顯著低于B組，BUT顯著高于B組，提示較3.0mm切口，2.2mm切口超聲乳化摘除術(shù)后淚膜穩(wěn)定性更佳。徐凌霄等[15]報(bào)道，較2.2mm透明角膜切口，3.0mm透明角膜切口在角膜緣內(nèi)造成的術(shù)后角膜不規(guī)則更顯著，而規(guī)則的角膜不僅可潤(rùn)滑淚膜，是淚液正常涂布的關(guān)鍵。因此3.0mm透明角膜切口超聲乳化摘除術(shù)患者的淚膜穩(wěn)定性在一定時(shí)期內(nèi)相對(duì)較差。

而在療效指標(biāo)上，兩組術(shù)后BCVA、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度及等效球鏡較術(shù)前均顯著下降，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度也是反映手術(shù)安全性的關(guān)鍵指標(biāo)，一般角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷后具不可再生性，其主要通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞擴(kuò)張、增大及移行來(lái)覆蓋，正常的角膜細(xì)胞內(nèi)皮是維持角膜透明性的重要條件；由此可見，2.2mm、3.0mm切口大小療效均可靠，且療效、安全性并無(wú)顯著差異。既往也有研究報(bào)道[16]，相對(duì)更大的切口，較小切口術(shù)后恢復(fù)雖相對(duì)更快，但隨著時(shí)間進(jìn)展兩者差異性縮小。

綜上所述，對(duì)白內(nèi)障患者開展透明角膜切口超聲乳化摘除術(shù)具可靠療效，切口大小對(duì)療效、安全性的影響差異不大，但較3.0mm切口，2.2mm微切口術(shù)后淚膜功能更佳，干眼癥狀評(píng)分更低；臨床在開展透明角膜切口白內(nèi)障摘除術(shù)時(shí)可優(yōu)先考慮2.2mm微切口，術(shù)后淚膜穩(wěn)定性更佳，可有效改善術(shù)后干眼癥狀。