馮 凱
秦皇島市第一醫(yī)院骨科院區(qū)脊柱骨科,秦皇島 066000
腰椎椎間盤突出癥(LDH)是骨科常見疾病,也是成年人腰腿痛的主要病因之一。非手術(shù)治療是大多數(shù)LDH 患者的首選治療方案,但仍有10% ~ 20%的患者因非手術(shù)治療達(dá)不到理想效果或癥狀反復(fù)發(fā)作不得不選擇手術(shù)摘除突出髓核以解除神經(jīng)壓迫[1]。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤切除術(shù)(PELD)是治療LDH 的經(jīng)典微創(chuàng)術(shù)式,在把握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上,能夠代替創(chuàng)傷更大的開放手術(shù)。但常規(guī)C 形臂X線機(jī)引導(dǎo)下穿刺置管、建立工作通道的過(guò)程復(fù)雜,且X 線只能觀察骨性標(biāo)志,非可視下手術(shù)對(duì)經(jīng)驗(yàn)不夠豐富的術(shù)者來(lái)說(shuō)難度較大;反復(fù)穿刺不僅增加手術(shù)時(shí)間,對(duì)于低年資醫(yī)師及初學(xué)者而言,徒手經(jīng)驗(yàn)尚不豐富,穿刺難度也相對(duì)較大[2]。隨著肌骨超聲介入技術(shù)的發(fā)展,其對(duì)骨骼、軟組織等結(jié)構(gòu)的實(shí)時(shí)觀察在腰椎微創(chuàng)手術(shù)中具有較高的應(yīng)用價(jià)值[3]。本研究前瞻性納入68 例LDH 患者,探討超聲介入技術(shù)在PELD中的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。
納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18 ~ 80歲,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)正常;②單節(jié)段受累,癥狀與影像學(xué)變化相符;③經(jīng)至少3 個(gè)月非手術(shù)治療無(wú)明顯改善;④既往無(wú)腰椎手術(shù)史或骨折史;⑤患者自愿接受手術(shù)治療,對(duì)本研究方案知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重脫垂游離型LDH;②合并腰椎失穩(wěn)、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、結(jié)核、腫瘤等;③先天性腰椎發(fā)育畸形影響穿刺;④合并腦血管、心臟、肝、腎等其他器官、組織嚴(yán)重疾病。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn),2015 年12 月—2017 年12 月,納入LDH 患者68 例,均采用PELD 治療,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組,每組34 例,觀察組采用超聲引導(dǎo)下X 線定位穿刺置管,對(duì)照組采用常規(guī)X 線輔助穿刺置管。觀察組男19 例、女15 例,年齡(52.81±7.94)歲,手術(shù)節(jié)段:L4/L520 例,L5/S114 例;對(duì)照組男20 例、女14 例,年齡(53.06±7.35)歲,手術(shù)節(jié)段:L4/L518 例,L5/S116 例。2 組患者術(shù)前一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批備案,所有患者均簽署知情同意書。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。
觀察組患者取俯臥位,保持腰椎稍向后凸,標(biāo)記體表髂嵴線及后正中線,在C 形臂X 線機(jī)透視下確定患椎間隙,按術(shù)前CT 擬定的安全穿刺路徑,在體表標(biāo)記穿刺點(diǎn)。1%鹽酸利多卡因局部麻醉,采用GE 730 彩色多普勒超聲診斷儀,使用3 ~ 11 MHz 線性超聲探頭,在超聲引導(dǎo)下采用22G穿刺針按照術(shù)前擬定角度進(jìn)針(圖1a)。觀察并避開神經(jīng)、血管、腹腔重要臟器等,超聲監(jiān)測(cè)下顯示針尖靠近上關(guān)節(jié)突尖部(圖1b),C形臂X線機(jī)正側(cè)位透視確認(rèn)穿刺針位置正確后,采用0.75%鹽酸利多卡因進(jìn)行上關(guān)節(jié)突局部麻醉。經(jīng)穿刺針緩慢置入導(dǎo)絲,做7 ~ 8 mm長(zhǎng)的切口,在超聲引導(dǎo)下按導(dǎo)絲方向逐級(jí)置入擴(kuò)張導(dǎo)管,并用環(huán)鉆將上關(guān)節(jié)突部分磨除、擴(kuò)大椎間孔。C 形臂X 線機(jī)透視確認(rèn)工作套管置入椎間孔下1/3間隙,隨后置入內(nèi)窺鏡,并配合生理鹽水持續(xù)沖洗。在內(nèi)窺鏡下探查椎管,操作時(shí)注意避開神經(jīng)根,用髓核鉗去除突出椎間盤組織、纖維環(huán)碎片等,側(cè)隱窩、椎間孔狹窄者可切除骨贅、增生黃韌帶及部分上關(guān)節(jié)突,采用高頻等離子刀進(jìn)行髓核消融并行止血及纖維環(huán)修補(bǔ)。內(nèi)窺鏡下顯示神經(jīng)根解壓、硬膜囊正常搏動(dòng)、無(wú)明顯出血后逐步退出手術(shù)設(shè)備。術(shù)后24 h 給予患者抗生素、甘露醇及解熱鎮(zhèn)痛藥物等對(duì)癥處理。術(shù)后2 ~ 3 d 可在腰圍保護(hù)下下床,術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)與負(fù)重。
圖1 超聲引導(dǎo)下定位標(biāo)志
對(duì)照組穿刺、通道建立等均在C 形臂X 線機(jī)透視輔助下完成,手術(shù)方式、術(shù)后處理同觀察組。
記錄并比較2 組患者透視次數(shù)、工作通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、一次性穿刺成功率及圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月、末次隨訪時(shí)采用疼痛視覺模擬量表(VAS)評(píng)分[4]、日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分(29 分制)[5]、Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)[6]評(píng)估疼痛緩解程度及腰椎功能;末次隨訪時(shí)采用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)價(jià)手術(shù)療效:優(yōu),無(wú)腰腿疼痛癥狀,生活、工作恢復(fù)正常;良,偶發(fā)腰腿痛,但基本生活、工作不受影響;可,癥狀減輕,但工作、生活受到明顯影響;差,癥狀無(wú)明顯改善甚至加重。
采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以±s 表示,采用t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比(%)表示,采用χ2檢驗(yàn);以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
所有手術(shù)順利完成。觀察組透視次數(shù)、工作通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組,一次性穿刺成功率顯著高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05,表1);2 組術(shù)后3 個(gè)月及末次隨訪時(shí)VAS 評(píng)分、JOA 評(píng)分、ODI 較術(shù)前均明顯改善,末次隨訪較術(shù)后3 個(gè)月改善更為顯著,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P < 0.05,表1),組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05,表1)。末次隨訪時(shí)采用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效,觀察組優(yōu)17 例、良14 例、可3 例,優(yōu)良率為91.18%;對(duì)照組優(yōu)15 例、良15例、可4 例,優(yōu)良率為88.24%;組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P > 0.05)。觀察組無(wú)并發(fā)癥發(fā)生;對(duì)照組發(fā)生神經(jīng)根水腫2 例,經(jīng)脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)治療后康復(fù)。典型病例影像學(xué)資料見圖2。
表1 2 組療效評(píng)估指標(biāo)比較 n=34
圖2 典型病例影像學(xué)資料
椎間盤突出組織對(duì)神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)的壓迫是LDH 患者腰腿痛、下肢麻木的直接原因,對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效者,通過(guò)手術(shù)摘除突出組織是解除其臨床癥狀的唯一途徑。眾多治療LDH 的手術(shù)方式中,PELD 是一種具有明顯優(yōu)勢(shì)的微創(chuàng)術(shù)式,臨床應(yīng)用也越來(lái)越廣泛[8]。但PELD 手術(shù)難度較大,學(xué)習(xí)曲線陡峭,須具備良好的空間定位概念及熟練的穿刺技術(shù),且操作不當(dāng)引起的神經(jīng)、硬膜囊損傷也并不罕見。PELD是否能順利進(jìn)行,取決于工作套管是否能準(zhǔn)確到達(dá)突出髓核。選擇靶點(diǎn)應(yīng)結(jié)合患病節(jié)段、突出位置、患者體型等因素進(jìn)行綜合考慮,故穿刺、定位及工作通道的建立十分重要。傳統(tǒng)C 形臂X 線機(jī)透視只能間斷攝片,需要反復(fù)多次透視,增加了醫(yī)患雙方的輻射暴露[9]。近年來(lái),肌骨超聲介入技術(shù)在頸腰脊神經(jīng)根阻滯方面廣泛應(yīng)用,其對(duì)腰椎骨骼、軟組織等結(jié)構(gòu)的實(shí)時(shí)觀察使超聲介入技術(shù)在PELD中具有廣闊的應(yīng)用前景[10]。
C 形臂X 線機(jī)透視下引導(dǎo)穿刺時(shí),只能觀察到責(zé)任節(jié)段的骨性標(biāo)志,難以觀察到附近的筋膜、肌肉、神經(jīng)等組織,穿刺位置不當(dāng)或反復(fù)穿刺可能損傷硬膜囊或出口神經(jīng)根,導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。尤其是低年資醫(yī)師,因其手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不夠豐富,相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)掌握不夠熟練,導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),出現(xiàn)不必要的并發(fā)癥。本研究對(duì)照組有2 例患者出現(xiàn)神經(jīng)根水腫,考慮原因?yàn)樾g(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不夠豐富,反復(fù)穿刺導(dǎo)致出口神經(jīng)根損傷,但因癥狀較輕短期即緩解;相比之下,觀察組在控制神經(jīng)根、硬膜囊損傷方面效果更優(yōu)。超聲介入技術(shù)的應(yīng)用使以往難以探測(cè)的結(jié)構(gòu)得以探測(cè)。有報(bào)道顯示,超聲能清晰顯示腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間孔、椎間盤及神經(jīng)根等重要結(jié)構(gòu),為椎間孔穿刺,尤其是為初學(xué)者,提供了一種可靠的輔助手段[11-13]。本研究結(jié)果顯示,觀察組透視次數(shù)、工作通道建立時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均顯著低于對(duì)照組,一次性穿刺成功率顯著高于對(duì)照組,提示超聲介入技術(shù)能提高靶點(diǎn)穿刺及工作通道建立的成功率,并降低醫(yī)患術(shù)中輻射暴露[14]。超聲介入技術(shù)具有軟組織分辨率高、輻射小、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、可重復(fù)性好、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小等優(yōu)點(diǎn),穿刺過(guò)程中能夠?qū)Υ┐提?、套管的位置進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察,提高操作的準(zhǔn)確性與安全性,縮短手術(shù)時(shí)間。超聲還可分辨脊柱軟、硬組織的解剖學(xué)改變,從而避開穿刺危險(xiǎn)區(qū)域[15]。
本研究納入患者時(shí)選擇BMI 正常者,以減少肥胖對(duì)超聲圖像的影響。但由于骨性結(jié)構(gòu)限制、視野相對(duì)狹窄等局限性,超聲技術(shù)難以完全代替X 線透視,因此,目前仍是輔助技術(shù)。張明博等[16]首次報(bào)道了PELD 術(shù)中單純超聲引導(dǎo)建立工作通道治療LDH,通過(guò)椎間孔與周圍軟組織結(jié)構(gòu)具有恒定關(guān)系的高回聲區(qū)進(jìn)行穿刺引導(dǎo),以實(shí)現(xiàn)術(shù)中零輻射;但該方法僅為初步應(yīng)用,術(shù)中仍需X 線透視來(lái)驗(yàn)證穿刺和置管的準(zhǔn)確性。超聲引導(dǎo)完全代替X 線透視還需大量脊柱超聲解剖學(xué)相關(guān)研究及大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。
綜上所述,超聲引導(dǎo)結(jié)合X 線透視定位穿刺置管在PELD 治療LDH 中能夠縮短手術(shù)時(shí)間,減少透視次數(shù),避免反復(fù)穿刺,可提高手術(shù)效率并減少醫(yī)患的輻射暴露,值得臨床推廣。